经导管溶栓与经足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的对比分析

陈亮，顾建平，何旭，陈国平，苏浩波，施万印

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 介入科，江苏 南京210006

经导管溶栓与经足背静脉溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的对比分析

陈亮，顾建平，何旭，陈国平，苏浩波，施万印

南京医科大学附属南京医院（南京市第一医院） 介入科，江苏 南京210006

目的对比经导管溶栓与经患肢足背静脉顺行溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成的疗效及安全性。方法回顾性分析60例经造影明确诊断的急性下肢深静脉血栓形成患者的临床资料，其中采用经导管溶栓治疗的患者为A组（30例），采用经患肢足背静脉顺行溶栓治疗的患者为B组（30例）。对比两组患者的治疗效果、患肢消肿率、深静脉通畅度等。结果两组均成功完成溶栓治疗。患肢消肿率A组为（82.39%±16.28%），B组为（62.58%±18.87%）；静脉通畅度A组为（62.18%±18.39%），B组为（39.28%±23.36%），差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论经导管溶栓治疗急性下肢深静脉血栓形成较经患肢足背静脉顺行溶栓疗效好，可部分取代经患肢足背静脉顺行溶栓治疗。

下肢深静脉血栓形成；经导管溶栓；经足背静脉顺行溶栓

0 前言

下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是临床的常见病，血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE），LEDVT 如在急性期未能得到有效治疗，使得血栓机化，常会遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Post-thrombosis Syndrome，PTS）[1]。经导管溶栓术（Catheter-Directed Thrombolysis，CDT）和经患肢足背浅静脉顺行溶栓是目前临床常用的溶栓方法，均能取得较好的临床疗效，两种方法各有优缺点。笔者回顾性分析我科自 2009 年 1 月 ～2012 年 10 月采用经导管溶栓术和经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗的急性 LEDVT患者各 30例，对比分析其疗效和安全性，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析我科自 2009 年 1 月 ～2012 年 10 月采用经导管溶栓术和经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗的急性LEDVT 患者（60 例）的临床资料，按照中华医学会放射学分会介入学组制定的《下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识》[1]中关于下肢深静脉血栓形成的诊断标准，选择中央型及混合型 DVT，排除周围型 DVT。本组病例均符合急性 LEDVT 的诊断标准[1]：病程均＜ 14 d ；无使用抗凝剂、溶栓剂的禁忌证。禁忌证包括：活动性内出血、3个月内有脑出血和（或）手术史、2周内有消化道及其他内脏出血者；有手术史、严重外伤、重症高血压、妊娠、细菌性心内膜炎及左心房血栓、严重心脑疾病和肾功能不全、严重贫血和血小板减少症者等。本组 60例急性 LEDVT 患者中，采用经导管溶栓治疗的为 A 组（30 例），采用经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗的为 B 组（30 例）。

A 组 30 例患肢均为单侧下肢，其中左侧 21 例，右侧9 例 ；男性 13 例，女性 17 例 ；年龄 18～72 岁，平均 48.3岁；病程 1～12 d，平均 6.2 d。B 组 30 例患肢均为单侧下肢，其中左侧 23 例，右侧 7 例 ；男性 16 例，女性 14 例 ；年龄26～75 岁，平均 55.2 岁 ；病程 2～13 d，平均 6.9 d。

1.2 介入治疗方法

1.2.1 下腔静脉滤器置入术

本组患者均为急性中央型及混合型DVT，拟行溶栓治疗。按中华医学会放射学分会介入学组制定的《下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识》[2]，为预防血栓脱落导致肺动脉栓塞，对本组患者均置入可取出下腔静脉滤器。

