预防肺癌术后血栓栓塞事件的围手术期处置方案

郭 华，王青松，张 容，谢明金

·临床论著·

预防肺癌术后血栓栓塞事件的围手术期处置方案

郭 华，王青松，张 容，谢明金

目的 探讨预防肺癌患者术后血栓栓塞事件发生的围手术期处置方案。方法 实施新围手术期处置方案的肺癌切除术患者402例作为研究组，新方案主要包括深静脉置管建立输液途径，术后不用止、凝血药物，预防性应用抗凝药物，预防性使用弹力袜等。未实施新围手术期处置方案的356例肺癌切除术患者作为对照组。比较两组术后下肢深静脉血栓和肺栓塞及出血相关性并发症的发生率。结果 研究组血栓栓塞事件发生率(1.49%)显著低于对照组(9.27%，χ2=34.286，P=0.000)，下肢深静脉血栓和肺栓塞的发生率(1.24%，0.25%)均分别显著低于对照组(5.90%，3.37%)(χ2=19.386，P=0.000；χ2=12.469，P=0.001)。两组并发症情况对比无显著差异(P>0.05)。结论 围手术期新方案对预防肺癌术后血栓栓塞事件的发生是安全有效的措施。

肺癌；术后；下肢深静脉血栓；肺栓塞；预防；围手术期

肺癌切除术创伤大，患者卧床时间长，影响患者血液循环，加之肺癌本身使患者血液处于高凝状态，因此，肺癌术后血栓栓塞事件的发生率较高，严重影响了患者的预后，尤其是肺栓塞的发生极为危险，致死率高[1]。为了预防该事件的发生，我院自2001年对肺癌切除术患者实施了新的围手术期处置方案，显著降低了肺癌切除术后血栓栓塞事件的发生，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 我院2001年1月～2010年12月，实施新围手术期处置方案的肺癌切除术患者402例作为研究组，其中男性253例，女性149例，年龄48～75(60.6±11.2)岁；肺癌分型：中心型89例，外周型313例；病理类型：鳞状上皮细胞癌228例，腺癌83例，大细胞癌56例，小细胞肺癌35例；手术方式：肺叶切除318例，单侧肺全切52例，肺叶支气管袖状切除32例。1990年1月～2000年12月实施的肺癌切除术患者356例，未实施新的围手术期处置方案，作为对照组。其中男性208例，女性148例，年龄46～74(58±10.2)岁；中心型肺癌86例，外周型肺癌270例；鳞状上皮细胞癌186例，腺癌72例，大细胞癌50例，小细胞肺癌48例；肺叶切除287例，单侧肺全切42例，肺叶支气管袖状切除27例。两组性别、年龄、肺癌类型及手术切除方式无显著性差异，具有可比性。

1.2 围手术期处理方案 研究组采用新的围手术期处置方案，主要包括术前对患者进行危险因素分析，采用深静脉置管建立输液途径，术后不用止、凝血药物，预防性应用抗凝药物，预防性使用弹力袜等。两组围手术期处理方案见表1。

表1 两组患者围手术期处理方案

1.3 观察指标 比较两组患者术后1个月内血栓栓塞事件的发生率，主要包括下肢深静脉血栓、肺栓塞；其他并发症的发生率，主要包括血胸、切口渗血、消化道出血、血尿、肺不张、感染等。

1.4 统计学处理 数据以例和百分率表示，应用SPSS 16.0软件分析，两组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 血栓栓塞事件 研究组共发生血栓栓塞事件6例次(1.49%)，其中下肢深静脉血栓5 例(1.24%)，发生于术后5～15 d，患肢肿胀、疼痛和压痛、患肢皮肤发亮，皮温冰冷，足背动脉、胫后动脉不能扪及搏动，均经患者静脉彩超及造影检查发现血栓形成，经溶栓等治疗后均痊愈。肺栓塞1例(0.25%)，男性，72岁，有冠状动脉粥样硬化病史，术后5 d突然出现呼吸困难、胸痛、咯血，氧分压下降，动脉血氧饱和度下降，血清D-二聚体升高，胸部X线检查发现凸向肺门的楔形阴影，符合肺栓塞表现。立即给予溶栓、气管插管、呼吸机辅助呼吸，最后因呼吸衰竭死亡。对照组共发生血栓栓塞事件33例(9.27%)，其中下肢深静脉血栓23例(5.90%)，发生于术后3～12 d，临床表现和体征同研究组，其中2例并发肺栓塞死亡，其余均经治疗后痊愈。肺栓塞12例次(3.37%)，临床特征和研究组相似。经溶栓治疗、呼吸机辅助呼吸等治疗后，2例死亡，1例溶栓成功。两组相比，研究组血栓栓塞事件发生率显著低于对照组(χ2=34.286，P=0.000)，下肢深静脉血栓的发生率和肺栓塞的发生率均分别显著低于对照组(χ2=19.386，P=0.000；χ2=12.469，P=0.001)。

