血栓抽吸导管联合替罗非班在老年急性ST段抬高性心肌梗死患者的临床研究

尤家聪+孙彤

[摘要] 目的 探讨血栓抽吸导管联合替罗非班治疗老年急性ST性段抬高型心肌梗死患者的临床疗效。 方法 选择2011年2月～2012年6月我院行急诊经皮冠状动脉介入（PCI） 治疗的老年（年龄>65岁）急性ST段抬高性心肌梗死患者60例，经冠状动脉造影证实为有血栓负荷，随机分为应用替罗非班联合血栓抽吸导管治疗为治疗组（30例），同期应用替罗非班未联合血栓抽吸导管治疗为对照组（30例）。比较两组术后患者的心肌梗死血管血流变化（TIMI分级）、术后心肌灌注分级（TMPG）、术后ST段回落程度、出血性并发症和住院期间不良事件（MACE）的发生率。 结果 治疗组患者即刻（TIMI）血流、术后心肌灌注分级（TMPG）、术后ST段回落程度、住院期间不良事件（MACE）的发生率明显优于对照组，致命性出血两组无统计学差异。 结论 血栓抽吸导管联合替罗非班在老年急性ST段抬高性心肌梗死患者应用安全和有效。

[关键词] 急性心肌梗死；替罗非班；血栓抽吸导管；老年

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）06-12-05

急性ST段抬高性心肌梗死（STEMI）是冠状动脉急性闭塞的结果，急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够迅速、直接开通罪犯血管，已成为急性ST段抬高型心肌梗死首选治疗方式[1]，但在闭塞的心外膜血管完全开通、恢复心肌梗死溶栓试验（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）3级血流后，仍然有20%以上的患者存在心肌组织灌注不良，临床表现为无复流（no-reflow，NR）或无血流现象（no-reflow phenomenon，NRP）[2-3]，严重影响直接PCI的疗效，增加近期和远期心血管事件的风险，是直接PCI术后死亡和心血管事件的独立预测因子[4-6]，尤其对于冠状动脉造影显示血栓负荷的高龄急性心肌梗死患者，避免出现支架内急性和亚急性血栓形成及冠脉微循环障碍导致的无复流已经成为急诊PCI所必须面临一大难题。目前无复流的治疗策略尚不确定，联合器械和药物的治疗策略可能实现心肌水平再灌注。2012年ESC急性ST段抬高性心肌梗死急诊经皮介入治疗指南[7]和中国经皮冠状动脉介入治疗指南2012（简本）[8]均将手工血栓抽吸列为Ⅱa类推荐。国内外已经对此开展大量研究显示血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性心肌梗死患者取得很好的近期和远期效果，对高龄老年人研究较少，随着介入技术及人口老龄化，越来越多老年患者接受介入治疗。本研究旨在评价血栓抽吸导管联合替罗非班治疗老年急性ST性段抬高型心肌梗死患者的有效性和安全性，更好的指导临床治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年2月～2012年6月入住我院老年急性ST段抬高性急性心肌梗死患者，采用随机数字表法1∶1随机分为2组，A组（治疗组）30例，男22例，女8例，年龄65～85岁，平均（76.6±7.6）岁；B组（对照组）30例，男24例，女6例，年龄67～84岁，平均（78.2±7.1）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 药品与器械

替罗非班（欣维宁，武汉远大制药有限公司）；ZEEK血栓抽吸导管（日本瑞翁医疗株式会社）。

1.3 入选与排除标准

入选标准：患者均符合中华医学会2010年制定的《急性ST段抬高性心肌梗死诊断和治疗指南》，发病时间不超过12h并未经过溶栓治疗，或发病时间多于12h，但仍存在缺血性胸痛表现；经冠状动脉造影可见血管闭塞处为截断样，闭塞处有5mm以上长的血栓，有血栓漂浮且病变远端造影剂有持续滞留现象，或表现为不安全闭塞且血栓长度比参考的血管直径超出3倍及以上；同意行急诊PCI治疗。

排除标准：心源性休克，收缩压<90mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）超过30min，或需静脉使用升压药或主动脉内球囊反搏；出血倾向病史；在过去6个月内大手术；过去6个月内消化道或泌尿生殖道出血史；过去6个月内脑血管事件；血小板计数<100×109/L；肝肾功能严重障碍、肿瘤及瓣膜病等患者。

