全身放疗在自体外周血造血干细胞移植治疗难治性淋巴瘤中的应用研究

张群贵 谢盛堂 曾庆芳 肖应 刘轩

全身放疗在自体外周血造血干细胞移植治疗难治性淋巴瘤中的应用研究

张群贵 谢盛堂 曾庆芳 肖应 刘轩

目的 探讨全身放疗在自体外周血造血干细胞移植治疗难治性淋巴瘤中的作用及毒副反应。方法 53例难治性淋巴瘤患者采用自体造血干细胞移植治疗，随机分成单纯大剂量化疗组（n=27）和大剂量化疗联合全身放疗组（n=26）。所有患者均采用自体外周血造血干细胞移植，干细胞移植前行干细胞动员、采集，然后行大剂量化疗或全身放疗联合大剂量化疗预处理。单纯大剂量化疗组，18例采用CBV方案(环磷酰胺1.8g/m2,卡氮芥400mg/m2,依托泊苷600mg/m2)，9例BEAC方案(环磷酰胺1.8g/m2,卡氮芥400mg/m2,依托泊苷200mg/m2,阿糖胞苷200mg/m2)。全身放疗联合大剂量化疗组，先行全身放疗，分2次照射，每次5Gy，共10Gy。之后行CE方案化疗，预处理后第5天输入造血干细胞。在舱内度过植活期，待外周血细胞达正常值后出院。随访5年以上。结果 单纯大剂量化疗组，显效23例，复发7例，死亡12例，5年生存率55.6%。大剂量化疗联合全身放疗组，显效23例，复发3例，死亡5例，5年生存率80.8%。结论 自体外周血造血干细胞移植在淋巴瘤治疗中作用显著，全身放疗的应用，可以提高淋巴瘤患者的生存率，而毒副作用不会增加。

全身放疗；自体外周血干细胞移植；难治性淋巴瘤

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma,ML)是常见的恶性肿瘤，对化疗、放疗均较敏感。近年来，随着放化疗和生物反应调节剂治疗技术的不断发展，常规治疗恶性淋巴瘤能够取得较好的治疗效果，延长患者的生存期[1]。但是对于耐药、复发的淋巴瘤和具有不良预后因素的高危淋巴瘤，通过常规治疗只能够有50%～70%的完全缓解率，有40%左右的长期无病生存率(disease freesurviva,DFS)，有30%～50%的最终复发率，在患者复发后经过解救治疗，只能够得到10%～30%的完全缓解率[2]。随着自体外周血造血干细胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation,APBSCT)大剂量化疗和联合全身放疗(high-dosetherapy/radiation,HDT/R)的支持，其逐渐成为治疗难治性淋巴瘤的一种有效方法[3]。赣州市肿瘤医院自2003年4月～2007年12月对住院治疗的53例难治性淋巴瘤患者实施了自体外周血造血干细胞移植，其中26例进行了全身放疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 该研究的入组标准为具有不良预后因素的高危非霍奇金淋巴瘤(non-Hodgkin.slymphoma,NHL)及复发非霍奇金淋巴瘤。入组患者中位年龄为47岁，58%为男性，35%为复发。所有患者的东部肿瘤协作组(ECOG)体能状态(PS)评分≤2分，平均接受5个周期化疗。入组患者化疗3周期后可进入自体外周血造血干细胞移植。预处理方案随机分成单纯大剂量化疗组（n=27）和大剂量化疗联合全身放疗组（n=26）。2组患者性别、年龄、ECOG评分等一般资料差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 外周血造血干细胞的动员 在自体外周血造血干细胞移植之前，进行外周血造血干细胞的动员，动员方案采用CTX+VP-16+G-CSF方案(CTX2g/(m2·d)，2d；VP-16 600mg/(m2·d)，1～2d；G-CSF 300µg/d，WBC在最低后第2天至干细胞采集结束)或者CTX+THP+G-CSF方案(CTX 2g/ (m2·d)，1～2d；THP50mg/(m2·d)；G-CSF 300µg/d，WBC最低后第2天至干细胞采集结束)，其中6例采用CTX+G-CSF方案(CTX2.5g/(m2·d)，1～2d,G-CSF 300µg/d，WBC最低后第2天至干细胞采集结束)作为动员方案。

1.2.2 外周血造血干细胞的采集 当外周血WBC升至2.5×109/L或CD34+达到0.5%时，采用COBE Spectra血细胞分离机对外周血造血干细胞进行采集，循环速率维持在50～70mL/min，循环血量控制在10000mL/(次·d)，采集的细胞数通过流式细胞术进行检测，当MNC升至4.0×109/kg、CD34+达到2.0×106/kg时停止对外周造血干细胞的采集。

1.2.3 外周血造血干细胞的保存 采用CP-1细胞冷存保护液(日本麒麟公司生产)将采集的外周血造血干细胞保存在-80℃的低温冰箱内，24h后放入-196℃的液氮罐内进行冷存。

