老年心脏外科手术患者诊疗策略

郑春辉，章响艳

（温州医科大学附属第五医院 丽水市中心医院 心胸外科，浙江 丽水 323000）

2010年9月到2013年9月，我科为215例患者行心脏外科手术，手术效果良好，现报告如下，并探讨老年心脏外科手术患者的诊疗策略。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组215例，男71例，女144例，年龄19～79岁，平均（51.5±12.1）岁。瓣膜置换术145例，冠状动脉旁路移植（coronary bypass grafting，CABG）术17例，先天性心脏病矫治术35例，二尖瓣成形术13例，升主动脉替换术2例，左房黏液瘤切除术1例，主动脉窦瘤破裂修补术1例，右室流出道成形术1例。

1.2 方法 根据WHO最新年龄划分，215例患者分为青年组（≤44岁）、中年组（45～59岁）、老年组（≥60岁）3组，其中青年组59例，中年组96例，老年组60例。记录各组患者心功能分级、合并疾病等基本情况（见表1）。分析各组的术后住院时间、术后机械通气时间、重症监护时间、引流管留置时间、并发症发生率。

1.3 统计学处理方法 采用SPSSl3.0软件进行统计分析。计量数据以±s表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 患者一般临床资料 例（%）

2 结果

本组患者中214例手术后恢复顺利，安全出院，治愈率为99.5%。1例老年主动脉瓣重度狭窄患者出现术中主动脉根部大出血死亡，占老年组1.7%。老年组中重度心功能不全、合并疾病比例较中青年组高，其手术类型分布较中青年组略有不同（见表1-2），围手术期并发症发生率较高。青年组手术并发症发生率为28.5%，中年组手术并发症发生率为37.5%，老年组手术并发症发生率为45.0%。与中青年组比较，老年组术后住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）；重症监护时间、术后机械通气时间、引流管留置时间差异有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

3 讨论

老年心脏疾病患者常并存其他如脑血管、肾、肝和呼吸系统疾病，合并其他身体脏器疾病，会增加心脏外科手术的风险。由于老年患者本身的特点，一旦围手术期处理不当，手术风险仍较大。本组患者中，老年组合并疾病及手术并发症发生率较中青年组高。通过与中年组、青年组的对比，我们总结老年心脏外科手术患者的治疗经验如下。

表2 各组手术类型和并发症比较 例（%）

表3 各组术后情况比较 例（%）

行心脏瓣膜置换术的老年患者，无论有无冠心病症状，术前均应常规冠状动脉造影检查。术前有心律失常、心绞痛或心电图提示心肌缺血者，此项检查尤为重要[1-2]。术前完善肝肾功能等检查，风湿活动患者需控制风湿活动。二尖瓣脱垂患者常规行经食管心脏超声检查，评估能否瓣膜修复。术前应控制肺部感染、血压、血糖。伴有糖尿病者，术前先行胰岛素降糖治疗，尽可能用药物将血糖控制在正常范围，或至少在8～10 mmol/L。综合各项检查，根据指南评价手术适应证、禁忌证。

高龄房间隔缺损患者，存在不同程度的肺动脉高压，只要有手术指征，应积极手术治疗，术后患者的寿命及生活质量较非手术者大大提高[3]，但手术病死率及并发症均较高[4]。术前判断肺动脉高压程度，行右心导管检查，肺血管阻力（PVR）、肺体循环血量比值（Qp/Qs）被视为先天性心脏病合并重度肺动脉高压手术适应证选择的重要参考指标。二尖瓣狭窄、先天性心脏病会使肺动脉压力升高，右心室不同程度扩大，从而伴有三尖瓣反流。三尖瓣关闭不全患者往往合并严重肺动脉高压，此类患者手术后心功能恢复差，在术前使用西地那非等药物降低肺动脉压力后再手术，并在术后坚持降肺动脉压力治疗，对心脏手术后心功能的恢复有较好疗效[5]。

