截骨内固定术结合拇收肌切断术治疗拇外翻的临床探讨

邓天琼，张怡五，蒲 渝，高卫民，陈永龙，王晓勇

截骨内固定术结合拇收肌切断术治疗拇外翻的临床探讨

邓天琼，张怡五，蒲 渝，高卫民，陈永龙，王晓勇

目的 通过观察、分析及对比随访5年的60例拇外翻患者临床表现、术前及术后患足X片，以期找到一种有效的治疗方法。方法 对重度拇趾外翻患者，根据其年龄、全身情况、临床表现及术前患足负重位正斜位X片检查结果，行相应的截骨术、内固定术，并结合拇收肌切断术进行治疗。结果 本组术后3、6个月及术后1、3、5年复查，患足正斜位X片显示拇外翻角得到有效纠正，拇外翻角均控制在20°以内。随访5年仅2例发现拇外翻角纠正丢失，其余病例纠正的拇外翻角均无明显丢失，未见骨折畸形愈合或不愈合。结论 截骨内固定术结合拇收肌切断术是治疗重度拇外翻行之有效的方法。

拇外翻；截骨；内固定术；拇收肌切断术

拇外翻(haltux valgus deformity，HVD)是一种常见的足部疾病，它可造成患者拇趾跖趾关节处疼痛不适和明显外翻畸形，严重者可明显影响患足美观，影响患者工作及生活。在追求高品量生活的今天，如何有效矫正拇外翻畸形，减轻患者疾苦，已成为骨科医师必须面临的一个课题。从2004年6月～2007年6月，我科共收治60例重度拇外翻畸形(拇外翻角>40°[1])。通过采用第一跖骨基底部楔形截骨、内固定术结合拇收肌切断术的方法治疗，术后随访5年，临床效果令人满意，且未遗留明显的功能障碍，得到了患者们的赞誉。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组病例拇外翻角均>40°，跖骨间角>20°，其中女性56例，男性4例。年龄35～65，平均45.5岁。所有患者术前均行负重位患足正斜位X片检查。

1.2 治疗方法 根据患者年龄、全身情况、临床表现及术前患足负重位正斜位X片检查结果及患足局部症状，确定第一跖骨基底部楔形截骨部位及截骨的多少，同时行拇收肌止点切断术，并结合微型钛板螺丝钉内固定。术毕在第1～2趾间垫以棉球或纱布球，以维持患足拇趾术后位置。术后2 w按时拆线，并逐渐行患趾功能活动。若无异常情况，可嘱患者回家休养并逐渐行患趾功能活动。术后每1～3个月复查患足正斜位X片，1年以后每6～12个月复查患足正斜位X片1次，直到术后5年，以了解骨折愈合情况及拇外翻角矫正情况。

2 结果

对本组所有病例均术后3个月、6个月及术后1年、3年、5年进行随访，了解有无畸形再度出现、矫形后骨愈合情况及拇外翻角情况，重点关注术后3个月及术后5年患足正斜位X片。随访5年后发现，绝大部病例拇外翻角得到有效纠正，术后拇外翻角均控制在20°以内。仅2例发现拇外翻角纠正丢失，其中1例外翻角于术后1年左右出现丢失，丢失10°；另1例于术后近3年时出现拇外翻角丢失，丢失12°。其余病例术后纠正的拇外翻角均无明显丢失(见表1)，未见骨折畸形愈合或不愈合。

表1 手术前后拇外翻角变化情况(n=58)

注：与术前比较，①P<0.01

3 讨论

正常人的拇趾长轴与跖骨长轴形成夹角，这个夹角(拇外翻角)一般<20°，第1、2跖骨纵轴形成夹角，这个夹角(跖骨间角)一般为6～11°，如果拇趾倾斜超过以上角度，即可诊断为拇外翻[1]。拇外翻(HVD)是一种常见的足部疾患，它常常造成前足行走时严重的疼痛不适和明显的异常外观，该疾患以女性多见，男女比例为1∶40左右[2]。重度拇外翻畸形一旦形成后，只能通过手术治疗的方法来矫正。这种畸形主要由患者本人发现，其症状主要表现为拇囊炎、重度畸形所引起的疼痛不适及行走障碍。严重的拇外翻畸形不仅影响患肢美观，最重要是影响肢体行走功能。拇外翻畸形主要由足部解剖结构先天性发育异常所致，同时也与后天的下肢异常姿势有关，比如下肢过度负重、穿着高跟尖头鞋有关。对于重度拇外翻的治疗，临床治疗方法颇多，Kelikian曾统计手术方法多达130余种。但归纳起来，可分为两大类，即处理软组织的手术和处理骨骼的手术。临床上单纯处理软组织的手术，手术短期疗效较好，但术后1～2年左右极易复发。单纯截骨及内固定术，可有效纠正拇外翻角，但随着时间推移及患者穿用高跟鞋，矫正的拇外翻角可出现逐渐丢失。为了恢复软组织力学平衡，在截骨内固定基础上，加以切断拇收肌止点，减少第一跖骨向内侧移位的倾向和力学基础，对于矫正拇外翻畸形具有重要作用。