1.2.2 溶栓治疗

（1）经导管溶栓：经静脉穿刺置管（穿刺静脉途径有健侧股静脉、右颈内静脉、患侧腘静脉、患侧大隐静脉），应用 4 F 导管（猎人头导管、单弯导管、MPA 导管、SIM导管、Omni导管、猪尾导管等），在 0.035-in 亲水超滑导丝（Terumo 公司，日本）配合下，探寻到患肢髂总静脉汇入下腔静脉的开口后，逆行者插管至患肢腘静脉，经交换导丝置换插入溶栓导管，溶栓段置于髂总静脉-髂外静脉-股静脉-腘静脉血栓内，溶栓导管头端尽可能放到血栓远心端；顺行者导管溶栓段置于患肢腘静脉 -股静脉 -髂外静脉-髂总静脉，溶栓导管头端位于下腔静脉下端内。溶栓导管选用 5 F 溶栓导管（AngioDynamics 公司，美国），导管溶栓段长度为 30～50 cm，溶栓段位于血栓段中，溶栓模式采用低剂量持续置管溶栓术[3]：溶栓导管与静脉输液泵连接，持续泵入生理盐水 500 mL+ 尿激酶 50 万单位 /d。留置导管 5～7 d。

（2）经患肢足背浅静脉顺行溶栓：经患肢足背浅静脉穿刺插入 22 G 静脉留置针，束扎止血带压迫浅静脉，先行下肢深静脉造影检查，通过调整束扎止血带位置及条数，使造影更多地显示深静脉情况，根据造影明确束扎止血带位置及条数，束扎部位多位于踝关节上方 10～20 cm 或（和）膝下 5 cm处，以使较多药物经交通静脉进入小腿深静脉内。下肢静脉造影可利用下肢固定器以提高造影质量[4]。溶栓模式采用低剂量持续给药方式：静脉留置针与静脉输液泵连接，持续泵入生理盐水 500 mL+ 尿激酶 50 万单位 / d。溶栓治疗 5～7 d。

溶栓期间患者卧床休息，抬高患肢（20°～30°），指导患者踝关节和足趾间歇运动。溶栓治疗期间每天监测患者的凝血功能，每 48～72 h 通过溶栓导管和患肢足背浅静脉进行静脉造影复查，根据纤维蛋白原值、静脉造影表现和溶栓过程中是否发生出血等并发症情况来调整溶栓治疗方案。对于造影显示其髂静脉血栓已被完全或大部分溶解但存在髂静脉狭窄或闭塞者，则行髂静脉球囊扩张术（PTA）和（或）支架植入术，球囊直径为 8～12 mm，支架直径为10～14 mm。溶栓治疗结束后，对无滤器取出禁忌症患者[2]，于下腔静脉滤器置入后 10～12 d 取出下腔静脉滤器。

溶栓期间予患者皮下注射低分子肝素，5000 IU/12 h。溶栓治疗结束后患者开始口服抗凝剂华法林（与低分子肝素重叠 5 d），1 次 /d，剂量根据 PTINR 调整，维持 INR 在2.0～3.0 之间，至少 6 个月。出院后建议患者穿长筒梯度弹力袜（踝部压力 30～40 mmHg）。

1.3 疗效评价

疗效评价按照患侧肢体消肿率及患肢静脉通畅度来对比分析。

（1）患侧肢体消肿率：治疗前及治疗结束时测量患、健侧肢体大腿中部（髌骨上缘上 15 cm）的周径，计算患肢和健肢大腿中部周径差。患侧肢体消肿率＝（溶栓前周径差－溶栓后周径差）/溶栓前周径差 ×100%。

（2）患肢静脉通畅度 ：评估参考 Porter 和 Moneta[5]提出的标准进行（完全通畅：0 分，部分通畅：1 分，不通畅：2 分）。方法如下：累加下腔静脉、患肢髂总静脉、髂外静脉、股总静脉、股浅静脉上段和腘静脉静脉通畅度评分；静脉通畅度=（溶栓前静脉通畅度评分－溶栓后静脉通畅度评分）/溶栓前静脉通畅度评分 ×100%。

1.4 随访观察

要求患者出院后于 1、3、6 和 12 个月时行门诊复诊，术后6个月时行患肢下肢静脉造影检查，12个月时行彩色多普勒超声检查深静脉瓣膜功能情况即股静脉及腘静脉瓣膜有无反流。以后每年复诊1次。

1.5 统计学分析

采用 SPSS 16.0 统计软件进行统计分析。计量资料以均值 ± 标准差表示，比较采用 t检验，以 P ＜ 0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 介入治疗情况

