输尿管下段结石治疗方法选择探讨

袁正义 曹培

输尿管下段结石治疗方法选择探讨

袁正义 曹培

目的 探讨输尿管下段结石在不同情况下治疗方法的选择。方法 随机抽取彭州市人民医院2008年1月～2013年12月输尿管下段结石临床诊疗资料135例，查阅原始记录，将根据结石大小选择治疗方法的病例归为A组（n=77），将综合多因素选择治疗方法的归为B组（n=58)，分别从首次治疗结石清除率与平均住院日进行回顾性分析比对。结果 A组首次治疗方法结石清除率为81.8%，低于B组首次治疗方法结石清除率96.6%，2组比较差异有统计学意义（P<0.05）；A组平均住院日为6.5d，B组平均住院日为5.0d。结论 通过对比首次结石清除率及平均住院日，输尿管下段结石综合结石大小、硬度（成分）、具体位置、有无肉芽包裹、结石以下输尿管有无狭窄梗阻、有无输尿管开口闭锁、既往病史及治疗情况等因素选择的治疗方法更有效，平均住院日更短。

输尿管下段结石；治疗方法

输尿管下段结石治疗方法较多，争议也较多，目前尚无定论[1]，但总体趋势是越倾微创方向。本文回顾性分析彭州市人民医院2008年1月～2013年12月135例输尿管下段结石诊疗资料，通过分组对比首次结石清除率及平均住院日，探讨在不同情况下应综合多种因素后最终确定输尿管下段结石最佳的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者135例，年龄16～79岁，均诊断输尿管下段结石，其中左侧61例，右侧67例，双侧7例。主要表现为肾绞痛、腰胀、下腹部疼痛、尿频、尿急、尿痛，肉眼血尿等症状。专科查体：大多肾区有叩痛，部分患者侧下腹部有深压痛。辅助检查：尿常规镜检可见不同程度红细胞，伴或不伴白细胞；彩超提示输尿管下段强回声，腹部平片提示高密度影像改变（阴性结石除外），同时静脉肾盂造影可提示输尿管扩张及肾脏积水情况，肾绞痛患者可以首选CT平扫[2]。

1.2 方法 治疗主要包括根据结石大小选择治疗方法和综合多因素选择治疗方法。具体包括药物治疗（主要使用山莨菪碱、盐酸哌替啶、坦索罗辛缓释胶囊、肾石通等解痉止痛、排石利尿处理）；体外冲击波碎石（ESWL；采用工作电压0.8～12.0kV，冲击1000～2000次治疗）；气压弹道碎石（采用瑞士EMS第四代碎石系统与德国storz输尿管硬镜配合完成）；腹腔镜手术（采用经腹腔腹腔镜输尿管下段切开取石）；开放切开取石（采用经典Glibson切口在腰硬联合麻醉下完成）。

1.3 统计学方法 采用SPSS18.0对数据进行分析处理。计数资料比较采用χ2检验分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管下段结石治疗情况 根据原始记录，135例中根据结石大小选择治疗方法的归为A组，共有77例，综合多因素选择治疗方法的归为B组，共有58例。平均住院日A组为6.5d，B组为5.0d（见表1）。

表1 输尿管下段结石治疗情况

2.2 2组治疗方法对照分析 A组首次结石全清除例数为63例，更换治疗方法例数为14例，B组首次结石全清除率为56例，更换治疗方法例数为2例（见表2）。

表2 2组治疗方法对照分析

3 讨论

输尿管下段结石参照mclean方法分为四类[3]，I类：膀胱镜下于输尿管口可见结石；II类：输尿管口看不见结石，但可见输尿管口外上方隆起；III类：位于壁间段既看不见结石又看不见输尿管口外上方隆起；IV类：结石位于输尿管膀胱入口处以上。目前输尿管下段结石治疗方法较多，通常有药物排石溶石、体外冲击波碎石、输尿管镜下气压弹道碎石或激光碎石、经腹腔腹腔镜下输尿管下段切开取石、开放输尿管下段切开取石等[4]。随着泌尿外科腔道微创技术的快速发展，治疗选择越趋微创方法，开放手术明显减少。

