两侧胸壁纵切口改良Nuss手术在240例漏斗胸患者中的应用

杜杰，胡型锑，赵琦峰，郑彬彬，吴国伟，夏杰

（温州医科大学附属第二医院 心胸外科，浙江 温州 325027）

漏斗胸是常见的胸壁畸形，自愈性小，手术矫形是最有效的治疗手段。自1998年Nuss[1]向全世界介绍了一种不切骨的漏斗胸微创矫治手术后，该手术方法迅速风靡全球。经典的Nuss手术用两侧胸壁横切口+胸腔镜切口，虽然方法已经较简单，手术效果显著，但手术时胸壁横切口的位置容易倾向于胸前壁，同时需另外做胸腔镜切口，不利于隐蔽切口，影响美观。我院自2006年8月起引进Nuss手术方法治疗漏斗胸后，将该手术切口改良为两侧胸壁纵切口，治疗效果优良，现对240例漏斗胸患者的矫治情况报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2006年8月-2014年4月本院收治的采用两纵切口改良的Nuss手术矫治漏斗胸患者240例，其中男181例，女59例，年龄2.5～25岁，平均（6.56±3.64）岁。根据Park分型[2]：对称性164例，非对称性76例。术前CT检查Haller指数：3.3～16.5（平均5.1±1.9）。手术指征：符合漏斗胸诊断标准,同时具备以下任意一项或多项[3]：①CT Haller指数＞3.25；②肺功能检查提示限制性或阻塞性通气功能障碍；③胸廓畸形程度和症状进行性加重；④心电图、心超检查提示心功能损害；⑤畸形导致心理影响。

1.2 手术方法 钢板和固定片为美国Walter Lorenz公司产品。所有患者均采用两纵切口改良的Nuss手术方法矫治。患者取双上肢外展仰卧位，气管内插管+静脉复合麻醉。以胸前凹陷的最低点即相应双侧腋中线位置标定钢板放置位置。测量该平面双侧腋中线之间正常的弓形长度，确定钢板的长度。选取合适大小的Nuss手术钢板，并用折弯钳将钢板弯成弧形，两胸侧腋中线处各切一个2.0 cm纵行切口。分离侧胸壁处肌肉隧道，至相应侧凹陷边缘。第5肋间右侧切口上缘置入胸腔镜Troca，注入CO2气体（压力为6 mmHg）快速萎陷右侧肺脏，穿通器从右侧切口置入，穿过漏斗区右侧最高边缘肋间入右侧胸腔，在胸腔镜监视下，缓缓向左深入，经过心脏前方胸骨后方，从漏斗区左侧最高边缘肋间穿出左侧胸腔至皮下，并由左胸侧切口穿出。塑形好的钢板右侧段捆绑至穿通器头端，回撤穿通器并将钢板顺势带入左侧胸腔，经过胸骨后、右侧胸腔，从右胸侧切口穿出。将弧形向上的钢板用翻转子翻转成弧形向下，钢板上顶支撑胸前漏斗凹陷区塑形，撤出胸腔镜，缝线留置胸腔镜入路肋间肌孔，膨肺排气打结闭合肋间肌孔，钢板右侧端（或左侧端、或两侧端）套上固定片，并用细钢丝“八”字捆扎固定钢板，并将钢板及固定片各孔洞缝合固定至胸壁。缝合切口各层组织，关闭切口前再膨肺防气胸。

1.3 随访及疗效评估 术后常规复查胸部正侧位X线片，检查钢板及固定片位置是否良好、有无气胸、血胸、肺不张等并发症。塑形钢板在体内保留2～4年。定期复诊评估胸壁的矫形效果，取钢板前尽量避免剧烈拉伸、扭曲胸壁、弯腰的对抗性运动。参考曾骐等[4]手术效果评估条件，将矫形效果分3个等级：优：达到对称性纠正，无残余胸廓凹陷，家属及患者很满意；良：达到或未达到对称性纠正，残余胸廓凹陷深度＜术前的20%，家属及患者满意；差：残余胸廓凹陷深度≥术前的20%，家属及患者不满意。

2 结果

240例患者均顺利完成手术，术中未发生严重并发症。手术时间30～90 min，平均（45.56±13.48）min。术中因横行放置钢板塑形不佳而改为跨肋间斜行放置15例，因极重度漏斗胸而行双侧胸腔镜序贯监视10例，术中未发生心脏、肺、膈肌穿通伤等严重并发症。术中出血少于20 mL，均未放置胸腔引流管。术后发现创周皮下气肿20例，少量气胸6例，胸腔积液4例，均经保守治疗改善，术后住院5～7 d。出院后随访1～48个月，未发生因钢板移位、翻转而导致的伤害性事件或再次手术调整钢板情况。早期3个月随访，240例患者中，212例（占88.3%）获得优秀的塑形治疗效果，28例（占11.7%）获得良好的塑形效果，无塑形效果差者。术后中、后期，发生切口钢板过敏反应10例，发生时间在术后4～28个月不等，表现为创口肿胀破溃，早期排出凝胶样液，迁延不愈，破溃后容易并发感染，经过反复积极换药处理后8例愈合后未再复发，2例反复破溃予清创处理并去除捆扎钢丝后仍未能改善，予术后24个月和术后28个月拔除内固定钢板切口愈合。136例于术后24～40个月左右行内支撑钢板取出术，轻度复发6例，未见中、重度复发，中、长期塑形效果好。经典Nuss（三切口）术后和两纵切口改良Nuss术后对比见图1-2。

