影响尺骨冠状突骨折及其合并伤疗效的主要因素分析

黄大江，饶海群，李国勇，罗志平

影响尺骨冠状突骨折及其合并伤疗效的主要因素分析

黄大江，饶海群，李国勇，罗志平

目的 探讨影响尺骨冠状突骨折及其合并伤疗效的相关因素。方法 随访在我院接受治疗的尺骨冠状突骨折67例患者。平均随访(36±20)个月，56例患者获得了随访疗效。所有患者随访疗效均进行统计学分析。结果 平均MEPS肘关节评分为80.6分，各种治疗方案之间有显著性差异。15%尺骨冠状突骨折患者只有通过骨折切开复位内固定术才能重建，获得一定疗效。33%患者肘关节不稳。肘关节平均屈曲伸直活动度是107°±28°, 前臂旋前旋后活动度是153°±38°。结论 尺骨冠状突骨折采用外固定支架治疗、肘关节制动>21 d、术中及术后发生并发症，这三个因素对疗效影响最大。

尺骨冠状突骨折；接骨术；中期疗效

尺骨冠状突是肘关节最重要的骨性稳定结构[1]。广泛的生物力学研究表明：虽然肘关节囊及韧带完好，但是大约50%单独的尺骨冠状突骨折会导致肘关节背侧脱位；若合并有桡骨头缺损，有1/4尺骨冠状突缺损，则可导致肘关节背侧脱位。尺骨冠状突骨折发生率不高，占肘关节脱位的2%～10%，同时出现合并伤[2]。尺骨冠状突骨折每年的发生率约是1/10万[3]。其中23%～61%的患者接受手术治疗[4]。尺骨冠状突骨折合并桡骨头骨折和肘关节脱位可导致肘关节不稳，被称为肘关节恐怖三联征[5]。但由于病例数量少且各家医院的治疗标准不一 ，因此，各种合并伤的治疗和预后的临床研究难以开展。我院在2003-01至2010-12期间，回顾性随访调查尺骨冠状突骨折及合并伤的中期疗效和影响预后的相关因素。

1 对象与方法

1.1 对象 随访在我院接受治疗的67例尺骨冠状突骨折患者。56例获得了疗效随访，随访有效率83.6%。随访最长52个月，最短11个月，平均36个月。56例中，年龄28～64岁，平均47.8岁。其中男35例，女21例。

1.2 损伤类型 尺骨近端骨折17例，2例尺骨鹰嘴骨折，27例肘关节脱位，13例有典型的恐怖三联征。右尺骨冠状突骨折33例，左尺骨冠状突骨折23例。根据Regan/Morrey分型，尺骨冠状突骨折Ⅰ型18例，Ⅱ型16例，Ⅲ型22例。有31例合并桡骨头骨折。根据Mason分型，桡骨头骨折Ⅰ型2例，Ⅱ型8例，Ⅲ型21例。

1.3 治疗方案 手术适应证主要由骨折分型决定，Ⅰ型骨折18例中手术2例(11%)，16例Ⅱ型骨折手术12例(75%)，22例Ⅲ型骨折全部进行手术治疗。36例接受手术治疗中， 19例行螺钉内固定，7例行微型接骨板内固定，4例行钢丝缝扎内固定，4例行自体骨移植尺骨冠状突重建，2例行尺骨冠状突骨折块摘除。根据Mason分型治疗合并桡骨头骨折。31例桡骨头骨折中共27例行手术治疗。其中6例桡骨头骨折仅用螺钉固定，3例桡骨头骨折用微型接骨板固定，18例桡骨头完全切除。17例尺骨近端骨折背侧采用接骨板固定，2例尺骨鹰嘴骨折使用克氏针环扎术治疗。27例肘关节脱位中，有13例行断裂的侧副韧带手术固定或缝合。所有患者均口服双氯芬酸钠，50 mg，3次/d，预防异位骨化。

16例初次手术背侧应用肘关节桥接AO外固定支架，6例进行二次手术后应用，平均使用40 d。其他34例术后使用上肢支具，平均使用23 d。

1.4 评价方法 根据MEPS和DASH评分，记录患者疼痛、关节稳定性和日常活动能力。在随访调查期间，使用标准测量方法记录臂周径和关节活动度。在伸直位，通过内外翻5°来测量肘关节稳定性。在肘关节屈曲90°位时测量应力。每个患者测量3次，记录测量平均值。20例患者行肘关节X线检查。所有记录的数据都记录在Excel表中，数据经过统计学软件处理。在损伤或治疗与随访调查之间探索显著性差异或相关性。同时，分析个体损伤以及再发性合并伤。

