依托考昔片对全膝关节置换术后患者早期镇痛与提高活动度的效果分析

赵 峥， 吾湖孜·吾拉木, 曹 力

(新疆医科大学 第一附属医院骨科中心关节外科, 乌鲁木齐 830054)

全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty ,TKA)为治疗重度骨性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎等严重膝关节病损的有效方法，但术后常可引起数天至数周的中重度疼痛[1-2]。为缓解人工全膝关节置换后疼痛，目前临床上常采用术后椎管内注射吗啡、静脉应用止痛药物等方法，这些方法在一定程度上减轻了患者关节置换后疼痛，但患者仍由于疼痛而影响功能锻炼。本研究旨在探讨全膝关节置换术后在连硬外注射吗啡加术后静点帕瑞昔布钠基础上增加使用口服依托考昔片对患者早期镇痛及提高活动度的效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2013年1月-2014年3月新疆医科大学第一附属医院因膝关节骨性关节炎行单侧TKA患者66例,随机分为观察组和对照组，每组各33例。观察组男性11例，女性22例；对照组男性10例，女性23例。两组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)。入选标准：(1)符合美国风湿病学会1995年膝骨关节炎疾病诊断标准[3]；(2)具有膝关节人工关节置换手术指征[3]；(3)美国麻醉师协会评分II级，年龄<80岁，体质量50～80 kg；(4)膝关节内翻畸形< 25°，外翻畸形<10°[4]；(5)无精神及神经类疾病，无酒精和毒品依赖，无吗啡或局部麻醉药物过敏史[2]；(6)无肝肾功不全病史。

1.2手术方法手术由同一组医生完成，均采用椎管内麻醉，使用相同止血带压力，全部使用膝关节前正中切口及内侧髌旁入路，均未置换髌骨表面，仅修整髌骨骨赘，手术使用后稳定型骨水泥型膝关节假体，手术时间27～ 49 min。术毕膝关节被动活动度0°～120°，绷带加压包扎，未放置术区引流管，术后12 h允许拄双拐部分负重下地锻炼，术后48 h拆除绷带，同时使用CPM关节锻炼运动器给予患者行膝关节功能锻炼，每日2次，每次30 min，随后每日监督、指导患者主动或被动自行功能锻炼与直腿抬高锻炼，锻炼情况根据患者疼痛耐受情况而定[5]，依照屈曲度数逐渐增加趋势锻炼。术后5～7 d出院，出院时均可扶拐或助行器下地行走，膝关节活动度可达伸直0°、屈曲75°～110°，术后14 d拆线。

1.3镇痛方法手术结束前使用吗啡2 mg+生理盐水4 mL连续硬膜外给药，术毕返回病房后静点帕瑞昔布钠，每日2次，每次40 mg，间隔12 h，使用至术后48 h。观察组术毕12 h后开始口服依托考昔片120 mg，每日1次。对照组术后不使用任何口服镇痛药物。

1.4监测指标视觉模拟评分(VAS): 0分为无痛，10分为剧痛[5]。比较术后24、48、72 h静息及术后24、48、72 h活动时VAS评分。记录患者术后第2、3天膝关节活动度，具体为运用CPM锻炼时患者可忍受的最大角度。

2 结果

2.1两组术后各时间点VAS评分比较观察组术后24、48 h静息VAS评分与对照组相比差异无统计学意义(P>0.05),观察组72 h时静息VAS评分低于对照组，术后24、48、72 h活动时VAS评分均低于对照组(P<0.05)，见表1。

2.2两组术后各时间点膝关节活动度比较观察组术后第2、3天膝关节活动度优于对照组(P<0.05),见表2。

表1 两组术后各时间点疼痛评分比较分)

表2 两组术后第2、3天膝关节活动度比较度)