两组病例均成功完成下腔静脉滤器置入及溶栓治疗。A 组置入的可取出下腔静脉滤器为 OptEase Filters（Cordis公司，美国）8 例，Aegisy Filters（先健公司，中国深圳）22 例 ；B 组置入的可取出下腔静脉滤器为 OptEase Filters 3例，Aegisy Filters 27 例。滤器置入后 10～12 d，A 组 26 例患者行下腔静脉滤器取出，B组17例患者行下腔静脉滤器取出。A 组置管途径为健侧股静脉 22 例， 患侧腘静脉 5 例，患侧大隐静脉2例，右颈内静脉1例。A 组病例中15例患者髂静脉存在不规则狭窄或闭塞，行球囊扩张和支架植入；B组病例中6例患者行球囊扩张和支架植入。A组平均溶栓时间为 5.6 d，B 组平均溶栓时间为 6.7 d（图 1）。

图1 同一患者，男，60岁，左下肢肿胀疼痛5 d。(a)：经左足背浅静脉造影，示左股腘静脉闭塞；(b)和(c)：经健侧股静脉逆行置管造影，示左腘静脉、股静脉、髂静脉管腔内大量充盈缺损影；(d)、(e)和(f)：经导管溶栓治疗5 d复查，示左股腘及髂外静脉血栓基本溶解，左腘静脉、股静脉、髂外静脉管腔通畅，左髂总静脉闭塞，对比剂经侧枝血管回流；(g)和(h)：左髂总静脉内10 mm×40 mm球囊扩张后植入

2.2 患侧肢体消肿率12 mm×80 mm LUMINEXX支架，造影复查示左髂总静脉开通，支架内血流通畅；(i)：出院前经左足背浅静脉造影显示支架内血流通畅，侧枝血管未见显影。

A 组与 B 组疗效差异有统计学意义（P＜0.05），A 组疗效优于B组，见表1。

表1 两 组 患 者 治 疗 前 后 大 腿 中 部 周 径 差 比 较

表1 两 组 患 者 治 疗 前 后 大 腿 中 部 周 径 差 比 较

组别 治疗前周径差 治疗后周径差 肢体消肿率（%）A组 7．5 2 ± 2．5 8 1．0 6 ± 0．5 2 8 2．3 9 ± 1 6．2 8 B组 6．8 1 ± 2．1 2 2．3 2 ± 1．8 2 6 2．5 8 ± 1 8．8 7

2.3 患肢静脉通畅度

A 组与 B 组疗效差异有统计学意义（P＜0.05），A 组疗效优于B组，见表2。

表2 两组患者治疗前后患肢静脉通畅度

表2 两组患者治疗前后患肢静脉通畅度

组别 治疗前评分 治疗后评分 静脉通畅度（%）A组 5．7 6 ± 1．2 6 2．1 5 ± 1．3 8 6 2．1 8 ± 1 8．3 9 B组 5．3 7 ± 1．1 8 3．2 1 ± 1．2 2 3 9．2 8 ± 2 3．3 6

2.4 并发症发生情况

两组病例溶栓治疗过程中及治疗后均无症状性肺动脉栓塞发生。A组发生小的出血并发症6例（血尿2例，牙龈出血 1例，留置管处出血 3例），B组发生小的出血并发症 3例（血尿2例，咯血 1例）。

2.5 随访结果

随访 3～36 个月，A 组有 3 例行走时患肢出现肿胀、沉重感，患肢抬高、休息后有所缓解。B组有8例行走时患肢出现肿胀、沉重感，患肢抬高、休息后有所缓解。6个月时静脉造影复查显示2例髂静脉支架闭塞，髂静脉支架通畅率为 90.5%（19/21）。

3 讨论

急性 LEDVT 的治疗目的主要是预防肺栓塞发生，尽快恢复血流，提高管腔开通率，解除患者症状以及防止症状再发，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发和血栓后综合征（PTS）的发生率[1]，改善患者的生活质量。急性 LEDVT 的药物治疗方法主要有抗凝治疗和溶栓治疗。抗凝治疗可阻止深静脉血栓繁衍和肺栓塞，但是没有激活纤溶的作用，虽对内源性纤溶有作用，但是作用慢且不完全[6-8]。PTS 是深静脉栓塞的最常见的并发症[9]，有研究表明，溶栓治疗和血栓旋切术可降低 PTS 的发生率[10]。

