多种损伤因子与重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关性研究

徐 旭，李志伟，郭雅琼，董 浩，代文光

多种损伤因子与重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关性研究

徐 旭，李志伟，郭雅琼，董 浩，代文光

目的 探讨内毒素(LPS)、白细胞介素-6(IL-6)、磷脂酶A2(PLA2)、血小板活化因子(PAF)与重型颅脑损伤凝血功能障碍的相关性。方法 收集我院急诊科符合重型颅脑损伤诊断标准的患者65例作为观察组，急诊抢救的同时检测其血小板计数(PLT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血浆D-二聚体(D-D)、LPS、IL-6、PLA2、PAF；以同期健康体检者43例作为对照组，对两组检测结果进行统计学分析。结果 两组比较，观察组PLT减少(t=3.892，P<0.01)，APTT、PT、D-D、LPS、IL-6、PLA2、PAF均升高(t=3.971、3.904、6.532、4.028、4.115、4.274、5.037，P<0.01)；观察组PLT与LPS、IL-6、PLA2、PAF之间相关系数(r)均≤-0.9319，呈显著负相关；APTT、PT、D-D与LPS、IL-6、PLA2、PAF之间r值均≥0.9091，呈显著正相关。结论 LPS、IL-6、PLA2、PAF参与了重型颅脑损伤凝血功能障碍的发生过程，对LPS、IL-6、PLA2、PAF进行早期干预，可减轻患者凝血功能障碍。

颅脑损伤；凝血功能；内毒素；白细胞介素-6；磷脂酶A2；血小板活化因子

重型颅脑损伤是急诊科常见创伤性疾病之一，病情危重，病死率及致残率高，并发症众多，其常见且严重的并发症之一就是凝血功能障碍。患者格拉斯哥昏迷评分(GCS)越低，创伤性凝血病发生率越高[1]，可进一步加重出血，并形成恶性循环，病死率也随之增高，严重影响患者的预后和生存。多种细胞因子和炎症介质参与了凝血系统的活化，可导致凝血系统的功能紊乱。本试验重点研究重型颅脑损伤患者内毒素(LPS)、白细胞介素-6(IL-6)、磷脂酶A2(PLA2)和血小板活化因子(PAF)与凝血功能障碍发生的相关性，为防治重型颅脑损伤凝血功能障碍提供治疗依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月～2012年6月在我院急诊科就诊，符合重型颅脑损伤诊断标准的患者65例为观察组，男47例，女18例，年龄18～86(42.52±14.43)岁；开放性损伤40例，闭合性损伤25例；合并脑挫裂伤57例，颅内出血54例，颅骨骨折38例。就诊时收缩压(85.41±11.23)mmHg，舒张压(53.48±7.78)mmHg，心率(115.47±10.35)次/min，GCS评分(6.94±1.53)分。以同期在本院门诊部体检均正常的健康人群43例作为对照组，男性25例，女性18例；年龄20～56(36.32±10.45)岁。

1.2 方法 观察组患者就诊后立即抢救治疗，同时抽血检测血小板计数(PLT)、部分活化凝血酶原时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)、血浆D-二聚体(D-D)、LPS、IL-6、PLA2和PAF。PLT、APTT、PT、D-D抽血后立即送检，我院检验科测定，PLT采用流体聚集法，APTT、PT采用湿化学法，D-D采用胶乳增强免疫比浊法；LPS、IL-6、PLA2、PAF抽血后离心，取上清液-70 ℃冰箱保存，送内蒙古自治区医院免疫中心测定，IL-6采用放射免疫法，LPS、PLA2、PAF采用ELISA法。

2 结果

2.1 患者临床转归 急诊诊疗时间(6.05±3.16)h，后续救治期间，死亡8例，病死率12.31%；死亡时间24～136(46.87±23.25)h；死亡原因：多器官功能障碍综合征(MODS)5例，弥漫性血管内凝血(DIC)2例，急性呼吸窘迫综合征1例。其他患者经住院治疗后呈不同程度临床恢复。

