单纯激光光凝及其联合玻璃体腔注射曲安奈德治疗糖尿病性黄斑水肿疗效比较

李 琳，李锐锋，干雪梅

(武警重庆总队医院眼科，重庆 400061)

糖尿病性黄斑水肿（DME）是非增殖期糖尿病视网膜病变视力下降的主要原因。研究表明，黄斑水肿是机体对血-视网膜屏障破坏的非特异性病理反应，黄斑中心部位的液体积聚和细胞间隙的扩张，黄斑部视网膜神经感觉层的细胞外液的异常集聚导致[1]。目前，学界对其治疗方法主要为单纯的激光治疗。近来的研究表明，糖皮质激素可被用于治疗血管性疾病引起的黄斑水肿，玻璃体腔注射曲安奈德的治疗方法也得到广泛采用，但此方法易致黄斑水肿复发[2-4]。笔者观察了单纯氩激光视网膜光凝及氩激光联合曲安奈德玻璃体腔注射治疗糖尿病性黄斑水肿的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2011年1月至2012年11月我院眼科就诊且经视力、眼压、眼底、光相干断层扫描(OCT），荧光素眼底血管造影(FFA)检查确诊的糖尿病性黄斑水肿患者59例(66眼)，其中男28例(31眼)，女31例(35眼)；年龄35～80岁。入选标准：患者矫正视力不高于0．3，除外明显白内障、青光眼及其他眼底疾病者，无光凝治疗史。将患者分为两组，A组 29例（33只眼），B组 30例（33只眼）。A组中，男16例，女17例；年龄35～76岁；单眼27例，双眼3例。B组中，男15例，女18例；年龄37～80岁；单眼25例，双眼4例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

两组均使用激光光凝方法：用美多丽滴眼液充分散瞳，倍诺喜滴眼液表面麻醉，采用美国科医人公司激光机进行治疗。对局限性 DME行局灶光凝，光斑直径 100 μm，曝光时间 0．1 s，输出功率100～180 mW，以微血管瘤发暗或发白，镜下呈淡灰色即可。对弥漫性DME行黄斑格栅光凝，在黄斑500 μm以外做C形光凝，光斑直径 100～200 μm，曝光时间 0．1 s，输出功率 100～200 mW，镜下呈淡灰色即可，光斑间隔1～2个光斑距离。1月复查FFA，仍有渗漏者补充光凝。在此基础上，B组予广谱抗生素滴眼3 d，用1 mL注射器抽取曲安奈德（水针剂，昆明积大制药有限公司，批号为 111223，规格为 40 mg ∶1 mL）0．1 mL。消毒和表面麻醉患眼后，开睑器开睑，在颞下方角膜缘后4 mm处用27号针头刺入玻璃体内约4 mg缓慢推注0．1 mL药液，退出针头，压迫针眼。指测眼压，观察视力。嘱患者保持头正位3～4 h，侧卧位。

1．3 疗效判定标准[5]

视力提高2行或以上为视力进步，波动在1行以内为稳定，下降2行或以上为下降。FFA黄斑区无明显荧光素增强及扩散者为渗漏消失，渗漏减少2个象限以上者为明显减少，渗漏无明显减少者为不变，渗漏范围扩大者为加重。

1．4 统计学处理

数据均采用SPSS 13．0统计软件进行分析，检测数值采用配对设计 t检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 视力

治疗后3个月A组23眼视力提高，6眼视力稳定，4眼视力下降。治疗后3个月 B组26眼视力提高，5眼视力稳定，2眼视力下降。见表1。

表1 两组患者治疗前与治疗后的视力情况

2．2 OCT 结果

OCT主要测量黄斑中心厚度见表2。

2．3 FFA 结果

治疗6个月后FFA情况见表3。B组病例随访期间黄斑水肿均无复发。

表2 两组患者治疗前后黄斑中心厚度情况( m)

表3 两组治疗后FFA情况[例(%)]

