智力低下儿童环境刺激及行为训练治疗效果研究

金 明，张颖珍，吕少英，朱素琼

(1.甘肃省平凉市第一人民医院；2.甘肃省平凉医学高等专科学校；3.甘肃省平凉市崆峒区妇幼保健院，平凉 744000)

智力低下(mental retardation，MR)是一个复杂疾病，受遗传因素和环境因素及家庭因素的多重影响。在有些MR病因中，遗传因素占有主导地位；在另一些MR病因中，环境因素占有主导地位[1]。在由遗传因素占主导作用的智力低下中，染色体畸变是MR形成的最主要因素[2]。就目前的生物技术发展状况来看，还无法矫正畸变了的染色体或突变了的基因，遗传因素对智力的影响具有终身性[3]。但良好环境刺激对促进个体智力各方面潜能发展都将具有重要意义[4]。本研究对0～6岁MR患儿通过环境刺激及行为训练，旨在促使患儿智力充分发育，使其智能得以恢复或提高，从而提高他们的生存质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以能坚持治疗3个疗程以上的60例0～6岁智力发育迟缓小儿为研究对象。男性36例，女性24例。其中0～1岁的23例；1～2岁的9例；2～3岁的11例；3～4岁的6例；4～5岁的5例；5～6岁的6例。致残原因：缺氧性脑损伤 (包括宫内窘迫、宫内感染、缺血缺氧性脑病、新生儿窒息、一氧化氮中毒)、早产、颅内出血、核黄疸、神经系统感染(包括病毒性脑炎、化脓性脑炎)、原因不明等。智商测定：轻度智力低下22例，中度智力低下20例，重度智力低下18例。

1.2 智商测定标准 智力低下测定均按WHO推荐的标准[3]：0～3.5岁儿童用盖塞尔婴儿发育量表；4～6.5岁用中国-韦氏幼儿智力量表；0～6岁儿童的发展商(DQ)诊断标准：①轻度MR55≤发育商(DQ)≤75；②中度MR40≤DQ≤54；③重度MR25≤DQ≤39；④极重度MRDQ≤25。将重度和极重度都归类为重度。

1.3 质量控制 智力测定由儿童保健科专职人员测定。根据测试结果，结合患儿各个能区的实际能力，训练6个月后IQ(DQ)及SQ均提高1个标准差(15)以上者为效果非常显著；提高10～15者为显著；提高5～10为有效。

1.4 物理检查 予以脑电图、X线、CT、核磁、甲状腺功能、染色体、代谢病、微量元素检查等相应的检查项目。

1.5 具体方法 先测出智力低下患儿的IQ值，根据各自智商和致病原因，找出综合治疗起始点，为每个MR儿童在感知、运动、语言与交往等领域制定独自的环境刺激和行为训练方案，并培训家长，要求家长按拟定的方案进行综合训练，同时定期辅以理疗、水疗、小脑循环疗法及药物、营养等综合治疗。

1.5.1 药物、营养等辅助治疗 根据不同病情给予相应的药物、营养等辅助治疗。

1.5.2 环境刺激和行为训练 主要包括环境—感知—理解—深化。结合实物，根据不同病情给予视、听、语言、运动等全方位的情景模式训练。

1.5.3 训练时间及评估时间 与家长共同制订治疗方案并培训家长：感知及认知训练隔天1次，30 min/次；运动训练1次/d，40 min/次；家长训练2次/d，20～30 min/次(视患儿年龄和身体情况而定)，在家长掌握了具体训练方法后，可根据训练计划在家庭进行训练。

1.5.4 疗效评定标准 每6月随访一次，并予以监测指导，填写智力低下科研病志，采取盖塞尔婴幼儿智能发育量表、韦氏智力测验、婴儿～初中生社会生活能力量表进行检测。

2 结 果

2.1 药物、营养治疗疗效 根据不同病因，给予相应的营养脑神经药物、辅助营养等对症治疗。结果在治疗前血铁、锌值低于正常者为30.00%(18/60)，经治疗后血铁、锌值全部恢复正常。

2.2 环境刺激和行为训练对MR患儿的疗效 对60例0～6岁弱智儿童综合治疗前后效果进行比较，IQ(DQ)值训练前为(47.75±13.24)，训练后为(64.80±17.20)，提高17.05，二者比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 三组MR患儿治疗前后智商值比较

2.3 环境刺激和行为训练对不同病因MR患儿的疗效 不同病因智力低下患儿治疗后IQ均值比治疗前均有所提高，其中早产、缺氧性脑损伤、神经系统感染综合后效果显著，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2 环境刺激和行为训练对不同病因MR患儿疗效比较

2.4 环境刺激和行为训练对不同年龄段MR患儿的疗效 从治疗后IQ(DQ)均值递增幅度来看，0～1岁组最高，增加21.67分，5～6岁组最低，增加7.67分。各年龄组综合治疗前后均有显著性差异(P<0.01或P<0.05)。综合治疗效果随着年龄增高而有递减趋势。见表3。