2.2 两组各指标的比较

2.2.1 两组PLT、APTT、PT、D-D结果比较 与对照组比较，观察组PLT减少，APTT 及PT明显延长，D-D明显升高(P<0.01，表1)。

2.2.2 两组LPS、IL-6、PLA2、PAF结果比较 与对照组比较，观察组LPS、IL-6、PLA2及PAF明显升高(P<0.01，表2)。

2.3 观察组凝血功能与损伤因子间的双变量相关性分析 观察组PLT与LPS、IL-6、PLA2、PAF的相关系数(r)分别为-0.9319、-0.9445、-0.9413、-0.9324(P<0.01)，呈显著负相关；APTT与LPS、IL-6、PLA2、PAF的r值分别为0.9091、0.9327、0.9547、0.9786，PT与LPS、IL-6、PLA2、PAF的r值分别为0.9512、0.9554、0.9647、0.9786，D-D与LPS、IL-6、PLA2、PAF的r值分别为0.9187、0.9438、0.9557、0.9418(P<0.01)，呈显著正相关。

表1 两组PLT、APTT、PT、D-D检验结果

表2 两组LPS、IL-6、PLA2、PAF检验结果

3 讨论

创伤是导致45岁以下人类死亡的第一大死因，创伤、缺氧、酸中毒等多种因素可导致组织内皮细胞受损，促炎细胞因子释放，引起血小板(BPC)活化、聚集，BPC及多种凝血因子大量消耗，全身生理性抗凝机制受损，纤溶系统受抑制[2]。重型颅脑损伤后早期即可出现凝血功能紊乱，引发颅内外严重的并发症。炎症因子和凝血因子触发的全身炎症反应综合征(SIRS)和凝血级联反应是重症创伤后发生的重要的病理生理变化，与MODS的发生密切相关，是导致患者死亡的主要因素[3]。创伤后SIRS和凝血级联反应一方面可上调凝血酶受体表达，另一方面可促进细胞释放PAF，激活血小板，启动凝血途径，炎症和凝血具有相互协同、相互放大的作用，促使炎症发展和凝血功能紊乱[3-4]。

LPS可诱导IL-6等炎症细胞因子释放，剌激中性粒细胞(PMN)和血管内皮细胞(VEC)活化，释放炎症介质，增强炎症反应，增加肠黏膜通透性，促进细菌移位；可促进血栓素和前列环素释放，引发凝血功能紊乱，微血栓形成；可激活PLA2导致膜降解，活化环氧化酶和脂氧化酶，加速花生四烯酸代谢，加重炎症反应性损伤[5]。IL-6可促进PMN活化、聚集、释放氧自由基和PAF，造成VEC损伤，诱使VEC表型改变，促使组织因子(TF)表达，激活外源性凝血系统，形成微循环血栓[6-7]。PLA2可促使PAF、血栓素A2等炎症介质大量释放，提高PMN表面PAF受体的表达，导致VEC损伤[7]。PAF可介导细胞释放大量血管活性物质，增强BPC聚集、释放，PAF在炎症反应及胃肠黏膜损伤中可能起“中心放大”的介导作用，LPS可诱导肠组织产生内源性PAF[8]。血中PLT能够正确、敏感地反映危重病患者的病情及预后，创伤的严重程度均与PLT数量的减少显著相关；APTT反映内源性凝血系统的因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ和Ⅷ的水平，延长提示凝血因子质和量的异常；PT反映外源性凝血系统的因子Ⅶ和TF质和量的异常；D-D是判定迟发性颅内血肿发生的重要指标，其水平可反映病情的严重程度，与APTT、PT水平呈正相关性[9]。