2012 年美国胸科医师学会（ACCP）公布的第 9 版血栓栓塞症抗栓治疗指南（AT9）[11]仍对急性 DVT 推荐抗凝治疗，但抗凝治疗的实际作用较小，AT9也对有关LEDVT的治疗作了部分修改，尤其是对于中央型急性 LEDVT 的治疗，认为在对操作、费用和出血风险担心较少时，在预防 PTS 方面经导管溶栓（CDT）优于单纯抗凝治疗 ；而对于CDT插管失败患者，则推荐采取系统性溶栓治疗。溶栓治疗包括全身系统性溶栓、经足背静脉溶栓及经导管溶栓等，主要针对新形成的血栓，常用药物有链激酶、尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等。CDT为目前临床治疗急性血栓形成常用且效果确切的一种治疗方法，它将溶栓导管在导丝引导下直接插入血栓段中，通过经导管溶栓段直接灌注溶栓药物来溶解血栓。与全身系统性溶栓比较，经导管局部用药能降低溶栓剂用量及治疗时间，从而减少出血并发症的发生，对病程超过两周的病例有时仍然有效，在LEDVT 的治疗方面，有代替或部分代替以往全身用药的趋势。近期关于CDT溶栓效果的一项权威性试验结果表明，与单纯抗凝治疗相比，CDT能够显著提高静脉远期通畅率及降低 PTS 发生率[12]。还有研究指出，CDT 治疗髂股深静脉血栓形成可有效保护静脉瓣功能以及防止慢性静脉功能不全[13]，进一步证明了 CDT 治疗 DVT 的远期效果较好。

CDT置管途径有经患侧胫后静脉、腘静脉、股静脉；患侧小隐静脉、大隐静脉；健侧股静脉，右侧颈内静脉等。本组CDT治疗入路是根据血栓的部位、范围，置管的难易程度等综合进行选择的。本组CDT病例均选择经健侧股静脉放置下腔静脉滤器，为不增加穿刺部位，均选择试行经健侧股静脉逆行置管，本组应用该途径的置管成功率为73.3%（22/30），其余 8 例因无法探及闭塞髂总静脉开口、髂总静脉夹角小或因髂静脉闭塞严重使导丝导管无法深入等原因改用其他穿刺途径。本组逆行置管多选用 Omni导管或猪尾导管“翻山”，成功率较高。在逆行置管过程中，有时需利用长鞘在交换导丝引导下插入患侧髂静脉内，以克服逆行插管过程中导丝导管前进时受到的阻力及避免导丝导管形成“弓背”伸入下腔静脉内。相较于 CDT，经足背静脉顺行溶栓技术操作简便，静脉造影显示深静脉内见较多充盈缺损影呈“双轨征”时，表明溶栓效果较好。如果深静脉基本闭塞不显影，使溶栓药物难以进入血栓内，从而经浅静脉及侧支静脉绕行回到下腔静脉内，则溶栓效果较差。两组对比分析，在同样的尿激酶输注模式下，CDT组在患肢消肿及深静脉通畅程度上均明显优于经足背静脉溶栓组，两组差异均有统计学意义，说明CDT治疗急性LEDVT 较经患肢足背静脉顺行溶栓效果好。但CDT 操作费时，费用较高；需患者依从性好，卧床时间较长；有导致穿刺置管并发症及血管损伤的可能，留置管处容易出现出血并发症。本组CDT组有3例出现留置管处出血。这些因素限制了CDT的应用，而经足背静脉顺行溶栓操作简单，费用较低，患者早期活动方便，疗效也较好，因此在临床上尚有一定的应用价值。

总之，CDT较经足背静脉顺行溶栓疗效好，深静脉通畅度高，是安全有效的方法，可部分取代经患肢足背浅静脉顺行溶栓治疗。

[1] 中华医学会放射学分会介入学组．下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识[J]．中华放射学杂志,2011,45(3):293-296．