2.2 手术并发症比较 研究组患者至出院时发生出血性并发症共23例次(5.72%)，其中血胸4例次(1.00%)、切口渗血8例次(1.99%)、消化道出血2例次(0.50%)、血尿9例次(2.24%)；并发肺不张6例次(1.49%)，感染11例次(2.74%)。所有并发症均经内科保守治疗后消失，未出现因上述并发症死亡病例。对照组均未出现死亡病例，未出现吻合口瘘、喉返神经损伤等严重并发症。处理组至出院时发生出血性并发症共21例次(5.90%)，其中血胸3例次(0.84%)、切口渗血8例次(2.25%)、消化道出血2例次(0.56%)、血尿8例次(2.25%)；并发肺不张5例次(1.40%)，感染9例次(2.53%)。所有并发症均经内科保守治疗后痊愈，住院期间未出现因上述并发症死亡病例。两组并发症情况对比无显著差异(P>0.05)。

3 讨论

肺癌患者本身静脉血栓的发生率就高于普通人群，每1000例肺癌患者发生静脉血栓40～100例，而1000名普通人中静脉血栓发生率为1～2个[2]。在非小细胞肺癌患者中，接受化疗、肥胖及血栓形成病史是静脉血栓形成的危险因素，而患者术后并发静脉血栓直接关系到患者的存活率[3]。因此，对于肺癌切除术患者，必须重视术后血栓栓塞事件的发生。在围手术期采取适当的措施，比如皮下注射肝素等，能够有效预防血栓的形成，有利于患者的预后[4]。

为了研究肺癌术后血栓栓塞事件的预防措施，近10年来，我们对肺癌手术患者在围手术期采取了新的处置方案，减少了下肢深静脉血栓、肺栓塞等血栓栓塞事件的发生率。这主要得益于以下几点：(1)术前对血栓栓塞事件发生的危险因素进行评估[5]，对患者发生血栓的危险程度做到心中有数，能够早期预防，减少了血栓栓塞的发生。(2)输液途径避免使用下肢静脉。因为绝大多数栓子来源于下肢静脉，避免采用下肢静脉输液，减少了栓子脱落的危险性。(3)术后严密观察下肢皮肤、颜色、肿胀及动脉搏动情况，如发现可疑情况，及时处置。(4)术后抬高下肢，局部热敷和按摩，促进下肢血液循环。(5)术后使用弹力袜对下肢进行加压，防止静脉血液逆流至浅静脉，防止下肢静脉淤血，保证下肢血液循环，可有效防止深静脉血栓的形成[6]。(6)术后避免使用止凝血药物。过去习惯应用止凝血药物预防术后出血，本研究资料显示，术后不应用止凝血药物并不增加出血相关性并发症的发生，并且不会破坏患者的凝血机制。(7)术后应用肝素或低分子肝素皮下注射可以预防和治疗深静脉血栓及肺栓塞的发生[7]。低分子肝素已成为预防和治疗深静脉血栓的国际推荐应用药物[8]，并且不增加出血的发生。(8)术后鼓励患者早期下床活动，可以防止血液在下肢的淤积，改善下肢血液循环，减少血栓栓塞的发生率。

围手术期新方案的实施，减少了肺癌切除术患者深静脉血栓及肺栓塞事件的发生，并且不增加术后出血性并发症以及其他重要并发症的发生。证实围手术期新方案的实施对预防肺癌术后血栓栓塞事件的发生是安全有效的措施，值得在临床上推广。

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Scheme for prevention of thromboembolism in peri-operative period of lung cancer surgery

Guo Hua1,Wang Qingsong2,Zhang Rong1,Xie Mingjin1

1.Department of Respiraton,2.Thoracic Surgery,the First People's Hospital of Suining City,Sichuan,629000,China

Objective To discuss the scheme for prevention of thromboembolism in peri-operative period of lung cancer surgery.Methods 402 cases of lung cancer surgery were selected as experiment group to be treated with the new peri-operative scheme which included deep vein catheterization for infusion,no administration of hemostatic,preventive application of anticoagulants and elastic socks;other 356 cases of lung cancer surgery were selected as control group,to whom the new peri-operative scheme was not applied.A comparative study was made to the occurrence of deep vein thrombosis of lower extremity,pulmonary embolism and other related complications between the 2 groups.Results The occurrence of thromboembolism in experiment group (1.49%) was obviously lower than that in control group(9.27%)(χ2=34.286，P=0.000);the occurrences of deep vein thrombosis of lower extremity and pulmonary embolism in experiment group(1.24%;0.25%)were lower than those in control group(5.90%;3.37%)(χ2=19.386,P=0.000;χ2=12.469，P=0.001).No difference in the occurrence of complications was found between the 2 groups(P>0.05).Conclusions The application of the new scheme is safe and effective in preventing the occurrence of thromboembolism in peri-operative period of lung cancer surgery.

lung cancer;after operation;deep vein thrombosis of lower extremity;pulmonary embolism;prevention;peri-operative period

629000 四川 遂宁，四川省遂宁市第一人民医院呼吸内科(郭 华，张 容，谢明金)，胸外科(王青松)

R 563.5

A

1004-0188(2014)04-0393-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.04.017

2012-06-11)