同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效分析

陈建丽 韩英军 张满红 梁天蔚

同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效分析

陈建丽 韩英军 张满红 梁天蔚

同轴微切口；超声乳化；小梁切除术；白内障；青光眼

目的分析同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的的临床疗效。方法将我院2008年1月至2012年8月经临床确诊为青光眼合并白内障的80例(80眼)患者随机分为对照组与观察组，每组40例。对照组行单纯小梁切除术，观察组行同轴微切口超声乳化联合小梁切除术，比较两组治疗前后的视力、眼压、中央前房深度及并发症，同时观察比较两组随访末期的手术疗效。结果对照组40例患者中，手术完全成功29眼，相对成功6眼，失败5眼，手术成功率87.5%；观察组40例患者中，手术完全成功34眼，相对成功5眼，失败1眼，手术成功率97.5%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。与术前相比，两组术后各时间点视力均显著提高(均为P<0.05)；术后1 d，对照组视力与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；而术后1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组视力好于对照组。与术前相比，两组术后各时间点眼压均显著降低(均为P<0.05)；术后1 d，对照组眼压与观察组相比，差异无统计学意义(P<0.05)；而术后1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组眼压低于对照组。与术前相比，两组术后各时间点中央前房深度均显著增加(均为P<0.05)；术后1 d、1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组中央前房深度大于对照组。结论同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障，临床疗效显著，术后恢复快。

[眼科新进展，2014，34(1)：74-77]

随着人口老龄化的不断发展，高龄老年人青光眼合并白内障的发生率也随之增加，且大多数为近成熟期白内障，手术风险大，致盲率较高。相关研究证明，对于青光眼合并白内障患者，仅行小梁切除术，术后视力难以提高[1]。因此，在治疗青光眼的同时，解除患者白内障症状，提高患者术后视力和生活质量就尤为重要。近年来，随着手术微创化趋势及其技术的不断提升，微切口白内障手术越来越受到广大患者和临床医师的青睐，越来越多地应用于白内障的临床治疗[2-3]。我院采用同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障，取得了较好的临床疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集我院2008年1月至2012年8月青光眼合并白内障患者80例(80眼)，其中男45例，女35例；年龄50～72(62.5±3.6)岁；原发性开角型青光眼45眼，原发性闭角型青光眼35眼；曾行小梁切除术者20眼，激光虹膜切开术者12眼。根据Emery分级标准，晶状体核硬度Ⅱ级者35眼，Ⅲ级者30眼，Ⅳ级者15眼。将患者按照随机数字表法随机分为对照组与观察组，每组40例(40眼)。对照组行单纯小梁切除术，其中男25例，女15例；年龄50～70(61.8±3.8)岁；原发性开角型青光眼25眼，原发性闭角型青光眼15眼；晶状体核硬度Ⅱ级者20眼，Ⅲ级者12眼，Ⅳ级者8眼。观察组行同轴微切口超声乳化联合小梁切除术，其中男20例，女20例；年龄52～72(63.2±3.1)岁；原发性开角型青光眼20眼，原发性闭角型青光眼20眼；晶状体核硬度Ⅱ级者15眼，Ⅲ级者18眼，Ⅳ级者7眼。两组患者性别比例、年龄等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，并签署知情同意书。

1.2手术方法

1.2.1小梁切除术术前缩瞳，球后麻醉，做以角巩膜缘为基底的结膜瓣，在上方作以角膜缘为基底的3 mm×4 mm巩膜瓣，切除 1.5 mm×2.0 mm小梁组织，行虹膜根部切除，10-0尼龙线缝合巩膜瓣顶角2 针，埋藏线结，缝合结膜瓣。术毕结膜下注射地塞米松 2.5 mg及妥布霉素 2 万单位。