术中纠治三尖瓣关闭不全对瓣膜置换术后心功能恢复有明显影响。我们对合并中度以上三尖瓣关闭不全患者，采用改良Kay氏法或De Vega成形术，部分患者使用人工瓣环植入术。人工瓣环植入时，我们主张“差别缝合法”，在瓣叶三个交界处缝针间距较密，成形效果满意。对重度左房扩大及左房容积＞300 mL者采用左房折叠术，可减少呼吸、循环系统并发症，利于术后左心功能的恢复。心脏体外循环手术中充分灌注行心肌保护，顺灌、逆灌结合。术中根据冠状动脉通畅度及心肌活动度决定是否同期行CABG。常规进行心外膜留置起搏导丝以备术后临时起搏应是减少恶性心律失常意外的有效措施。

本研究中，老年组患者术后引流管留置时间较中年组、青年组明显为长（P＜0.05）。由于老年患者胸骨酥松，操作时要保护胸骨，避免过多骨蜡填塞。术中要求充分的无过失外科操作、干净止血、正确心肌保护及充分的脏器灌注。本组病例中1例死亡病例为主动脉瓣重度狭窄患者，主动脉瓣钙化严重，升主动脉壁薄脆，停体外循环后出现主动脉根部撕裂出血导致死亡。

术后监护治疗应包括：监测激活全血凝固时间（ACT），及时追加鱼精蛋白，关注肝素“反跳”现象，控制术后出血；增强心肌收缩力及根据病情适当延长呼吸机辅助呼吸时间；控制血压，抗凝后控制血压更重要，防止发生脑出血；抑酸剂预防应激性溃疡；抗生素预防感染；及时处置肝肾功能不全等。许多术前血糖正常的患者经过手术应激会出现血糖异常，一旦出现，应及时使用胰岛素，使血糖降至正常或接近正常。控制血糖是预防肺部感染和切口不愈非常重要的环节。1例CABG患者术后并发左下肢切口感染，该例患者发生切口感染的原因我们总结为该患者为肥胖糖尿病患者，术后早期发生切口脂肪液化，且术后早期血糖控制不理想，早期换药过程中无菌操作不严格，进而发生感染。这要求在围术期操作上严格执行无菌原则，同时严格控制血糖。

我们主张术后早期抗凝，避免使用止血药物，排除活动性出血后即可给予抗凝。笔者经验为瓣膜手术患者术后第1天排除活动性出血后尽早开始低分子肝素针抗凝，同时给予华法林抗凝，3 d时停用低分子肝素针，继续华法林抗凝。老年患者的抗凝治疗应注意控制，血浆凝血酶原时间（PT）不宜过长，国际标准化比值（INR）应在1.8～2.5为宜，术后早期更要注意，避免出血。

呼吸功能不全是心脏外科手术围术期主要的并发症，是手术的独立危险因素[6]。本研究中老年组患者的术后监护时间、术后机械通气时间较中青年组明显延长（P＜0.05）。这是由于老年患者呼吸系统功能减退，在体外循环后造成肺灌注损伤，且由于心脏病变时间长，肺循环受累，同时部分患者存在慢性阻塞性肺疾病，结合气管插管操作，极易在术后发生肺间质水肿、肺部感染等。肺部感染是术后呼吸功能不全的一个主要原因。老年组患者中，术后并发肺部感染17例，占28.3%，比例较中青年组高。慢性阻塞性肺疾病的患者，若术前存在咳嗽咳痰症状，应术前抗感染至少1周，未明确致病菌时应选用作用较强的广谱抗生素，以减少术后肺部感染导致呼吸衰竭或感染性心内膜炎的发生。

从本组资料看，老年患者心脏外科手术后近期心功能有改善，虽然术后并发症发生率较高，术后机械通气、重症监护、引流管留置时间均较中青年组长，但术后住院时间却与中青年组差异无统计学意义，病死率也在可控范围。因此只要掌握好手术指征，加强术后的监护管理，老年患者可以取得良好的手术疗效，能顺利康复出院，年龄不是手术禁忌[7]。