[2] 中华医学会放射学分会介入学组．下腔静脉滤器置入术和取出术规范的专家共识[J]．中华放射学杂志,2011,45(3):297-300．

[3] Mewissen MW,Seabrook GR,Meissner MH,et al．Catheterdirectethrombolysis for lower extremity deep venous thrombosis: report of a national multicenter registry[J]．Radiology,1999,211(1):39-49．

[4] 许少睿,楼文胜,项玉梅,等．下肢血管造影固定器的开发与临床应用[J]．中国医疗设备,2012,27(7):21-24．

[5] Porter JM,Moneta GL．Reporting standards in venous disease:an update．International Consensus Committee on Chronic Venous Disease[J]．J Vasc Surg,1995,21(4):635-645．

[6] Breddin HK,Hach-Wunderle V,Nakov R,et al．Effects of a lowmolecular-weight heparin on thrombus regression and recurrent thromboembolism in patients with deep-vein thrombosis[J]．N Engl J Med,2001,344(9):626-631．

[7] MeissnerMH．Thrombolytic therapy for acute deep vein thrombosis and the venous registry[J]．Rev Cardiovasc Med,2002,3(Suppl2):S53-S60．

[8] AbuRahma AF,Perkins SE,Wulu JT,et al．Iliofemoral deep vein thrombosis: conventional therapy versus lysis and percutaneous transluminal angioplasty and stenting[J]．Ann Surg,2001,233(6):752-760．

[9] Kahn SR,Ginsberg JS．Relationship between deep venous thrombosis and the postthrombotic syndrome[J]．Arch Int Med,2004,164(1):17-26．

[10] Plate G,Eklof B,Norgren L,et al．Venous thrombectomy for iliofemoral vein thrombosis e 10-year results of a prospective randomised study[J]．Eur J Vasc Endovasc Surg,1997,14(5):367-374．

[11] Guyatt GH,Akl EA,Crowther M,et al．American College of Chest Physicians Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis Panel．Executive summary:Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis,9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]．Chest,2012,141(2 Suppl):7S-47S．

[12] Enden T,Haig Y,Klow NE,et al．Long-term outcome after addi- tional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study):a ran- domised controlled trial[J]．Lancet,2012,379(9810):31-38．

[13] Sillesen H,Just S,Jorgensen M,et al．Catheter directed thrombolysis for treatment of ilio- femoral deep venous thrombosis is durable, preserves venous valve function and may prevent chronic venous insufficiency[J]．Eur J Vasc Endovasc Surg,2005,30(5):556-562．

Comparative Analysis of Catheter-Directed Thrombolysis and Trans-dorsalis Pedis Vein Thrombolysis in Treating Lower Extremity Deep Venous Thrombosis

CHEN Liang, GU Jian-ping, HE Xu, CHEN Guo-ping, SU Hao-bo, SHI Wan-yin
Department of Interventional Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

ObjectiveTo compare the efficacy and safety of catheter-directed thrombolysis (CDT) and trans-dorsalis pedis vein thrombolysis in treating lower extremity deep venous thrombosis (LEDVT).MethodsThe clinical data of 60 patients who were diagnosed as acute LEDVT by lower extremity venography were retrospectively analyzed. Group A consisted of 30 patients treated with CDT and group B consisted of 30 patients treated with trans-dorsalis pedis vein thrombolysis. The treatment effect, detumescence rate of illness limb and patency rate of deep vein of group A were compared with those of group B.ResultsThe thrombolysis therapy of group A and group B was conducted successfully. The detumescence rate of illness limb of goup A was (82.39%±16.28%) while that of group B was (62.58%±18.87%) .The patency rate of deep vein of goup A was (62.18%±18.39%) while that of group B was (39.28%±23.36%) .There were signif i cant differences between group A and group B in terms of detumescence rate of illness limb and patency rate of deep vein (P＜0.05).ConclusionCDT with higher curative effect for acute LEDVT can partly displace trans-dorsalis pedis vein thrombolysis in treating acute LEDVT.

lower extremity deep venous thrombosis; catheter-directed thrombolysis; trans-dorsalis pedis vein thrombolysis

R563.5；TH789

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.12.011

1674-1633(2014)12-0039-04

2014-06-30

南京市医学科技发展重点项目资助（ZKX10004）。

顾建平，主任医师。

通讯作者邮箱：cjr．gujianping@vip．163．com