1.2.2同轴微切口超声乳化联合小梁切除术术前l h 静脉滴注体积分数20%甘露醇250 mL，术前30 min常规散瞳，表面麻醉联合球后麻醉，距上方角膜缘2.0 mm弧形剪开球结膜5.0 mm，电凝止血，以角膜缘为基底做1 /2巩膜厚度、4.0 mm×5.0 mm大小的矩形巩膜瓣，向前做巩膜板层隧道，止于透明角膜缘1.0 mm，穿刺刀于巩膜瓣下透明角膜内1.0 mm刺入前房，切口长1.8 mm，9点钟位做透明角膜内辅助切口，注入黏弹剂维持前房并分离房角，以撕囊镊环行撕囊，直径为5.5 mm左右，充分水分离，晶状体超声乳化并吸净皮质，植入直径6.0 mm丙烯酸酯后房型折叠人工晶状体，吸尽前房黏弹剂，卡巴胆碱注入前房缩瞳。作2.5 mm × 1.5 mm 小梁切除，行虹膜根部切除，10-0尼龙线缝合巩膜瓣2 针，埋藏线结，缝合结膜瓣，前房注入复方氯化钠，形成前房，待滤过泡透亮隆起完成手术。术毕结膜下注射地塞米松 2.5 mg及妥布霉素 2 万单位。

1.3术后处理及观察指标术后每日常规换药，滴抗生素和非甾体类消炎滴眼液，米多林滴眼液活动瞳孔，全身酌情静脉滴注抗生素及糖皮质激素。术后随访1～6个月，分别于治疗前及治疗后1 d、1周、1个月及6个月采用国际标准视力表检查两组患者视力，采用Topcon眼压计测量眼压，采用Pentcam检查中央前房深度，并观察两组术中、术后并发症发生情况，同时观察随访期末两组患者疗效。

1.4疗效判定标准手术成功标准:(1)完全成功：患者术后眼压9～21 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，且术后不需使用抗青光眼药物；(2)相对成功：术后眼压9～21 mmHg，但需联合应用抗青光眼药物。手术失败标准：(1)患者术后视力降至无光感；(2)在联合用药的情况下，连续2次随访，患者眼压> 21 mmHg；(3)再次行抗青光眼手术者。视力变化标准：(1)进步：视力提高2行；(2)不变：视力波动在-1～+1行；(3)退步：视力降低2行[1]。

2 结果

2.1一般疗效对照组40例患者中，手术完全成功29眼，相对成功6眼，失败5眼，手术成功率87.5%；观察组40例患者中，手术完全成功34眼，相对成功5眼，失败1眼，手术成功率97.5%；两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2视力两组治疗前后视力比较见表1。从表1可知，与术前相比，两组术后各时间点视力均显著提高(P<0.05)；术后1 d，对照组视力与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；而术后1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组视力好于对照组。

2.3眼压两组治疗前后眼压比较见表2。从表2可知，与术前相比，两组术后各时间点眼压均显著降低(P<0.05)；术后1 d，对照组眼压与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；而术后1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组眼压低于对照组。

表1 对照组与观察组手术前后视力比较Table 1 Comparison of preoperative and postoperative visual acuity between two groups(±s)

表2 对照组与观察组手术前后眼压比较Table 2 Comparison of preoperative and postoperative intraocular pressure between two groups(±s，P/mmHg)

2.4中央前房深度两组治疗前后中央前房深度比较见表3。从表3可知，与术前相比，两组术后各时间点中央前房深度均显著增加(均为P<0.05)；术后1 d、1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组中央前房深度大于对照组。

表3 对照组与观察组手术前后中央前房深度比较Table 3 Comparison of preoperative and postoperative central anterior chamber thickness between two groups(±s，l/mm)

2.5并发症对照组术中发生前房出血8眼，术后均自行吸收；术后发生浅前房9眼，给以加压包扎数日后前房深度恢复正常；恶性青光眼2眼，给以阿托品散瞳、甘露醇静脉滴注后缓解。观察组术中出现晶状体后囊膜破裂3眼，术中行前玻璃体切割手术后顺利植入人工晶状体；术后出现角膜水肿10眼，给予500 g·L-1葡萄糖高渗溶液滴眼后角膜水肿消失；术后不同程度前房渗出6眼，给以球后注射地塞米松、滴典必舒眼液后炎症控制。

