弥漫大B细胞淋巴瘤在化疗中期行18F-FDG PET/CT的临床应用价值

杨 烨， 李肖红， 刘立水， 秦永德

(新疆医科大学第一附属医院核医学科, 乌鲁木齐 830011)

淋巴瘤是一组发生在淋巴结或其他淋巴组织外的恶性肿瘤[1-2]，根据病理类型分类，可分为霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma, HL)和非霍奇金淋巴瘤(non- Hodgkin lymphoma, NHL)两大类[3-4]，是少数可以通过化疗完全缓解的全身性恶性肿瘤，近年来发病率呈逐年明显上升趋势[5]。传统的显像技术是利用病灶的位置、大小、密度等的改变对淋巴瘤进行显像,有一定的局限性；而PET/CT具有功能显像与解剖显像的双重优点，在淋巴瘤的疗效评估等方面有着重要的临床应用价值。与传统的成像技术如CT和超声比较，对淋巴瘤分期和疗效评价有较高的敏感性和特异性[6]。故目前关于18F-FDG标准化摄取值(SUV)与淋巴瘤临床分期、病理分级关系的研究成为目前研究的热点。弥漫大B细胞淋巴瘤是最常见的临床亚型的非霍奇金淋巴瘤，属于一类异质性疾病，目前即使通过标准的治疗方案仍有40%的患者会复发进展[7]，对于这部分预后不良的患者应该即时调整治疗方案，因此是否可以在治疗中期(即化疗2～4个周期后)由PET/CT检查的患者早期预测患者的预后[8-10]就显得尤为关键。

本研究对42例弥漫大B细胞淋巴瘤患者化疗中期行18F-FDG PET/CT显像结果进行回顾性分析，旨在为18F-FDG PET/CT在弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期疗效评估提供依据。

1 资料和方法

1.1一般资料选择2011年4月-2013年4月在新疆医科大学第一附属医院核医学科就诊的经手术或穿刺活检病理证实的弥漫大B细胞淋巴瘤患者42例。在化疗6个周期结束后做全身PET/CT检查、胸腹部增强CT或骨穿检查中的任何一种，根据影像学诊断结果和临床医生的综合判断对42例患者进行疗效评估。根据疗效评估结果，将患者分为两组:有效组(CR+PR)31例患者，无效组(SD+PD)11例患者。所有病例均采用2010年中国版NCCN发布修订后的淋巴瘤疗效标准(包括PET)，将疗效分为完全缓解(complete remission，CR)、部分缓解(partial remission,PR)、疾病稳定(stable disease,SD)及疾病复发或进展(progressive disease,PD)。所有患者均采用Ann Arbor分期法进行临床分期。

1.2方法和观察指标

1.2.1 显像仪器及显像剂 采用美国GE公司生产的Discovery VCT PET/CT仪器 ，显像剂由GE公司 MINItrace QILING sys-tems 回旋加速器及正电子药物生产线生产的为18F-脱氧葡萄糖，放化纯度>95%，只有0.511MeV和1.022MeV2个峰出现。

1.2.2 显像方法 所有患者均在化疗前行18F-FDG PET/CT显像，显像后给予一线化疗方案(CHOPE或R-CHOP方案)，并于化疗中期(2～4个疗程)再次行18F-FDG PET/CT显像。患者PET/CT检查前均禁食4～6 h，均使血糖控制在4.3～7.2 mmol/L。根据体质量静脉注射18F-FDG剂量为0.12～0.20 mCi/kg。静息放松状态1h后进行全身PET-CT扫描，扫描范围自颅底至股骨中段，CT图像采集参数为：电压120 kV，管电流140 m As,准值5.0 mm，层厚 0.75 mm，0.5 ms/转，螺距1.25 mm, 扫描时间20～30 s；在CT同一扫描范围进行PET三维(3D)采集，一般6～7个床位，每个床位采集2.5 min，采集完成后对PET图像进行衰减校正，利用有序子集最大期望值迭代法(OSEM)获得横断面、冠状面、矢状面及PET与CT的融合图像。

1.2.3 图像分析和结果判断 定性分析：PET-CT图像均由2名以上具有丰富诊断经验的核医学科医师独立阅片。首先采用目测法分析图像的质量，了解正常的生理性摄取和正常变异、伪影等，然后观察有无异常的18F-FDG浓聚病灶。在病灶最大直径PET图像横断层面勾画病灶的感兴趣区(ROI)，将病灶全部框在ROI立方体中。根据受检者质量、注射剂量、时间、ROI内放射性计数、adw4.4PET/CT图像后处理系统自动计算出所有病灶中放射性摄取程度最高的标准化摄取值(standardized uptake value，SUV)即SUVmax值。