表3 环境刺激和行为训练对不同年龄段MR患儿的疗效比较

3 讨 论

本研究对60例0～6岁由不同病因导致的智力低下患儿，经环境刺激及行为训练后，其智商均有不同程度地提高，其中，早产儿训练效果最显著(提高23.12分)，其次为新生儿缺血缺氧性脑病(提高22.1分)、新生儿颅内出血(提高21分)。早产儿、缺氧性脑损伤、神经系统感染等综合治疗前后具有显著性差异(P<0.05或P<0.01)，这与杜焕英等[5]研究结果一致。早产儿由于胎龄不足，宫内正常的脑成熟过程被打断，造成脑发育成熟障碍。但随着年龄的增长及环境刺激和行为训练，可刺激大脑功能的发育，使早产和围产期损伤的神经系统发育趋于恢复[6]。缺氧性脑损伤、神经系统感染、可引起代谢旺盛的脑组织受损[7]，但2岁以内儿童是中枢神经系统发育最迅速、可塑性最强、代偿能力最好的脑发育关键期，这时脑在结构和功能上具有很强的适应性和重组能力[8]。所以，早期良好的环境刺激，可调节下丘脑-垂体-肾上腺轴功能，促进突触发育，改善脑功能，加速脑发育速度。

苯丙酮尿症(phenylketonuria, PKU)是为数不多的一个可以用控制饮食(服用低苯丙氨酸的食品)来治疗的遗传病，但必须要在婴儿期就要开始，等到5岁左右其临床症状如弱智、白化、尿臭等已经出现再行治疗，症状难以逆转。所以本次经综合治疗后，智商平均值虽然提高了，但治疗前后没有显著性差异(P>0.05)。这可能与这几例患儿治疗时年龄已偏大(4～6岁才开始治疗)有一定的关系。经控制饮食、环境刺激和行为训练治疗后PKU儿童其IQ值仍存在轻度智力低下，运动发育也存在一定缺陷，活动持久，注意力容易分散，存在学习障碍。一方面可能是与大脑前额叶的多巴胺和5-羟色胺等物质的合成减少、高血phe对脑的神经递质平衡破坏有关，另一方面，也可能和饮食控制的压力，PKU婴幼儿的愿望得不到满足有关，长期导致心理障碍。

按年龄组分析IQ(DQ)的递减幅度顺序为0～1岁、1～2岁、2～3岁、3～4岁、4～5岁、5～6岁，综合治疗效果随着年龄增高而有递减趋势。这与其他人研究结果也基本一致[5]。人脑中神经细胞增殖期是从妊娠头3个月至生后1岁，是智力及社会适应能力比其他任何时期发育发展更为迅速的时期，过了此时期，神经细胞不再复制或再生。而维持神经细胞的营养、传导等支持细胞的增殖是从妊娠后期延续至生后2岁。在2岁以前，良好的育儿刺激对脑功能和结构，无论在生理和生化方面均有重要影响[6]。因此，早期提供丰富的刺激环境可以促进婴幼儿的智力。本研究结果还提示，对于轻度智力低下儿童经早期训练并持之以恒，时间不少于3个疗程，效果非常显著。因此，坚持早期训练非常重要。对智能水平虽然为中度以及中度以上落后的儿童，只要是在6个月以前发现的，都应尽早参加环境刺激及行为训练治疗，以努力提高儿童的智能发育水平，预防将来形成残疾，提高他们的生存质量。

总之，在智力低下儿童关键年龄段内，进行良好的环境刺激及行为训练，可以促进MR儿童的智商发育，改善其认知、运动、语言与交往、生活自理、社会适应等多方面的能力，特别是对哪些中度、轻度智力低下儿童，因环境因素如早产、缺氧性脑损伤、神经系统感染等病因引起的MR患儿，在低年龄关键阶段(1岁前)治疗效果非常显著。要降低MR的发生率，预防是关键。加强婚前检查、遗传咨询，产前诊断和优生优育宣传工作，是防止由遗传因素起主导作用引起的智力低下的有效途径。加强孕期、围产期保健、监护，改进难产技术和新生儿复苏等措施，均可避免和防止由环境因素起主导作用的MR患儿的发生。同时配合药物、营养等综合治疗，家长的爱心和耐心，医生和社会全面地配合，有助于MR儿童的智力水平的提高。本研究为预防MR和提高MR患儿智商、感知和运动能力、生活自理和行为能力等方面提供了理论依据。

参考文献

[1]张颖珍.智力低下病征的形成因素与再发风险[J].生物学通报，2008，43(1)：25-27.

[2]张颖珍.平凉地区智力低下儿童遗传因素分析与危险因素调查[J].中国优生优育，2009，15(1)：35-37.

[3]周凤娟，张颖珍，主编.医学遗传学[M].西安：第四军医大学出版社，2012：174-177.

[4]张 悦，季成叶，潘勇平，等.遗传和环境效应对儿童少年智力影响的双生子研究[J].中国学校卫生，2008，28(11)：974-975.

[5]杜焕英，王晓晖，王惠梅.智能低下儿童病因及早期干预研究[J].中国优生优育，2001，12(2)：62-65.

[6]刘利梅，潘家华，李晓红.早产儿脑发育的影响因素及干预的研究进展[J].安徽医药，2009，13(8)：975-976.

[7]赵 刚，李树清.兴奋性氨基酸毒性与缺血性脑损伤[J].国外医学·脑血管疾病分册，2004，12(4)：426-427.

[8]鲍秀兰.促进智力发育预防智力低下重在早期教育[J].中国儿童保健杂志，2001,9(1):32-34.

[9]褚 英，刘雪楠.徐州市0～14岁儿童智力低下流行病学调查[J].中国校医，2003,17(6):523-524.