3 讨论

青光眼合并白内障好发于高龄老年人，发生率较高，因高龄老年人机体衰老病多，行动不便，常合并全身疾病，对于手术治疗，患者常常不能很好耐受，且手术风险较大，因此致盲率极高。对于青光眼合并白内障患者，常规单纯行抗青光眼手术，术后视力难以提高，且随着白内障病情的加重，晶状体进一步膨胀，视力会出现急剧下降，甚至可能发生恶性青光眼，出现术后浅前房、高眼压等情况；若行二次白内障手术又将面临手术切口重新选择，手术难度加大、加重经济负担等问题，因此在行抗青光眼手术的同时行白内障超声乳化术就成为治疗青光眼合并白内障患者的一个切实可行的方法[4-5]。

随着手术设备改进、手术技术提高以及人工晶状体制作工艺日益完善，白内障手术已不仅仅满足于恢复视力，而是期望达到更加完美的视觉效果，手术目的逐渐从复明手术向屈光手术演变。因此，不断缩小手术切口，进一步实现微创，以最小的眼组织损伤达到更好的手术疗效是当今追求的主题。微切口白内障手术是指切口小于2.0 mm的白内障超声乳化术[6]。与3.0～3.2 mm标准切口白内障超声乳化手术相比，同轴微切口白内障超声乳化术除手术器械中的超声乳化针头、灌注/抽吸针头和灌注套管的管径相应缩小以外，其余手术器械及操作方法与标准超声乳化术相同，术者无需改变现有的手术习惯[7-8]。相关研究表明，同轴微切口白内障超声乳化术较标准切口白内障超声乳化术恢复时间缩短、切口渗漏发生率降低且术源性散光降低，内皮细胞损伤程度相同甚至更低[9-10]。抗青光眼手术特别是小梁切除术后往往加速白内障的发展，短时间内需再行白内障手术；由于青光眼术后瘢痕和滤过泡的形成，白内障手术难度增大，且术后反应重，影响手术效果；两次手术增加了角膜内皮损伤的机会，使角膜内皮失代偿的危险性增加，而同轴微切口超声乳化术较常规超声乳化术在一定程度上能够降低角膜内皮失代偿的风险，能有效提高患者远期手术疗效。

超声乳化联合小梁切除术有良好的相辅相成的作用，具有重要的临床意义：(1)解除了晶状体因素在闭角型青光眼的作用，虹膜变平坦，前房加深，开放了前房角；(2)术中前房内使用黏弹剂，增加了前房内压力，同时能造成对前房角的分离作用；(3)超声的振荡和眼内灌注的湍流冲击效应使原本开放的及术后重新开放的前房角小梁内的糖胺多糖溶解，小梁网孔增大，诱导小梁网细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能，小梁网通透性增大，房水流出易度提高[11]；(4)对于单纯应用超声乳化术不能完全开放房角、控制眼压的患者，联合小梁切除术可增加外引流，起到辅助降低眼压的作用[12]。

本研究结果显示，与术前相比，两组术后各时间点视力均显著提高(均为P<0.05)；术后1 d，对照组视力与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；而术后1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组视力好于对照组，提示微切口超声乳化联合小梁切除术较单纯小梁切除术术后远期视功能更好。为了观察联合术式对术后眼压的影响，本研究对两组手术前后的眼压进行了随访观察，结果显示，与术前相比，两组术后各时间点眼压均显著降低(均为P<0.05)；术后1 d，对照组眼压与观察组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；而术后1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组眼压低于对照组，说明联合术式降眼压效果优于单纯小梁切除术，而降眼压是青光眼治疗的主要目的，故联合手术更适应手术治疗的目的和手术要求。另外，与术前相比，两组术后各时间点中央前房深度均显著增加(均为P<0.05)；术后1 d、1周、1个月及6个月组间差异均有统计学意义(均为P<0.05)，观察组中央前房深度大于对照组，更证明了联合术式临床疗效优于单纯小梁切除术。本研究中，虽然观察组出现角膜水肿、炎性渗出等并发症较对照组明显增多，但均考虑为手术操作增加而产生的反应性体征，且经临床处理后均可短期内消失。综上所述，与单纯小梁切除术相比，同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障，临床疗效更显著，术后视功能恢复更快。

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3 Hayashi K,Yoshida M,Hayashi H.Postoperative corneal shape changes：microincision versus smallincision coaxial cataract surgery[J].JCataractRefractSurg,2009,35(2):233-239.