2 结 果

2.1 疗效对比 使用外固定支架治疗22例中有10例至少行一次翻修术，而上肢支具治疗的34例患者中仅5例行翻修术。上肢支具固定组平均住院天数是18 d，而外固定支架组平均住院天数是32 d。 39例获得稳定的关节。17例有关节中度至重度不稳定感，随访期间未出现患者肘关节脱位。

肘关节平均屈曲伸直活动度107°±28°, 前臂旋前旋后活动度153°±38°，图1患者术后19个月复查，Ⅲ型右尺骨冠状骨折合并肘关节脱位，复查时肘关节屈曲伸直活动度是120°，前臂旋前旋后活动度是168°，关节稳定，肘关节活动时无疼痛感，MEPS评分93分。

臂力检测：在受伤臂，左侧臂力量检测平均为91 N，右侧臂力量检测平均为96 N。健康者左侧臂力是93 N，健康者右侧臂力是97 N。差异没有统计学意义。

图1 尺骨冠状突骨折术后19个月X线复查

A.关节屈曲伸直活动度是120°；B.前臂旋前旋后活动度是168°

2.2 不良反应 22例无疼痛，17例轻度疼痛，13例中度疼痛，4例负重时剧烈疼痛。 56例中有50例日常活动时无功能受限。

2.3 分析结果 治疗期间使用外固定支架治疗的患者MEPS评分及关节活动度均差于上肢支具固定组。上肢支具固定组患者MEPS评分平均分是86分，上肢支具固定组屈曲伸直平均活动度是119°，而使用外固定支架组屈曲伸直平均活动度是90°。上肢支具固定组前臂旋前旋后平均活动度是162°，而使用外固定支架组前臂旋前旋后平均活动度是141°。两组间，内外翻稳定性差异无统计学意义。制动<21 d组与>21 d组MEPS评分差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

肘关节MEPS评分：平均分80.6±18。20例疗效优(≥90分)，肘关节MEPS评分平均分95.4分。20例疗效良(≥75分)，肘关节MEPS评分平均分77.3分。9例疗效一般(≥60分)，肘关节MEPS评分平均分72.7分。7例疗效差(<60分)，肘关节MEPS评分平均分57.9分。

在治疗期间有并发症患者与无并发症患者MEPS评分差异具有统计学意义(P<0.05)，27例肘关节脱位中13例行韧带缝合术，其中9例认为肘关节稳定。其他未行韧带缝合术14例中，有10例自我认为肘关节稳定。在手术治疗与非手术治疗肘关节脱位之间，MEPS评分与肘关节活动度差异无统计学意义。在男性与女性之间MEPS评分差异无统计学意义，在骨折发生时患者>40岁与<40岁之间MEPS评分差异无统计学意义(表1)。

表1 各因素疗效比较

3 讨 论

目前，回顾性研究尺骨冠状突骨折的文献资料较少。与20年前相比，目前治疗方案更倾向于手术治疗。究其原因，除了多数非手术治疗疗效不满意，更主要的是认识了尺骨冠状突的生物力学作用，提供前关节囊中央部分及尺侧副韧带前方支持点，能阻挡尺骨鹰嘴向后脱位，骨折后如得不到有效复位固定，将导致肘关节前方不稳，后期易发生肘关节创伤性关节炎，影响关节功能[6]。合并有桡骨头骨折和侧副韧带断裂的尺骨冠状突骨折损伤复合体的疗效差给治疗带来了挑战[7]。

在本研究中，56例中有27例发生肘关节脱位，发生率为48%。这与Adams[4]报道103例尺骨冠状突骨折患者仅49例患者发生肘关节脱位，发生率为47%，基本相符合。最近文献报道，对单独的肘关节脱位伴随韧带损伤，但没有骨折不稳定，手术治疗疗效并不优于非手术治疗。

本研究治疗的尺骨冠状突骨折疗效表明，根据MEPS评分，尺骨冠状突骨折分型之间没有显著性差异。Adams[4]报道肘关节活动度受限程度与尺骨冠状突骨折分型有关，由于附加骨折数目的增加，评价变得错综复杂。尺骨冠状突骨折稳定的接骨术对手术疗效来说显得尤为重要。然而，稳定的固定与骨质疏松导致的骨量减少(56例中9例手术时年龄大于65岁)以及骨折粉碎程度有关。有4例因尺骨冠状突骨折粉碎严重，无法行骨折切开复位内固定，而行尺骨冠状突骨折骨折块摘除术，但术后必须行自体骨折块重建尺骨冠状突。实际上，由于部分患者习惯性肘关节脱位，其中一个患者行全肘关节置换术。在随访中，各种接骨术联合使用的患者疗效差于仅使用一种接骨术的患者。共有15%的尺骨冠状突骨折患者由于骨折块固定不牢固无法得到有效治疗。未来的研究应着重评价是否能通过使用尺骨冠状突解剖型接骨板来达到更加稳定固定。

