软骨重建在单侧唇裂术后鼻畸形修复中的应用

谢娟 赵宇 曹东升

唇腭裂是常见的先天性疾病，修复术后随年龄增长常出现严重鼻畸形，一般均需行二期鼻整形手术。鼻畸形主要表现为鼻头宽大歪斜、鼻小柱鼻中隔偏斜，患侧鼻翼低平、鼻孔宽大、鼻翼基底塌陷，通常二期鼻整形手术时机宜为人体发育后期(14～16岁左右)。唇裂术后鼻畸形的发生主要有软组织和鼻软骨两方面因素。以往多注重软组织调整来进行修复，但术后矫正效果不理想。唇裂术后鼻畸形与其软骨发育不良和移位有重要关联，软骨重建对于鼻畸形改善至关重要[1]。软骨重建可选用生物材料或自体软骨。目前常用的鼻整形植入材料(如硅胶等)，常存在假体外露、皮肤变薄破溃等并发症；耳软骨或鼻中隔软骨又存在软骨重建组织量不足的问题。

2012年1月至2013年1月，我们对17例单侧唇裂术后鼻畸形患者采用自体肋软骨重建唇裂术后鼻畸形，效果良好。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共17例，均为单侧唇裂继发鼻畸形患者，男10例，女7例。年龄16～27岁，平均21岁。患者均已行单侧唇裂修复术。所有患者均存在明显的鼻尖低平、鼻小柱偏斜、患侧鼻翼塌陷、鼻孔宽大不对称、鼻翼基底塌陷等畸形。

1.2 手术方法

1.2.1 肋软骨切取

患者全麻。沿胸骨右侧第6、7肋软骨区(女性病人可选择乳房下皱襞切口)切开皮肤、皮下组织及胸部肌肉，显露肋软骨并剥离肋软骨膜，在剥离内侧软骨膜时注意避免损伤胸膜。于肋骨联合部位根据需要切取软骨备用(一般约4 cm×2 cm大小)。分层缝合。将长条形肋软骨雕制成一定大小的弹性软片，备作鼻中隔或鼻翼支架之用，残留软骨块用于患侧鼻翼基底深部填充。

1.2.2 手术切口与组织分离解剖

鼻小柱中部“飞鸟”形切口，并延至双侧鼻翼外侧脚。掀起皮瓣，分离并完全显露鼻翼软骨、鼻外侧软骨、鼻中隔软骨。

1.2.3 鼻翼与鼻中隔软骨畸形矫正

分离鼻中隔软骨的软组织(鼻中隔鼻棘韧带)，切断鼻中隔软骨与鼻侧软骨的连接，使弧形或偏斜的鼻中隔上缘松动、伸直，在鼻中隔软骨前部的健侧面作划痕，综合纠正鼻小柱和鼻中隔向健侧的偏斜畸形。将肋软骨修剪成大小约4.0 cm×0.3 cm长条形薄片，平行植于鼻中隔软骨患侧并缝合固定。另将大小约3.0 cm×0.5 cm×0.1 cm软骨片弯曲成C形植入患侧鼻翼内通道，以支撑鼻翼成穹隆形，纠正鼻翼扁平畸形。患侧鼻翼软骨上提，与健侧鼻翼软骨在等高位缝合，以纠正鼻尖偏斜和宽大畸形。

1.2.4 鼻尖成形

鼻中隔软骨重建后，调整鼻端至合适的形态，取一条形软骨，沿鼻小柱方向插入前端，与重建鼻中隔软骨缝合。调整新的鼻尖高度，满意后将两侧鼻翼软骨贯穿缝合，可吸收缝线固定新的软骨支架，支架尖端外覆“软骨帽”，可吸收缝线固定。

1.2.5 鼻翼基底塌陷的处理

充分游离两侧鼻翼软骨内、外侧脚，切断患侧鼻翼软骨外侧脚与上颌骨梨状孔相连的组织，以便将两侧鼻翼软骨对称复位。经鼻翼内侧微创切口将软骨碎块植入鼻翼深部骨膜下间隙，以抬高鼻翼，纠正鼻翼基底下沉畸形。

1.2.6 术后处理

切口缝合后，清洗术区。用乳胶管外包凡士林纱条支撑双侧鼻孔。

2 结果

图1 典型病例Fig.1Typical case

本组17例患者术后随访6～24个月。术后1周即可见鼻尖高度、鼻翼和鼻孔的对称性及鼻小柱偏斜等方面明显改善。本组中均未见植入软骨变形及排斥(图1)。

3 讨论

唇裂鼻畸形病理形成机制较复杂，鼻翼软骨随婴幼儿生长发育不断变化。因此唇裂鼻畸形应有计划、有目的地实施序列治疗，即青春期发育完善后进行二期鼻修复手术[2]。

唇裂鼻畸形与唇腭裂畸形具有显著相关性。胚胎时期，中、外胚层组织的发育缺陷共同导致面部隆突融合障碍，颌骨发育不良引起的梨状孔缘后退是鼻畸形产生的首要因素。而鼻唇部肌束异常附着和收缩、牵拉鼻翼外脚，加重了患侧鼻孔扁平、鼻底过宽、鼻翼塌陷及鼻翼基底错位等。研究表明，80%以上的唇裂术后患者均存在不同程度的软骨发育不良以及鼻中隔的偏曲等[3]。因此，单纯依靠软组织的调整移位较难获得根本性的外形改善，我们主张对于鼻部发育已定型的病人，从内部支撑结构上予以重建，使术后达到对称的鼻部外形。