4 Soscia W,Howard JG,Olson RJ.Bimanual phacoemulsification through 2 stab incisions：a wound temperature study[J].JCataractRefractSurg,2002,28(6):1039-1043.

5 Dosso AA,Cottet L,Burgener ND,Di Nardo S.Outcomes of coaxial microincision cataract surgery versus conventional cataract surgery[J].JCataractRefractSurg,2008,34(2):284-288.

6 Mencucci R,Ponchietti C,Virgili G,Giansanti F,Menchini U.Corneal endothelial damage after cataract surgery:Microincision versus standard technique[J].JCataractRefractSurg,2006,32(8):1351-1354.

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11 Agarwal A,Agarwal S,Narang P,Narang S.Phakonit:phacoemulsification through a 0.9 mm corneal incision.[J].JCataractRefractSurg,2001,27(10):1548-1552.

12 施雪涛,叶显忠,张佳英,李晓冲.超声乳化术联合小梁切除术治疗急性闭角型青光眼合并白内障[J].临床眼科杂志,2010,18(1):61-64.

date：May 20,2013

Clinical efficacy of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for cataract and glaucoma

CHEN Jian-Li,HAN Ying-Jun,ZHANG Man-Hong,LIANG Tian-Wei

coaxial micro-incision;phacoemulsification;trabeculectomy;cataract;glaucoma

Objective To investigate the clinical efficacy of coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for cataract and glaucoma.Methods Eighty patients (80 eyes) with cataract and glaucoma in our hospital from January 2008 to August 2012 were randomly divided into control group and observation group,40 cases in each group.The observation group received the micro-incision coaxial phacoemulsification combined with trabeculectomy,and the control group was only accepted the trabeculectomy.Visual acuity,intraocular pressure,central anterior chamber thickness and complications were observed and compared before and after treatment between two groups,and the surgical efficacy was also observed.Results In the control group,the surgery was total successfully in 29 eyes,relative successfully in 6 eyes,and failed in 5 eyes,the successful rate was 87.5%,which in the observation group were 34 eyes,5 eyes and 1 eye,respectively,the successful rate was 97.5%,there was statistical difference between two groups (P<0.05).Compared with pre-operation,the postoperative visual acuity in two groups all increased at different time points (allP<0.05).There was no statistical difference in visual acuity at postoperative 1 day between two groups (P>0.05),but had statistical differences at postoperative 1 week,1 month and 6 months (allP<0.05).Compared with pre-operation,the postoperative intraocular pressure in two groups all decreased at different time points (allP<0.05),the observation group was better than the control group.There was no statistical difference in intraocular pressure at postoperative 1 day between two groups (P>0.05),but had statistical differences at postoperative 1 week,1 month and 6 months (allP<0.05),the observation group was lower than the control group.Compared with pre-operation,the central anterior chamber thickness in two groups all increased (allP<0.05),there were statistical differences at postoperative 1 day,1 week,1 month and 6 months between two groups (allP<0.05),the observation group was thicker than the control group.Conclusion The coaxial micro-incision phacoemulsification combined with trabeculectomy for cataract and glaucoma has a significantly clinical effect and rapid postoperative recovery.

陈建丽，女，1979年9月出生，福建福清人，硕士，主治医师。研究方向：眼底病。联系电话：15601184757；E-mail:janli99@qq.com

AboutCHENJian-Li:Female,born in September,1979.Master degree,attending physician.Tel:15601184757；E-mail:janli99@qq.com

2013-05-20

102600 北京市，北京仁和医院眼科

陈建丽,韩英军,张满红,梁天蔚.同轴微切口超声乳化联合小梁切除术治疗青光眼合并白内障的疗效分析[J].眼科新进展,2014,34(1):74-77.

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10.13389/j.cnki.rao.2014.0021

修回日期：2013-07-08

本文编辑：周志新

Accepteddate:Jul 8,2013

From theDepartmentofOphthalmology,RenheHospitalofBeijing,Beijing102600,China

[RecAdvOphthalmol，2014，34(1):74-77]