截骨术的目的主要是改变拇趾及第一跖骨负重点，同时也可改善负重拇趾和第一跖骨的外形，减轻了第二跖骨的承重量，从而减少胼胝形成及其引起的疼痛不适症状。常用的截骨方式有3种：Scarf截骨术、反Z-Scarf截骨术和改良Mitchell截骨术。Scarf截骨术的主要适应证是拇趾的内侧突起或囊肿的疼痛，伴有拇外翻畸形跖骨间角>13°，不伴有明显的骨性关节炎的患者。由于它具有稳定性强、避免第一跖骨短缩、内固定简单易行等特点，正逐渐成为目前第一跖骨截骨术中较为普遍采用的术式之一。反Z-Scarf截骨术在机械强度及操作技术方面均较传统截骨术优势明显，患者满意度较高，畸形矫正良好，并发症发生率较低[3]，与Scarf截骨术适应证差不多。反向Z-Scarf截骨术可增强截骨后的骨结构强度，因此对于骨质结构强度不佳者(有骨质疏松者)为其最佳适应证。改良Mitchell截骨术的适应证是重度拇外翻畸形，尤其适用于复发者。它可有效矫正畸形，减少第一跖骨短缩、降低骨坏死发生率方面的作用[4]，是矫正重度拇外翻畸形较为简便的手术方法，具有第一跖骨短缩可控、畸形复发概率低等优点，可获得较高的患者满意度。鉴于拇外翻矫形后有少部分患者出现外翻角丢失，在考虑常见因素时，还必须在术前对患足拇趾在内外翻平面的活动程度进行评价[5]，以减少术后拇外翻角的丢失，达到有效地矫正拇趾外翻畸形的目的。

本组60例经截骨内固定加切断拇收肌止点治疗，患足外形明显改善，拇囊炎自行消退，行走痛基本消失。从患足术前术后拇外翻角的变化，就能确定外翻畸形已得到有效纠正。本组2例外翻角丢失患者，追溯其原因与术后继续穿用高跟鞋关系密切。笔者体会，拇外翻畸形矫形手术主要目的不仅要注重足横弓的重建，还要有效矫正第1跖骨远端关节角，这样才能有效降低术后复发率，改善患者的生活质量，而本研究治疗方法能满足上述要求。

[1] 唐康来，王正义.足踝外科手术学[M].北京：科学技术出版社，2006：179-195.

[2] 邹榆平，姚健，叶世明.拇外翻术后复发畸形微创手术治疗[J].中国医学创新，2011，8(11)：163-164.

[3] Miller JM，Ferdowsian VN，Collman DR.Inverted Z-Scarf osteotomy for hallux valgus deformity correction：intermediate-term results in 55 patients[J].J Foot and Ankle Surg,2011,50(1):55-61.

[4] Dennis NZ，Das De S，Sing AM.Modified Mitchell osteotomy for moderate to severe hallux valgus：an outcome study[J].J Foot and Ankle Surg，2011,50(1):50-54.

[5] 鲍根古,王旭,顾湘杰,等.足横弓形态的动态分析与拇外翻关系研究[J].中华骨科杂志，2004,21(30):134-136.

Treatment of hallux valgus by osteotomy and internal fixation combined with adductor pollicis amputation

Deng Tianqiong,Zhang Yiwu,Pu Yu,Gao Weimin,Chen Yonglong,Wang Xiaoyong

Department of Orthopaedics,Hospital 324 of PLA,Chongqing,400020,China

Objective To find an effective method for the treatment of hallux valgus through the observation,analysis,and comparison of the clinical manifestations and preoperative and postoperative X ray files during the five-year follow-up in 60 cases of hallux valgus.Methods The patients with severe hallux valgus

osteotomy and internal fixation combined with adductor pollicis amputation according to their age,general conditions,clinical manifestations,and the preoperative examination results of the affected foot weight loading and oblique position X ray films.Results In the reexamination 3 and 6 months and 1 year,3 and 5 years after the operation,the oblique position X ray film of the affected foot showed that the hallux valgus was effectively corrected,and the valgus angle was controlled within 20°.During the five-year follow-up,only two cases had the correction loss of hallux valgus angle.Other cases had no obvious correction loss,fracture malunion or disunion.Conclusion Osteotomy and internal fixation combined with adductor pollicis amputation is an effective method for the treatment of severe hallux valgus.

hallux valgus;osteotomy;internal fixation;adductor pollicis amputation

400020 重庆，解放军324医院骨科

R 682.16

A

1004-0188(2014)02-0168-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.019

2012-11-05)