1.4 方法

两组患者在接受冠状动脉造影之前，均嚼服600mg氯吡格雷与300mg肠溶阿司匹林，进行PCI前给予100U/kg普通肝素鞘管内注入。B组（对照组）患者在冠脉造影后，选择6F或7F指引导管到位冠脉口，导丝过病变处达血管远端，经导管将10μg/kg替罗非班向冠脉中注入，注入时间控制为3min以内，之后通过静脉泵以0.15μg/（kg·min）的速度给予患者持续36h的罗非班静脉维持泵注。A组（治疗组）则先经导丝直接送入ZEEK血栓抽吸导管至病变部位，导管尾端接50mL注射器持续负压抽吸血栓3～5次，直至血栓影明显减少，前向血流恢复，再经指引导管将10μg/kg替罗非班向冠脉中注入，注入时间控制为3min以内，之后通过静脉泵以0.15μg/（kg·min）的速度给予患者持续36h的罗非班静脉维持泵注。两组均根据病变特点选择合适直径、长度的支架进行支架植入术，术中尽可能按规定的正常标准释放压力一次性扩张支架球囊到位，尽量直接直接支架，尽量避免高压和后扩张。术后患者入CCU监护。手术后两组均接受标准化冠状动脉疾病的标准化治疗，包括肠溶阿司匹林、氯吡格雷、他汀类药物、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂等。术后观察血常规、心肌酶学、肝肾功能等生化指标、及凝血四项、血管性假血友病因子、血浆组织因子、高敏反应蛋白等指标。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 TIMI血流分级 由两位以上有经验的介入医师仔细阅片评定TIMI血流分级：0级：无灌流，即在闭塞部位及远端无前向血流（造影剂）充盈；1级：微灌流，即少量造影剂通过狭窄部位；2级：部分灌流，造影剂通过闭塞段并到达远端血管，但其充盈速度与正常血管相比明显减慢；3级：完全灌流，前向血流充盈远端血管快速而完全。endprint

1.5.2 患者术后TIMI心肌灌注分级（TMPG） 0级：病变区域内心肌造影剂无显影；1级：向心肌中缓慢灌注造影剂时无法从微血管中排空，在3个心动周期后仍有心肌显影；2级：在微血管中进出时造影剂存在延迟现象，经3个心动周期后可排空；3级：造影剂可在微血管内正常出入。

1.5.3 两组患者术后第1天均抽空腹血 查血管性假血友病因子（Vwf）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶时间（APTT）、血小板计数（PLT）、C-反应蛋白（CRP）等指标。

1.5.4 手术完成后展开12个月随访 对患者心血管不良事件（MACR）发生情况进行观察，主要包括靶病变血运再次重建、心肌梗死及心源性死亡等事件。

1.6 统计学处理

应用EPIDATA导入实验数据，建立数据库。应用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料组间比较采用t检验，计数资料应用x2检验。以P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组年龄、性别、冠心病危险因素比较

两组年龄、性别、冠心病危险因素（血脂异常、高血压、吸烟，糖尿病等）等无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后各项指标的比较

反映血栓前状态或血凝状态的Vwf、PT、APTT指标，治疗组明显低于对照组（P<0.05）；两组术后血小板计数和CRP，治疗组明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。见表2。

2.3 两者患者PCI术后疗效的比较

两组手术成功后即刻TIMI3级血流率，治疗组较对照组明显提高（x2=4.654，P=0.01）；TMPG3级率显著提高（x2=7.031，P<0.01）；两组院内MACE发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；随访1年的再梗死率和心源性猝死率，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；但治疗组随访1年的院外MACE发生率较对照组明显减少（P<0.01）。见表3。