2 结果

2.1患者一般情况42例患者年龄28～79岁，平均年龄为(54.48±15.3)岁。男性17例(40.5%)，女性25例(59.5%)。根据Ann Arbor分期法进行临床分期，Ⅰ期4例(9.5%)，Ⅱ期5例(11.9%)，Ⅲ期13例(31.0%)，Ⅳ期20例(47.6%)。

2.2两组患者的年龄、性别、分期和化疗前SUVmax水平比较有效组SUVmax水平为(9.91±8.33),无效组SUVmax水平为(11.52±5.07)。两组患者的年龄、性别、临床分期及化疗前SUVmax值差异均无统计学意义，见表1。

表1 两组患者的年龄、性别、分期及化疗前SUVmax比较

2.3两组SUVmax、△SUVmax比较化疗前两组SUVmax无明显差别，故未进行进一步的比较。化疗中SUVmax值、△SUVmax差异均有统计学意义；相比治疗前，有效组的SUVmax水平低，呈下降趋势；无效组的SUVmax水平高，呈上升趋势。有效组△SUVmax呈下降趋势，无效组呈上升趋势，见表2。

表2 化疗中患者SUVmax、△SUVmax比较

2.4△SUVmaxROC曲线分析以ROC曲线计算弥漫大B细胞淋巴瘤患者化疗2～4个疗程后有效及无效组的△SUVmax曲线下面积为0.918(P<0.01)，差异有统计学意义，△SUVmax ROC曲线见图1。

3 讨论

随着18F-FDG-PET/CT在浸润性非霍奇金淋巴瘤疗效评估价值的肯定，越来越多的研究者都致力于探讨是否可以在化疗结束前确定PET/CT的最佳扫描时间。多项研究表明：根据肿瘤细胞杀伤动力学，化疗2～4个周期后进行PET/CT是最佳检查时间，能够更加准确地确定高危患者，并即时地指导和确定化疗方案，减少对化疗患者的过度治疗[11-12]。SUV值是最为常用的病灶放射性浓度的半定量指标，是PET/CT显像中重要的半定量参数，在临床工作中广泛应用，具有无创、易计算的优点，比较客观且易应用，便于统计分析并且能够较为单纯地视觉读片 。目前SUV值是最常用的半定量分析指标，广泛应用于非神经系统的肿瘤的定量分析，并作为鉴别良恶性肿瘤及疗效评价的重要指标[13-14]。

图1 △SUVmax ROC曲线

本研究选择了一种具有代表性的侵袭性淋巴瘤弥漫大B细胞淋巴瘤为例，当化疗中期SUVmax值较化疗前SUVmax有所下降时说明化疗效果有效，临床医生可以继续执行原化疗方案；当化疗中期SUVmax值较化疗早期SUVmax值上升时，说明患者对化疗的方案不敏感或无效，临床医师可以根据SUVmax值的变化情况及早更换化疗方案，出现上述情况是由肿瘤的特点所决定的。肿瘤的特点是肿瘤细胞的异常分裂和增生，并常常会伴有对周围组织包括血管壁和淋巴管壁的侵蚀而造成转移，而这些生物学行为必然需要旺盛的能量代谢的支持，因此肿瘤组织中的浓聚程度可以反映局部葡萄糖代谢情况。通常情况下，当治疗有效时，肿瘤细胞的葡萄糖代谢能力会减低，葡萄糖摄取的能力也会下降，反之肿瘤细胞的葡萄糖代谢能力增强，葡萄糖的摄取能力也会上升。因此在化疗中期行18F-FDG PET/CT对临床医师发现患者对化疗是否敏感有重要的临床意义，可以指导临床医师及时地调整化疗方案。

ROC曲线下面积(记为Az)可以反映诊断实验的准确性大小，这一指标的取值为0.5～1.0，一般认为Az在0.5～0.7时，提示诊断准确性较低，Az为0.7～0.9时提示诊断准确性为中等，Az>0.9时说明诊断准确性较高[15-16]。为了评价18F-FDG PET/CT显像对弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期的诊断效能，本研究采用了ROC曲线，得出ΔSUV曲线下面积为0.918，与Az=0.5比较，差异有统计学意义(P<0.01)，说明该实验诊断准确性较高，表明弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期ΔSUV的变化对临床疗效的判断有一定的诊断价值，能够作为弥漫大B细胞淋巴瘤化疗中期疗效判断的一个重要指标。

18F-FDG PET/CT是一种集解剖与功能于一体的新的检查手段，近年来广泛应用于恶性肿瘤的诊断和治疗中，特别是在淋巴瘤的治疗前分期、治疗中期评估与在分期等方面均广泛应用[17-19]，因此对于这类患者可早期即时地明确疗效，既可避免不必要的放化疗，减少化疗的毒副反应，又能防止对疾病的现状做出错误的判断而延误治疗，还可以减轻患者的经济负担，挽救很多这类患者的生命。