有研究表明，合并有桡骨头骨折会严重影响尺骨冠状突骨折的预后。在单独发生的桡骨头骨折中，尽管桡骨头完全切除，致使肱骨小头失去了桡骨小头支撑，导致肘关节内侧副韧带和肱尺关节面负重增加，但长期疗效较好[4]。在肘关节骨折脱位中，桡骨头切除后肘关节有一定持续性不稳定和脱位的风险。从治疗的角度，最近更多的研究越来越多提及保留桡骨头或行桡骨头置换术。即使一些研究报道，尽管之前有肘关节脱位，但行桡骨头切除术后获得良好的远期疗效。在本结果中，保留桡骨头MEPS评分疗效要优于桡骨头完全切除者。然而，根据我们的研究，我们认为，为了获得肘关节的良好稳定，保留或置换桡骨头在生物力学上更加合理。在长期的疗效观察中，肘关节的功能疗效也支持这。

由于肘关节屈曲受限与肘关节制动持续时间密切相关，本文随访的目的是为了获得肘关节早期功能煅炼，制动<21 d绝大多数疗效优良。在我们随访中，肘关节固定<21 d组与>21 d组患者疗效有显著性差异。而且，本研究结果显示，外固定支架组与上肢支具组比较，肘关节损伤率和翻修手术率有显著性差异。因此，显著性差异仅部分为外固定支架制动导致。可预测的随机研究最初已证明，可运动肘关节外固定支架可能有这一优点。

73%患者主观上认为肘关节稳定，但实际上，70%的患者客观上肘关节稳定[6]。然而，患者不同和临床稳定性调查资料的丢失限制了可比性。笔者无法确定骨折或韧带损伤复合体与治疗方案之间的相关性。在接受完全部治疗后，遗留的肘关节不稳定不会导致患者的复发性肘关节脱位，但基于疼痛与相关负荷减少的相关性，肘关节不稳一定明显限制了肘关节活动。从长远来看，肘关节不稳定会加重肘关节炎。Hall和Mckee[8]报道了肘关节疼痛与肘关节不稳密切相关，肘关节韧带损伤与肘关节慢性疼痛相关。因此，稳定的肘关节获得不仅通过肘关节脱位率，而且通过肘关节负荷能力来评价。

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[7] 陈子贤,张 亮,陈统一.肘三联征诊断和治疗进展[J] .国际骨科学杂志，2012,33(5)288-290.

[8] Hall J A, Mckee M D. Posterolateral rotatory instability of the elbow following radial head resection[J]. J Bone Joint Surg Am 2005,87(7): 1571-1579.

(2013-10-30收稿 2014-01-17修回)

(责任编辑 郭 青)

Midterm results of 56 fractures of the coronoid process of the ulna and their concomitant injuries

HUANG Dajiang, RAO Haiqun, LI Guoyong, and LUO Zhiping.

Department of Orthopaedics, Jiangxi Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Nanchang 330030, China

Objective To evaluate relevant factors for therapeutic results of the coronoid process of the ulna and their concomitant injuries. Methods Sixty-seven patients with fracture of the coronoid process were treated within an 7-year period (2003 to 2010) in this hospital. After an average of (36±20) months, treatment outcomes of 56 patients were acquired. The results were statistically analysed. Results The patients’average MEPS (Mayo Elbow Performance Score) was (80.6±18.0) points, with significant differences between the various therapy strategies. 15% of the coronoid process fractures were reconstructable to a limited extent only by means of osteosynthesis. In 33% of the patients, instabilities remained. The average extension/flexion came to (107°±28°), and pronation and supination (153°±38°). Conclusion The strongest negative prognostic parameters in this patient population are: therapy with an external fixator, immobilisation for more than 21 days, and the occurrence of complications.

fracture of coronoid process of the ulna；osteosynthesis；midterm result

黄大江，本科学历，主任医师，E-mail:2272660358@qq.com

330030南昌，武警江西总队医院骨科

饶海群，E-mail: 154253279@qq.com

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