1.2.4 预处理方案 患者经全面检查，无心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，在常规肠道准备和药浴后，入住无菌层流病房内。单纯大剂量化疗组，18例采用CBV方案(CTX 1.8g/ m2-5d～-2d，BCNU400mg/m2-6d，VP-16 600mg/ m2-5d～-3d)，9例BEAC方案(CTX 1.8g/m2-5d～-2d,BCNU400mg/m2-6d,VP-16 200mg/m2-5d～-2d,A ra-C200mg/m2-5d～-2d)预处理。大剂量化疗联合全身放疗组，采用CE方案和全身放疗预处理，全身放疗结束后接着化疗，CE方案为CTX 60mg/kg-5d～-4d,VP-16 750mg/m2-5d～-3d)。

1.2.5 全身放疗 移植前-7d～-6d，全身照射10Gy，分2d照射。采用双侧位照射方法，使用SIEMENS 6MV X 射线，射野对角线>180cm。取AP位和PA位，各2.5Gy。治疗床前后各放置1cm厚有机玻璃，病人体中心平面的剂量率6.6CGy/分，部分屏蔽肺、晶体和腮腺，肺剂量≤6.8Gy。

1.2.6 移植 在预处理结束后24～48h通过锁骨下静脉置管对冷冻保存的外周血造血干细胞回输处理。

1.2.7 支持治疗和并发症防治 在整个移植期间，患者要住在空气层流无菌病房，对患者进行全环境保护治疗：(1)静脉注射丙种球蛋白以预防感染发生；(2)输注单采血小板，注意血小板悬液在输注前要经过外照射，有效灭活T淋巴细胞；(3)在预处理后要充分水化，碱化尿液和利尿，以预防出血性膀胱炎发生；(4)移植期间要密切对肝肾功能、水和电解质平衡进行监测，此外，为促进移植后重建造血功能，要在外周血造血干细胞回输24h后，开始使用rhG-CSF 150µg，2次/d，连续使用2周，至外周血白细胞升至4.0×109/L时停止使用。

1.3 观察指标 治疗后随访复查，复查时行CT或MRI、B超、胸部X线、心电图、血细胞分析、肝功能、肾功能检查。随访时间5年以上。(1)根据WHO制定的标准评价外周血造血干细胞移植的近期疗效和远期疗效；(2)按照WHO制定的不良反应分级标准评价主要不良反应。

1.4 统计学方法 所有研究数据采用SPSS 17.0统计学软件包进行统计分析，率的比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效及生存情况 随诊率95%。单纯大剂量化疗组，显效23例，复发7例，死亡12例，5年生存率55.6%。大剂量化疗联合全身放疗组，显效23例，复发3例，死亡5例，5年生存率80.8%。经Kaplan-Meier生存分析及χ2检验，两种治疗方法的生存时间有显著性差异（χ2=4.204，P＜0.05），其生存曲线（见图1）。2d内外周血CD34＋细胞比例为（0.711±0.174）%，采集的MNCs中CD34+细胞比例（0.581±0.210）%，2组相比差异具有统计学意义（t=2.458,P=0.009）。

2.2 主要不良反应 两种治疗方法不良反应的差异无统计学意义。单纯大剂量化疗组2例血小板不升，死于颅内出血；大剂量化疗联合全身放疗组3例血小板不升，死于颅内出血（见表1）。

图1 两种治疗方法生存曲线图

表1 主要不良反应及相关统计结果

3 讨论

难治性淋巴瘤目前尚缺乏统一的确切定义，通常是指国际预后指数(IPI)高危和复发侵袭性淋巴瘤患者。2008年NCCN指南建议，对于国际预后指数(IPI)高危NHL患者，在常规化疗结束后加自体外周血造血干细胞移植(APBSCT)作为巩固治疗，可进一步提高远期疗效。APBSCT已成为治疗难治性淋巴瘤的有效方法之一[4]。大剂量化、放疗结合自体外周血造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤，逐渐得到越来越多国际学者的认可，尤其对于治疗高危、复发的恶性淋巴瘤效果显著。自体外周血造血干细胞移植（APBSCT）比自体骨髓移植（ABMT）更具有优势，它适应症广，造血功能恢复快，副作用小，而且能够减少采髓手术给患者带来的痛苦以及麻醉手术造成的风险，此外，APBSCT不会受到供者来源的限制，患者年龄也较宽，治疗效果明显，而且在移植前预处理的大剂量放化疗能够最大程度的对患者体内的肿瘤细胞进行清除，从而提高患者的长期生存率[5-6]。

在APBSCT支持下的大剂量放化疗是一种较为安全的治疗方法,本研究结果显示，只有14%的周期中出现3级血小板减少，16%的周期中出现4级血小板减少，33%的周期中出现3级中性粒细胞减少，16%的周期中出现4级中性粒细胞减少，2例(2%)患者出现发热性中性粒细胞缺少；而其余均为肝功能损害、消化道反应、粘膜炎和感染等，通过使用格拉司琼、胃复安、氯丙嗪、地塞米松等止吐剂，均未发生严重的恶心呕吐，但是患者腹泻较为严重；对于多数患者出现的IV级骨髓抑制，均能得到迅速恢复。此外，单纯大剂量化疗组有2例患者、大剂量化疗联合全身放疗组有3例患者血小板不升，死于颅内出血，这可能与干细胞的保存有关。