本研究中，采用药物排石溶石的14例病例中，结石直径均小于0.6cm，11例通过解痉、改变尿液酸碱度等治疗后完全排出；2例结石不能排出换冲击波碎石，此2例结石大小接近1cm，从位置分型属于I类，恰好在第三狭窄处嵌顿，且影像资料提示输尿管梗阻扩张明显，仅靠药物治疗效果不佳，应首选体外冲击波，借助冲击波能量震碎结石后排出；另1例因腰痛不适入院，病史超过3年，彩超及静脉肾盂造影检查提示输尿管及肾脏中度积水，肾脏皮质变薄，CT提示输尿管下段结石直径约4mm，考虑结石周围已有肉芽包裹，输尿管狭窄，长期梗阻引起肾脏皮质变薄，综合以上因素首次不应选择药物排石、冲击波碎石甚至输尿管镜手术，而应首选开放手术；采用体外冲击波碎石的27例病例中，结石直径主要集中在0.7～1.5cm范围，21例通过体外冲击波碎石治疗后完全排出，6例效果不佳改气压弹道碎石，从分类此6例属II类或III类，从影像学资料分析结石密度高、硬度大，既往有碎石病史且反复腰痛发作，除因碎石机机型、结石成分、体位受限之外，输尿管膀胱壁间段受结石刺激导致水肿，炎性息肉形成致此处的狭窄，ESWL后结石亦不易排出[5]，故初次选择气压弹道碎石更加合理，但输尿管镜能否顺利进入输尿管是手术成败的关键，通常掌握技巧，谨慎操作多能安全顺利完成[6-7]，切忌盲目粗暴进镜，同时亦不要轻易放弃。采用气压弹道碎石的26例病例中，结石直径主要集中在1.0～2.0cm范围，22例经弹道碎石后完全排出，4例中转开放，其中2例既往有泌尿系结石病史多年，且输尿管下段结石反复行冲击波碎石，术前静脉肾盂造影提示输尿管中下段扭曲变细，走行异常，应充分考虑到输尿管下段狭窄或开口异常等复杂情况，输尿管镜很有可能无法进入输尿管或进入后不能到达结石，实际因反复进镜困难导致输尿管下段损伤穿孔而中转开放，开放后两例均发现输尿管末段狭窄闭塞，瘢痕形成，取出结石后行输尿管膀胱再植术，综上此2例应首选开放手术。由此可见，输尿管继发病变严重时不宜过分强调内镜下碎石手术[8]；另2例结石直径2.0cm，分析诊疗资料首选弹道碎石方法也欠妥。首先影像资料提示结石呈椭圆形，表面光整，密度高，质地硬，击碎较困难，其次击碎结石后多呈同心圆改变，碎石块直径大多在0.5cm以上，若术中久碎，容易引起输尿管粘膜撕裂甚至穿孔，同时碎石在压力泵水压灌注下容易移位至肾脏，残余结石后期易形成石街，诱发尿路感染，甚至影响肾功能，故直接选择输尿管切开取石是此2例最佳选择。采用腹腔镜切开取石的5例病例中，结石直径主要集中在1.5～2.0cm范围，4例经腹腔腹腔镜成功取出结石，另1例因腹腔镜手术开展初期，技术不够熟练，剥离输尿管时出血，视野不清晰中转开放；采用开放切开取石的5例病例中，结石直径主要集中在2.0～2.5cm范围，均开放手术取出结石。

B组中从诊疗原始资料特别是术前讨论记录可见，首选方法均为综合多种因素后选择的治疗方法，其中药物排石溶石2例，腹腔镜切开取石3例，开放切开取石2例，均一次性清除结石。但即使经过全面考虑，仍存在首选治疗方法不能成功的案例。体外冲击波碎石12例病例中，11例经冲击波碎石后排出，另1例经腹部平片及静脉肾盂造影提示结石直径1.0cm，密度不高，硬度不大，又是初治，按理首选冲击波碎石是恰当的，但结石始终不能排出，后经逆行造影提示结石以下有梗阻，开放手术发现结石下方1cm处长约0.8cm瘢痕狭窄，行狭窄段切除后端端吻合。气压弹道碎石18例病例中，经综合各种因素首选气压弹道碎石17例均一次性排出，有1例弹道碎石未能成功，主要是由于术中发现后尿道有狭窄与假道，输尿管镜进入膀胱困难，反复试插尿道粘膜撕裂出血中转开放。结果此例既往3年前因前列腺增生行手术治疗，此次手术前排尿尚可，故亦就未作尿道膀胱镜检查，术前未能发现后尿道狭窄与假道存在，中转开放亦就在所难免。

综上所述，在遵循诊疗指南的前提下全面考虑多种因素后选择的治疗方法更有效，更安全。输尿管下段结石治疗方法较多，争议也较多，目前尚无定论[1]，总体趋势是越倾微创方向，但在强调微创手术的同时我们也要重视开放手术，开放手术是微创的基础，是微创不能成功的最后保障，外科医生必须熟练掌握。输尿管下段结石究竟选择哪种治疗方法，需要充分考虑以下因素：（1）结石大小、结石硬度（成分）、结石具体位置（分类）、有无肉芽包裹；（2）结石以下输尿管有无狭窄梗阻；（3）既往病史及治疗情况（特别是体外碎石情况）、尿道情况；（4）手术医师技术水平、医院设施设备条件、患方的知情选择等。手术医师应充分评估后向患者推荐在当时条件下最适宜的治疗方法，同时也要交待替代方案，特别是输尿管下段结石治疗方法较多，容易因一种方法失败而中转另一种方法，从而增加患者痛苦、增加住院时间及住院费用，容易诱发医疗纠纷。所以，我们应综合多种因素选择最安全、最有效的治疗方法。

[1] 刘志华，周祥福.输尿管下段结石的治疗进展[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010,4（1）：62-64.

[2] 那彦群,叶章群,孙光,等.输尿管结石诊断治疗指南.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[S].2011:267-268.

[3] Mclean PA,Mc Dermott TE,Walsh A.Transurethral ureterolithotomy[J].Br J Urol,1980,52：439-442.

[4] 那彦群，李鸣.输尿管结石治疗.泌尿外科高级教程[M].北京：人民军医出版社，2011:333-340.

[5] 汤志灵，沈瑞林.输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管末端结石[J].中国内镜杂志，2007,2（2）：202.

[6] 江铎，熊丙建.输尿管硬镜治疗输尿管下段结石入镜技巧[J].现代医药卫生，2010，26（15）：2315-2316.

[7] 郭忠友,余文祥,黄小平.体外冲击波碎石与输尿管镜治疗输尿管下段结石的比较[J].当代医学,2013,19(17):51-52.

[8] 杨海帆，陈昌志，李映川，等.复杂性输尿管下段结石的内镜治疗[J].泸州医学院学报，2009,32（2）：147.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.20.061

四川 611930 彭州市人民医院（袁正义 曹培）