对淋巴瘤治疗反应的评估，过去主要依靠CT来评价肿瘤大小的改变，但是根据形态学改变去辨别残留肿块、纤维瘢痕组织及坏死具有一定的局限性，有研究表明仍有40%～50%NHL患者在结束化疗后CT能发现肿块的残留，但是长期随访证实只有接近一半的CT阳性患者发现复发[5-6]。究其原因，肿瘤的治疗效果是由残留的肿块中是否含有侵袭能力的肿瘤细胞决定的，与残留物的体积大小没有直接关系。

本研究的结果提示化疗前和化疗中期PET/CT SUV的差值与临床疗效有相关性，其能够较早地预测淋巴瘤的治疗效果、预后。提示化疗中期行18F-FDG PET/CT是很有必要的，对于及时调整患者个体的治疗方案很有意义。关于中期PET/CT在DLBC L中预后意义的研究仍然存在许多问题。今后亟需通过大样本的前瞻性临床研究来进一步明确恶性淋巴瘤化疗中期PET/CT的价值。

参考文献:

[1] 孙菁，周进祝. 内科学[M]. 7版. 北京:科学出版社, 2003:619-630.

[2] Haioun C, Itti E, Rahmouni A, et al.18F fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in aggressive lymphoma:an early prognostic tool for predicting patient outcome[J]. Blood, 2005, 106(4):1376-1381.

[3] Itti E, Lin C, Dupuis J, et al. Prognostic value of interim18F-FDG PET in patients with diffuse large B-Cell lymphoma:SUV-based assessment at 4 cycles of chemotherapy[J]. J Nucl Med, 2009, 50(4):527-533.

[4] 贾志云，邓候富，青春.18F-FDG PET或PET/CT显像在淋巴瘤中的应用[J]. 中国临床医学影像杂志, 2008, 19(2):125-127.

[5] Front D, Bar-Shalom R, Mor M, et al. Aggressive non-Hodgkin lymphoma:early prediction of outcome with 67Ga scintigraphy[J]. Radiology, 2000, 214(1):253-257.

[6] Van Den Berg H, Verhulst L, Behrendt H, et al. Persistent mediasti-nal mass is not indicative of recurrence after chemotherapy only in pae-diatric Hodgkins disease[J]. Br J Haematol, 2000, 109:104-108.

[7] 高海燕，宋文忠，谢红军，等.18F-FDG PET/CT SUVmax与淋巴瘤临床分期、病理分级关系的探讨[J]. 医学影像学杂志, 2010, 20(5):679-681.

[8] 王瑜，杨小丰，张云，等.18F-FDG PET/CT显像对淋巴瘤的诊断及疗效观察[J]. 新疆医学, 2010, 40(2):1-3.

[9] 郭晔，侯庆仪. 中期PET/CT评价对于弥漫大B细胞淋巴瘤预后的指导意义[J]. 循证医学, 2012, 12(5):269-271.

[10] Cheson BD, Pfistner B, Juweid ME, et al. Revised response criteria for malignant lymphoma E[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(5):579-586.

[11] Griffeth LK, Dehdashti F, Mcguire AH, et al. PET evaluation of soft-tissue masses with fluorine-18 fluoro-2-deoxy-D-glucose[J]. Radiology, 1992, 182(1):185-194.

[12] Kasamon YL, Wahl RL. FDG PET and risk-adapted therapy in Hodgkin′s and non-Hodgkin′s lymphoma[J]. Curr Opin Oncol, 2008, 20(2):206-219.

[13] Yang DH, Min JJ, Jeong YY, et al. The combined evaluation of interim contrast-enhanced computerized tomography (CT) and FDG-PET/CT predicts the clinical outcomes and May impact on the therapeutic plans in patients with aggressive non-Hodgkin′s lymphoma[J]. Ann Hematol, 2009, 88(5):425-432.

[14] Adler LP, Blair HF, Makley JT, et al. Noninvasive grading of musculoskeletal tumors using PET[J]. J Nucl Med, 1991, 32(8):1508-1512.

[15] 张克坚，杨振华. 应用ROC曲线图评价检验项目的临床准确性[J]. 江西医学检验, 1999, 17(2):66-68.

[16] 倪宗瓒. 医学统计学[M]. 北京:高等教育出版社, 2003:120-128.

[17] 孙一文，赵晋华，乔文礼，等. 化疗前及中期PET/CT标准摄取值对淋巴瘤的预后价值[J]. 中国医学计算机成像杂志, 2012, 18(4):355-359.

[18] Ha-Kawa S, Ueno Y. Intussusception caused by an ileocecal lymphoma disclosed on18F-FDG-PET/CT[J]. Intern Med, 2013, 52(7):827-828.

[19] Asa S, Aliyev A, Yilmaz S, et al. Pretherapy and posttherapy18F-FDG PET/CT in isolated nasoseptal diffuse large B-cell lymphoma[J]. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol, 2013, 32(1):62-63.