图1 经典Nuss（三切口）术后

图2 两纵切口改良Nuss术后

3 讨论

漏斗胸是一种影响患者身心健康的疾病，中重度患者、有症状或心理问题患者需手术治疗。Nuss手术目前被公认是治疗漏斗胸最为微创、有效的方法，其因无需切骨、创伤小、出血少、切口隐蔽、护理简便等优点，并逐渐发展成熟，取得良好的中、远期疗效[5]，取代了传统的Ravitch手术，成为目前治疗漏斗胸的主流手术。同时国内外热衷于在经典Nuss手术之上进行技术改良，提高手术安全性、进一步减轻创伤，术后创口更美观。经典Nuss手术或其他多数的改良Nuss手术都是采用两侧胸壁横切口进行的，手术效果显著，矫形满意率较高。Nuss医生认为Nuss手术采用胸侧腋中线纵切口，可能穿通器不易达到胸前壁难以完成手术，且术后易形成切口瘢痕[6]。

虽然胸壁横切口与皮纹相一致，理论上产生的瘢痕小，却由于横切口的位置常倾向于胸前壁，横跨或超越腋前线，使术后切口瘢痕容易暴露。同时横切口需定位准确，不能让钢板因术中需要而调整位置。通过对240例2.5～25岁漏斗胸患者采用两侧胸壁纵切口改良Nuss手术治疗，我们发现侧胸壁纵切口手术过程方便、顺利，通过疏通合适的皮下隧道，穿通器置入、引导方便顺利，没有发生因穿通器引导困难而而不能完成手术的病例。同时观察发现：①对于女性患者，横切口很容易进入乳腺发育区域，影响青春期乳腺的发育和乳房外观。采用侧胸壁的纵切口避免了这一弊端，对女性患者尤为适用。②纵切口在术中可以让胸腔镜直接通过切口上缘或下缘放置，而无需再另做胸腔镜切口。同时可以避免横切口带来的胸腔镜影响穿通器的弊端，使得胸腔镜可以持续观察。③纵切口不需要另外增加胸腔镜切口就可以让胸腔镜进行序贯双侧胸腔观察。大峡谷型等极严重型漏斗胸[7]即使在单侧胸腔镜监视下仍有可能导致心脏穿通伤，一般需要增加剑突下切口避免损伤心脏，而纵切口可以很方便地让胸腔镜序贯进行左右胸腔监视观察，使得穿通器和钢板在全程监视下行进，完全可以避免心脏损伤，无需辅助剑突下切口。本组中10例极重度漏斗胸独创采用了双侧胸腔镜序贯监视，既无需辅助剑突下切口，又让手术操作在全程监视下安全进行，完全避免心脏穿通伤等严重并发症的发生。④纵切口让钢板术中位置调整变得方便。由于术前无法完全确认钢板横行塑形效果如何，往往需要术中调整放置位置，如果需要错肋间斜行放置，横切口就无法操作，需另外加切口才行。而纵切口则完全无需顾虑，本组中有15例患者术中先行横行放置钢板发现塑形不佳，后改为跨肋间斜行放置，只需将切口向上或向下稍延长甚至无需延长就可轻易将钢板斜行放置好，从而获得更为优良的塑形效果。⑤纵切口让固定片的放置、固定轻松方便。由于纵切口和固定片长轴方向一致，非常便于固定片置入钢板侧端，方便捆扎和固定。⑥纵切口可以被下垂的上肢完全遮挡，即使将来切口瘢痕明显，也相对隐蔽。⑦纵切口让钢板取出术更为方便。纵切口便于固定片的暴露和取出，从而使得钢板取出术更容易。⑧本组中有10例发生切口金属过敏反应，发生时间为术后4～28个月，发生率与国外报道类似，应该与切口改良无关，国外研究者认为镍过敏是主要原因，为典型的迟发型IV型变态反应，淋巴细胞是反应关键，极其严重者需拔除钢板才能康复[8]。本组10例过敏反应中，有8例经过积极换药处理破溃口终愈合，2例在拔除钢板后愈合。⑨本组未发生重大并发症，其他并发症发生率和经典Nuss手术类似，复发率更低于经典Nuss手术报道。

总之，两侧胸壁纵切口改良Nuss手术治疗漏斗胸能获得和经典Nuss手术类似的安全、微创、塑形良好的手术效果，并且能有效简化手术过程，值得推广使用。