经上颌窦后外壁入路切除复发鼻咽纤维血管瘤1例

王 琴，王小路，李永诚，李 静，马 兰，张 娴

经上颌窦后外壁入路切除复发鼻咽纤维血管瘤1例

王 琴1，王小路2，李永诚3，李 静1，马 兰1，张 娴1

鼻咽纤维血管瘤；上颌窦后外侧壁；复发；进路；翼腭窝

鼻咽纤维血管瘤是发生于鼻咽腔的高度血管化纤维化良性肿瘤，由于其起源部位较深，解剖结构复杂，多源血管供应，常侵犯蝶窦、筛窦、翼腭窝、颞下窝、眼眶，甚至前中颅窝，彻底切除有较大困难，我院2013-04-21收治1例，经上颌窦后外壁入路切除复发鼻咽纤维血管瘤，取得较好效果，报告如下。

1 病例报告

患者，男，18岁，确诊鼻咽纤维血管瘤(juvenile nasopharyngeal angiofibroma ，JNA)，曾行鼻内镜下鼻咽部瘤体切除术。术后3个月再次出现鼻塞、出血，副鼻窦CT提示鼻咽部肿瘤复发，占据鼻咽腔2/3以上空间(图1)。经增强CT检查明确瘤体向后波及右侧翼管、向前波及中鼻甲后端1/3，向外侵入翼腭窝，向上达蝶窦底壁、向内与鼻中隔后端黏连，属Radkowski分类[1]Ⅱa期。检查明确瘤体主要供血和静脉回流为：颌内动静脉，翼管动静脉，明确瘤体血管类型，预估术中可能的出血量。

手术在全麻鼻内镜下完成。鼻腔进路，骨折外箭头所指纤维血管瘤的大小占据鼻咽腔2/3以上空间移下鼻甲，切除中鼻甲，在其后端外上方找到蝶腭孔，电凝蝶腭动静脉，自鼻腔外侧壁分离肿块，切除肿块突出于鼻咽部分；肿块翼腭窝部分的处理，于鼻丘前方做黏骨膜切口，暴露下鼻甲附着部上颌窦内侧壁，凿开进入上颌窦，向后扩大骨窗与上颌窦口融合，充分显露上颌窦，凿开上颌窦后外侧壁，进入翼腭窝，使上颌窦、翼腭窝与鼻咽部贯通，电凝颌内动脉肿瘤分支供血，自翼腭窝向内侧分离肿块，将肿块推入后鼻腔；从对侧鼻腔中隔后端贯通式切开游离肿块内侧；进一步分离肿块外侧及上方，见肿块根部位于翼管，电刀切断，完整切除肿物，充分止血，碘纺纱条及膨胀海绵填塞双侧鼻腔止血。术中出血约1200 ml，术中术后输血浆300 ml，红细胞800 ml。

图1 术前鼻咽部轴位及增强CT

术后4 d拆除鼻腔填塞海绵及碘纺纱条，凡士林纱布覆盖创面(1次/2 d，15 d)后需要时行适当清理鼻痂。术后45 d术腔基本上皮化，术后2个月盐水清洗鼻痂,1/d，嗅觉正常，略感干燥。术后6个月CT检查无复发(图2)。

图2 术后6个月鼻咽部CT

2 讨 论

JNA往往源自枕骨斜坡和蝶骨，沿颅底自然孔隙和骨缝侵犯[2]，部位较深，血供丰富，生长迅速。经传统的硬腭进路难于彻底处理翼腭窝部位的瘤体，出血也给手术带来极大风险。本例第一次手术经鼻腔内镜下摘除鼻咽部瘤体，术后迅速复发，主要是术中未彻底切除瘤体起源部分的翼管及翼腭窝残余。本次手术经鼻腔外侧壁进入上颌窦、切除上颌窦后外侧壁，可充分暴露翼腭窝、蝶骨及翼管等部位，能充分电凝颌内动静脉、翼管动静脉，达到减少术中出血，切尽瘤体的目的。术中切除中鼻甲对鼻腔生理功能的影响主要为术后鼻腔干燥，术后半年依然有少许块状鼻痂，盐水容易清洁。术后创腔完全上皮化历时45 d，与鼻腔创面大小有关。肿瘤根部源自蝶骨翼突根部的海绵状骨是术后复发的主要相关因素[3]，本例源自蝶骨翼管，未做局部骨质磨除，术后6个月未复发。经鼻腔外侧壁上颌窦后外侧壁进路处理翼腭窝瘤体、对鼻腔功能的影响最小化，是鼻咽联合翼腭窝甚至颞下窝手术的可取通道，适于 Radkowski分类[1]Ⅱa～Ⅲa期JNA以及复发JNA手术。

[1] Radkowski D ,McGill T,Healy G B,etal.Angiofibroma Changes in staging and treatment[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg，1996,122(2):122-129.

[2] 李晓娟,张燕群,袁署辉.CT增强扫描和DSA诊断鼻咽纤维血管瘤的价值研究[J].人民军医,2012,55(3):243-244.

[3] 蔡 葶,周 兵,黄 谦,等.鼻内镜下鼻咽纤维血管瘤切除术预后因素分析[J].临床耳鼻喉头颈外科杂志 ,2011,24(22):1035-1039.

(2013-10-29收稿 2013-12-21修回)

(责任编辑 郭 青)

王 琴，硕士，主治医师，E-mail:wangqin558899@163.com

1.650111昆明，武警云南总队医院眼耳鼻喉科；2.100039北京，武警总医院耳鼻喉头颈外科；3.650001，昆明，微笑行动慈善口腔医院

王小路，E-mail: wxl13341050@163.com

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