2．4 并发症

眼压一过性升高是最常见并发症，经局部使用β-受体阻滞剂及联合或不联合碳酸酐酶抑制剂眼药点眼，眼压均在1个月内恢复正常。所有患者出现有老年性白内障加重1例，结膜下出血3例，角膜上皮剥脱1例；其中B组未见眼内炎，玻璃体腔出血及视网膜损伤等严重并发症。

3 讨论

DME的发病机制[1]包括以下几个方面。血-视网膜屏障破坏：血-视网膜屏障又分为内屏障和外屏障。细胞外液主要来自血管内血液成分外流，其主要机制是视网膜内外屏障的破坏。内屏障的破坏使微血管瘤渗漏或视网膜内微血管异常致血管通透性增加导致细胞外液聚集在神经纤维层和内核层之间。外屏障的损害使脉络膜毛细血管内的大量液体进入视网膜神经感觉层从而导致黄斑水肿，同时视网膜色素上皮泵功能缺损减少了液体从视网膜神经感觉层流向脉络膜毛细血管。血流动力学改变：视网膜细胞外液的异常积聚导致黄斑水肿，其消长依赖水分在血管和组织间的转运方向。正常状态下，两者保持平衡，组织和血管间无水分流动。如果平衡破坏，则会引起水肿。视网膜灌注不足：黄斑缺血可能由于中心凹毛细血管丧失或黄斑外毛细血管无灌注或增殖性糖尿病性视网膜病变所引起。而脉络膜缺血也可引起视网膜色素上皮层功能障碍及血-视网膜外屏障破坏而造成浆液性视网膜脱离及黄斑水肿。

曲安奈德是一种人工合成脂溶性长效糖皮质激素，为乳白色混悬剂，通过减少前列腺素生成而使血管通透性降低，还可下调引起血管通透性增加的血管内皮因子水平，减轻血-视网膜屏障的破坏，促进渗出的吸收，从而起到治疗作用。

应用激光光凝治疗的作用机制[6]：激光光凝可直接封闭黄斑区扩张渗漏的毛细血管及其微血管瘤，降低血管通透性，减轻视网膜水肿；光凝可清除失去功能的视网膜色素上皮细胞，代之以新的有活力的细胞，重建新的完整的血-视网膜屏障；光凝可提高视网膜氧压，引起视网膜血管自动收缩，使小动脉变窄，减少对黄斑部的毛细血管灌注压，从而减少毛细血管渗漏，促进黄斑水肿消退。

本研究结果表明，在治疗早期（1周、1个月）单纯激光光凝治疗能够减轻黄斑水肿，患者视力也有不同程度提高。曲安奈德联合激光治疗组也能减轻黄斑水肿及提高患者视力，并且效果优于单纯激光治疗组。但在治疗后3，6个月指标无明显差异。可能是随着时间增加，曲安奈德的浓度逐渐下降，对于黄斑水肿的治疗效果逐渐减弱。

综上所述，在黄斑水肿的早期，玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝治疗黄斑水肿的效果优于单纯激光治疗，对于早期患者视力恢复及水肿减轻有较好的效果，但更远期的治疗效果及安全性有待进一步研究。

[1]张承芬，张惠蓉．糖尿病的眼部并发症及治疗[M]．北京：人民卫生出版社，2003：21，25，65．

[2]Park CH，Jaffe GJ，Fekrat S．Intravitreal triamcionalone acctonide in eyes with cystoid macular dedema associated with central retinal vein occlusion[J]．Am J Ophthalmol，2003，136(3)：419-420．

[3]Jonas JB，Kreissig I，Sofker A，et al．Intravitreal injection of triamcinolone for diffuse diabetic macular edema[J]．Arch ophthalmol，2003，121(1)：57-61．

[4]徐海峰，董晓光，王 伟．玻璃体内注射曲安奈德治疗黄斑水肿[J]．中华眼底病杂志，2005，21(4)：205-208．

[5]孟 ，刘雪芳，韩晓冬．玻璃体腔注射曲安奈德联合激光光凝治疗糖尿病黄斑水肿疗效观察[J]．中华眼底病杂志，2012，28(5)：517-519．

[6]齐慧君，黎晓新．糖尿病性黄斑水肿的激光治疗[J]．眼科，2005（14）：234-236．