3 讨论

骨关节炎(Osteoarthritis,OA)是一种退行性关节疾病，又称增生性关节炎、退行性关节炎或骨关节病，是一种中老年人的常见病、多发病。OA主要侵害关节软骨、骨与滑膜组织，导致关节疼痛、畸形和功能障碍，严重影响患者的活动能力。据世界卫生组织2002年世界卫生状况报告，60～70岁的人群中骨关节炎发生率高达60%～70%，骨关节炎已成为排位第4的致残因素[7]。自20世纪70年代起全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)作为治疗终末期膝关节骨关节炎的手术方法引入国内[7-8],但术后常可引起数天至数周的中重度疼痛,术后数周内是关节置换术后功能锻炼最佳时期，严重疼痛会影响患者术后康复，主要是减弱术后膝关节活动度锻炼效果，甚至造成术后膝关节屈曲挛缩或伸直障碍，极大地降低手术效果，镇痛效果的好坏是决定术后功能恢复成败的关键之一。因此，寻找安全、有效的围手术期镇痛方式，成为关节外科医生的重要任务[4,9]。有效的术后镇痛直接影响到TKA术后恢复及手术效果,目前TKA术后的镇痛方案很多，传统的为镇痛泵、肌肉注射吗啡或杜冷丁等，但大量使用阿片类镇痛药会引起呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、肠梗阻、尿潴留、便秘等不良反应[5]。而非甾体类抗炎药通过抑制外周、中枢神经系统环氧化酶(COX) 而抑制前列腺素(PGs) 产生，具有镇痛和抗炎作用，且对胃肠道及血小板影响较少[6]。很多学者通过临床研究，提出了联合镇痛的概念，联合镇痛被认为是目前最理想的围手术期疼痛控制方法，其是指将作用机制不同、作用不同的药物组合在一起，发挥镇痛的协同或相加作用，从而降低单一用药的剂量和不良反应，提高对药物的耐受性，加快起效时间，延长镇痛时间[11-17]。

本研究中两组患者同时使用药物吗啡与帕瑞昔布钠,其中吗啡为阿片类药物，帕瑞昔布钠为选择性COX-2抑制剂，观察组相对于对照组增加了口服途径的选择性COX-2抑制剂依托考昔片，后两者均属于非甾体类抗炎药，观察组同时使用3种药物，弥补了对照组镇痛方法的不足，而且形成了优势互补，既减少了吗啡的用量，避免因术后剧痛使用杜冷丁镇痛的情况，又弥补了单独使用帕瑞昔布钠用药时间较短的缺陷。本研究结果显示，观察组与对照组全膝关节置换后24、48 h静息VAS评分差异无统计学意义，但观察组72 h静息VAS评分明显低于对照组。分析原因可能是观察组手术时间较短、术中出血量少、术后加压包扎减轻患肢肿胀及切口周围血肿，已达到较满意的镇痛效果，此时观察组在对照组的基础上增加的口服活性选择性COX-2抑制剂，并不能够达到更好的静息镇痛效果，但在72 h时已停止使用帕瑞昔布钠，口服依托考昔片作用开始体现，使得此时静息疼痛得以减轻。本研究结果还显示，观察组24、48、72 h活动时VAS评分均低于对照组，说明增加给药途径后可以有效缓解活动后疼痛。观察组术后第2、3天的活动度明显优于对照组，确认了增加口服用药后因镇痛效果稳定而提升活动度的效果。

综上所述，在使用连硬外注射吗啡加术后静点帕瑞昔布钠基础上增加口服依托考昔片可以明显缓解患者术后活动时的疼痛，从而可有效减少下肢深静脉血栓形成和卧床并发症。同时在静脉用药停药后延长了镇痛时间，一方面避免了可能出现的因疼痛引起的焦虑、失眠等症状，保证了患者术后平稳的情绪、良好的睡眠质量；另一方面提高了活动时镇痛效果，直接增加了术后膝关节活动度，提升术后康复锻炼质量，一定程度上提升了TKA手术效果，达到缩短TKA术后康复、住院时间及提高患者住院满意度的目的。

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