本研究结果显示，重型颅脑损伤患者就诊时PLT、APTT、PT、D-D即出现明显异常，PLT下降，APTT、PT延长，D-D升高，同时血中LPS、IL-6、PLA2、PAF显著高表达，呈现出同步升高，PLT与LPS、IL-6、PLA2、PAF之间均呈显著负相关，APTT、PT、D-D与LPS、IL-6、PLA2、PAF之间均呈显著正相关，这4种损伤因子与凝血功能各项指标之间相关性非常明显，提示LPS、IL-6、PLA2、PAF参与了重型颅脑损伤凝血功能障碍的发生和进展。其可能的机制是：重型颅脑损伤可通过多种途径触发并激活细胞因子网络，严重的创伤、失血造成微循环障碍，引起肠黏膜缺血改变，降低其屏障防御功能，增加其通透性，肠腔内细菌和LPS大量吸收入血，形成肠源性内毒素血症，血中高浓度的LPS剌激IL-6、PLA2等高度表达，放大炎症反应，诱导、促进PAF表达；活化的IL-6可促进TF释放，激活并启动外源性凝血途径；PLA2则促进PAF等多种炎症介质释放，促进多种内皮细胞表面表达PAF受体，介导VEC损伤和炎症反应[10]；多种损伤因子造成血液中PAF高表达，进而可促进血小板的活化、聚集、黏附，形成广泛的微循环血栓，导致血小板及其他凝血因子被大量消耗，凝血功能明显减弱、纤溶活性增强，最终形成DIC，进一步加重机体的出血倾向。

因此，早期的抢救治疗，除积极稳定生命体征、降低颅内压、保护神经细胞功能及处理原发性损伤外，对LPS、IL-6、PLA2、PAF进行早期干预治疗，抑制炎症反应、控制内毒素血症，可能减轻凝血功能障碍的严重程度、改善患者的预后，降低患者的死亡率。当然，参与重型颅脑损伤后凝血功能障碍发生的损伤因子众多，不仅仅局限于这几种，本研究仅从一个方面探讨了重型颅脑损伤后凝血功能障碍的发生、发展过程，尚需进一步的深入研究。

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Research on the correlation between multiple damage factors and coagulation disorders after severe craniocerebral injury

Xu Xu1,Li Zhiwei1,Guo Yaqiong1,Dong Hao2,Dai Wenguang3

1.Department of Emergency;2.Department of General Surgery;3.Department of Neurology,Hospital 253 of PLA,Hohhot,Inner Mongolia,010051,China

Objective To discuss the correlation between lipopolysaccharide(LPS),interleukin-6(IL-6),phospholipase A2(PLA2),and platelet activating factor(PAF)and coagulation disorder after severe craniocerebral injury.Methods Sixty five cases that met the diagnostic criteria of severe craniocerebral injury were selected as observation group.Detection was made in the platelet count(PLT),activated partial thromboplastin time(APTT),prothrombin time(PT),plasma D-dimer(D-D),LPS,IL-6,PLA2,and PAF at the same time with the emergency rescue.Forty three cases of health examination at the same time were selected as control group.Statistical analysis was made in the detection results between the two groups.Results In the observation group,PLT decreased,and APTT,PT,D-D,LPS,IL-6,PLA2,and PAF all increased(t=3.971,3.904,6.532,4.028,4.115,4.274,and 5.037,P<0.01).The correlation coefficient(r)between PLT and LPS,IL-6,PLA2,and PAF was ≤-0.9319,and the correlation was negative.Butrbetween APTT,PT,and D-D and LPS,IL-6,PLA2,and PAF was ≥0.9091,and the correlation was positive.Conclusion LPS,IL-6,PLA2,and PAF all participate the process of coagulation disorder after severe craniocerebral injury.Early intervention for LPS,IL-6,PLA2,and PAF can relieve the patients' coagulation disorder.

severe;craniocerebral injury;blood coagulation;lipopolysaccharide;interleukin-6;phospholipase A2;platelet activating factor

010051 呼和浩特，解放军253医院急诊科(徐 旭，李志伟，郭雅琼)，普外科(董 浩)，神经科(代文光)

董 浩，E-mail：donghao67@126.com

R 651.15

A

1004-0188(2014)02-0154-03

10.3969/j.issn.1004-0188.2014.02.014

2013-12-19)