3 讨论

急诊PCI是治疗急性心肌梗死再灌注的有效方法，能迅速开通罪犯血管，以缩小梗死面积，显著改善预后，但有时患者虽梗死血管再通，但未真正达到心肌再灌注，容易出现无复流或者慢血流现象，无复流属于急性心肌梗死介入治疗及溶栓治疗后常见的并发症之一[9]，指的是经手术治疗后冠脉原来狭窄病变位置不存在明显狭窄残余、夹层、痉挛及血栓等，然后有明显的血流速度减慢现象；当血流速度减慢达TIMI 2级时即为慢血流（slow-fow），临床研究观察到10%～30%的患者在急诊PCI中发生无复流或慢血流，在发生血栓负荷的急性心肌梗死患者中发病率较高，同时在退变静脉桥含有脆性碎片时也常出现。研究表明无复流或慢血流的患者再次心肌梗死、恶性心律失常、心力衰竭的发生率和死亡率明显增加[10]。目前对无复流症状的发病机制及致病原因还不清楚，目前认为可能是诸多因素共同作用的结果。达成一致较多的是大体解剖水平上的假说：（1）微栓子栓塞：微栓子栓塞是缺血再灌注（ischemia reperfusing，IR）后发生NRP的主要原因，其中血栓或斑块负荷重及长病变为其高危因素[11]。（2）微血管舒张功能障碍：IR后可出现微血管舒张功能障碍，其可能原因有：血小板释放缩血管因子直接造成的痉挛；内皮细胞合成舒血管因子能力减弱，间接导致痉挛；IR损伤导致交感神经兴奋引起微动脉收缩[12]。（3）水肿组织的机械压迫：心肌组织水肿是IR损伤早期的显著形态改变。缺血2～3h心肌纤维水肿，缺血6～7h心肌间质水肿[13]，水肿组织的对微血管产生机械压迫。（4）血栓形成和球囊扩张过程中的血栓脱落。（5）介入治疗操作：器械对管壁的刺激、血管内皮的损伤与夹层、斑块或血栓的脱落等均增加了NR的风险。（6）冠状动脉休克：即由微血栓形成和微栓子栓塞导致的冠状动脉微血管顿抑和损伤，是NRP的可能机制之一[14]。

急性ST段抬高性心肌梗死是以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征，血小板的激活在其发生中起着重要作用。阿司匹林和氯吡格雷是单一的抗血小板药物，他只对血小板聚集一个环节起作用，而血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂针对血小板性血栓的最后通路发挥抗血小板作用，可以提供最有效的抗血小板作用。替罗非班已经在冠心病介入治疗取得大量循证医学证据，并在我国已经广泛应用[7，15]。冠脉内给予替罗非班可能会增加局部血药浓度，从而更充分地占据GPⅡb/Ⅲa受体结合位点，在抑制血小板血栓形成的同时，尚可使聚集的血小板失去稳定性，促使微循环系统血栓溶解，从而有效地改善冠脉微循环再灌注[16]。血栓抽吸装置是近年来针对冠脉内血栓专门设计的。有研究发现它可以抽出血栓及粥样物质，短时间内减小血栓负荷，增加心肌灌注，并且操作简单，不阻断血流[17-18]，并使“罪犯血管”的前向血流的恢复，提高了病变部位替罗非班的药物浓度，更好的发挥替罗非班在病变部位的抗血小板作用，从而进一步减少病变处的血栓负荷。大量临床研究显示：急诊PCI使用血栓抽吸装置科使心肌灌注显著改善，再梗死率也有降低的趋势。本研究提示：血栓抽吸导管联合替罗非班治疗急性ST段抬高性心肌梗死可明显恢复罪犯血管TIMI血流，减少无复流或者慢血流的发生，同时对凝血因子及高敏反应蛋白抑制较对照组更加彻底，由此可见替罗非班可以提供最有效的抗血小板作用，减少血栓负荷和继发的远端微循环栓塞，有助于真正恢复冠脉血流和心肌组织水平灌注，同时抑制抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎性因子。

老年人是一个特殊的人群，肝肾功能的减退，对药物及手术的耐受能力差，较其他人群更容易出现不良反应及相关并症，随着人口老龄化，越来越多老年人接受PCI治疗，如何减少老年急诊PCI并发症及预后，提高手术安全性是心血管医生面临一个很重要的课题[19-22]。本研究提示：院内MACE及致命性出血未见明显差异，说明在高龄老年人中应用比较安全。随访1年再梗死率及心源性猝死率在两组间未见明显差异，考虑与本实验所入选样本量少有关，后来12个月的随访中，患者及总的MACE发生率均低于对照组，说明替罗非班联合血栓抽吸装置治疗STEMI患者改善了远期预后。endprint

由于本研究样本量较少，其结论需期待大规模、多中心、随机针对高龄老年人开展研究来进一步证实。

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（收稿日期：2014-01-09）endprint

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（收稿日期：2014-01-09）endprint