自体外周血造血干细胞(PBSC)动员中的化疗能够有效减小肿瘤负荷，促进自体外周血造血干细胞移植。本研究中患者能够耐受此动员方案，未发生明显的不良反应。据相关文献报道，动员后PBSC峰值时间只有1～2d[7]。本研究中也发现，在2天内外周血CD34＋细胞比例和采集的MNC中CD34＋细胞比例差别较大，因而PBSC的动员和采集是APBSCT的关键所在，要把握采集时机。此外，APBSCT后使用G-CSF可促进患者造血功能及免疫功能的恢复，有效缩短粒细胞缺乏期，从而减少各种并发症的发生，缩短患者的住院天数，减少与移植相关的死亡率[8-9]。

本研究显示，全身放疗的应用能提高外周血造血干细胞移植成功率和长期缓解率，提高患者生存率。全身放疗通过进一步杀灭肿瘤细胞和清髓作用来达到治疗目的。联合大剂量化疗并没有明显增加毒副作用。大剂量化、放疗目前在这一领域虽然已经取得了较为丰富的经验，但是仍有许多未知因素和方法需要我们去探索和研究，特别是需要对不同类型的恶性淋巴瘤进行更多病例的前瞻性随机研究，以进一步探讨移植的适应症和改进预处理方法，获得更高的CR率和长期生存率，减少致命性毒副作用的发生。

[1] 严文伟,邱录贵,韩明哲,等.自体骨髓移植治疗急性白血病30例分析[J].中华血液学杂志,1993,14:581.

[2] Klumpp TR,Mangan KF,Glenn LD,et al.Phase Ⅰ/Ⅱ study of highdose cyclophosphamind,etoposide and cisplatin followed by autologous bone marrow or peripheral blood stem cell transplantation in patients with poor prognosis Hodgkin's disease or non-Hodgkin's lymphoma[J].Bone Marrow Transplant,1993,12:337.

[3] 达万明.自体造血干细胞移植治疗恶性淋巴瘤的近况[J].中华血液学杂志,1996,10:554.

[4] 严文伟.国外自体骨髓移植治疗恶性淋巴瘤的现状[J].中国肿瘤, 1995,4:151.

[5] 韩忠朝.造血干细胞移植技术及其应用[J].中华血液学杂志,1998, 12:663.

[6] Lowry PA,Tabbara IA.外周血造血干细胞移植的新概念[J].国外医学输血及血液学分册,1993,33:824-826.

[7] Schmite N,Ddrger P,Zander AR,et al.Results of a randomised,cont rolled,multicentre study of recombinant human granulocyte colonystimulating factor (filgrastim)in patients with Hodgkin's lymphoma undergoing autologous bone marrow transplantation[J].Bone Marrow Transplant,1995,15:261.

[8] 郭乃榄,赵小武,许兰平,等.骨髓移植后出血性膀胱炎病因与治疗的探讨[J].中华血液学杂志,1996,10:532.

[9] 冯四洲,严文伟,朝明哲,等.骨髓移植预处理对血液病患者性腺内分泌功能的影响[J].中华血液学杂志,1995,10:529.

Objective To explore effects and toxic and side effects of TBI Treating Refractory Lymphoma in APBSCT. Methods 53 patients with refractory lymphoma were treated with autologous hematopoiesis stem cell transplantation. All the patients were randomly divided into pure large-dose chemotherapy group (n=27) and large-dose chemotherapy combined with total body irradiation group(n=26) All the patients were treated with APBSCT with mobilization and collection having been done before the transplantation followed by pretreatment of large-dose chemotherapy or total body irradiation combined with large-dose chemotherapy. To the former group, 18 patients

CBV and 9 BEAC. To the latter group, they firstly received total body irradiation with 2 times, each time 5Gy, and then received CE. On the fifth day after pretreatment, patients were transfused hematopoietic stem cells. They left the hospital after the planting time in the cabin and peripheral blood cell close to normal. Results Follow-up visits after treatment lasted 5 years or more with follow-up rate up to 95%. To the former group, CR 23 cases, recurrence 7 cases, death 12 cases with 5-year survival rate 55.6%. To the latter group, CR 23 cases, recurrence 3 cases, death 5 cases, 5-year survival rate 80.8%. Conclusion The effect of autologous peripheral blood stem cell transplantation is obvious to the treatment of lymphoma and the application of total body irradiation increases survival rate to the patients with lymphoma without increasing toxic and side effects.

Total body irradiation; Autologous peripheral blood stem cell transplantation; Refractory lymphoma

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.34.001

江西 341000 赣州市肿瘤医院放疗科 （张群贵 谢盛堂 肖应） 赣州市肿瘤医院肿瘤内科（曾庆芳 刘轩）