目前，常用的鼻整形生物合成材料包括硅橡胶、膨体聚四氟乙烯、高密度聚乙烯、聚甲基丙烯酸甲酯、羟基磷灰石及复合材料等。固体硅橡胶化学性能稳定、易塑形、排异少、价格低廉，但其质地较硬，可能出现假体飘浮、歪斜和感染等，张力过高还易出现外露(尤其是鼻尖部)等并发症。膨体聚四氟乙烯排异反应的发生率与硅胶并无明显差别，如手术需要隆起较高鼻尖时，其支撑欠佳，不易形成较挺拔的鼻尖；另外，如果发生感染，需要取出假体。

自体软骨移植在鼻整形术中被优先推荐。由于唇裂鼻畸形需要软骨重建的部位多(如鼻中隔、鼻翼、鼻小柱、鼻尖等)，故耳软骨或鼻中隔软骨不能提供足够的软骨组织，需要选用肋软骨以满足需求。肋软骨由于缺乏血管和淋巴管，移植后靠间质内的血浆供给营养，且易于雕刻，是修复和重建外形的良好材料。

鼻翼畸形的直接原因是患侧复合组织的整体错位，这种错位不仅包括鼻翼软骨的错位，同时包括了覆盖软骨的皮肤和皮肤衬里组织的错位。因此鼻部的皮肤、软骨和衬里组织的复位同等重要。患侧鼻翼外侧缘与犁状孔边缘裂隙处存在条索样畸形组织，造成鼻翼软骨外侧角向外下后方移位。故应对患侧犁状孔边缘进行广泛的剥离，松解此条索样畸形组织，将患侧鼻翼恢复至正常位置。但即使将错位的软骨和软组织复位后，由于软骨先天发育不足，鼻翼弓背仍不能起到良好的支撑作用，导致术后鼻翼塌陷纠正有限，鼻尖不能抬高。因此，在解剖复位软组织及鼻软骨后，患者鼻翼植入C形肋软骨片及鼻中隔加固对鼻翼和鼻尖可起到永久支撑作用，在维持鼻支架对称性上十分重要[4-5]。

Anderson提出的鼻尖“三角架”理论是指导鼻尖整形的有力工具。该理论认为，两个鼻翼软骨的外侧脚各为“三脚架”中的一条腿，两个内侧脚结合在一起，成为另一条腿，鼻尖的前突度、界限及头侧、尾侧旋转可通过调整各个腿来完成。根据三角支架学说对唇裂鼻畸形的解释，如一侧梨状孔区骨质发育不足或缺乏，三角形锥体即发生倾斜，各种畸形亦随之出现。我们对唇裂鼻畸形患者患侧梨状孔区的骨质进行观察，均存在不同程度的发育不足。因此，我们在术中将多余的碎软骨块植于患侧鼻翼深面近梨状孔的骨膜下，以稳固正常的鼻三脚支架，对于防止复发和自身畸形的矫正非常重要。另外，要依据三脚架理论来调整鼻尖，就必须加强或者重建三脚架的结构，鼻小柱支撑移植就是通过将有支撑力的软骨插入鼻翼软骨内侧脚间来加强中间脚架的良好方法[5]。

通过对本组的17例患者的术中观察及术后随访，我们采用的对鼻小柱、鼻中隔、鼻翼、梨状孔前缘的肋软骨移植，对单侧唇裂术后鼻畸形的内部支撑结构进行了充分的调整及加固，使鼻部外形得到良好的纠正，达到预期的手术目的，且效果稳定。

[1]杨斌,熊斌,赵敏,等.单侧唇裂继发鼻畸形的修复[J].中华医学美学美容杂志,2010,16(4):233-236.

[2]Kane AA,Pilgram TK,Moshiri M,et al.Long-term outcome of cleft lip nasal reconstruction in childhood[J].Plast Reconstr Surg,2000,105(5):1600-1608.

[3]Matsuya T,Lida S,Kogo M.Secondary rhinoplasty using flyingbird and vestibular tornado incisions for unilateral cleft lip patients[J].Plast Reconstr Surg,2003,112(2):390-395.

[4]李晓芳,王先成,鲁青,等.自体肋软骨移植治疗单侧唇裂修复术后鼻畸形[J].中国修复重建外科杂志,2008,12(22):1515-1516.

[5]黄晖,黄立,吴毅平,等.自体肋软骨支架在唇裂继发鼻畸形矫正中的应用[J].中华医学美容美学杂志,2012,18(6):430-432.

[6]Anderson JR.A New approach to rhinoplasty:a five-year reappraisal[J].Arch Otolaryngol,1971,93(3):284-291.