58例胸段食管癌三维适形放疗长期疗效分析

阿衣古丽·哈热， 曾 敏， 阿合力·那斯肉拉， 王海峰， 吕 茵

(新疆医科大学附属肿瘤医院胸腹放疗科， 乌鲁木齐 830011)

近年来，食管癌三维适形放射治疗(3DCRT)在临床中的应用日益广泛,大多数研究认为3DCRT治疗食管癌与常规放疗比较提高了其局部控制率和近期的生存率[1-2]。但是，因为食管癌3DCRT的技术临床应用的时间较短，缺乏5 a以上的长期疗效报道，与常规放疗比较能给患者多大收益并不明确。故此本研究回顾性分析新疆医科大学附属肿瘤医院收治的58例食管癌患者三维适形放射治疗后的长期随访结果，评估治疗结果及可能影响生存的预后因素。

1 对象与方法

1.1病例选择及入组标准(1)细胞学或者病理证实的食管癌患者；(2)卡式评分≥70分；(3)可进流食或者半流食；(4)无远处转移,无主要器官功能障碍,血常规及肝肾功能基本正常;(5)初次放疗。一般临床资料：食管癌患者58例，男性40例,女性18例；年龄48～80岁,中位年龄67岁,Ⅱ期24例，Ⅲ期34例；胸上段21例, 胸中段27例，胸下段10例；鳞癌56例,未分化癌1例，腺癌1例。疗前进软食33例，半流食或流食25例；单纯放疗23例，序贯放化疗35例；均因合并内科疾病或病情晚期不能手术或拒绝手术治疗。

1.2放射治疗患者取仰卧位，以热塑体模固定体位，螺旋CT以5 mm层厚连续增强扫描，然后通过Varian网络系统，传输至Somovision计算机平台上勾画靶区，靶区须由2名(至少1名主任医师)以上医师共同勾画，确认大体肿瘤靶区 (GTV)、临床靶区(CTV) 、计划靶区(PTV)、肺和脊髓的体积。GTV勾画标准为食管壁厚度>0.5 cm；CTV为 GTV 前后左右各外扩0.5 cm,上下各外扩3 cm；PTV为CTV 前后、左右、上下各外扩0.5 cm。纵隔转移淋巴结GTV勾画的标准为短径≥1.0 cm,特殊部位的淋巴结，如食管旁、气管食管沟、心膈角淋巴结的诊断标准为：短径≥0.5 cm。淋巴结PTV为GTV均匀外扩1.0 cm。使用Varian Eclipse三维治疗计划系统(3 dimensional treatment planning system,3DTPS)设计个体化治疗方案 ,物理师制作治疗计划后，经具备副主任医师资格以上的医师确认，CT模拟机下进行校对、加速器验证后方可实施治疗计划。使 90%的等剂量面包含全部计划靶区,脊髓的受量控制在45 Gy以内,全肺受照20 Gy的体积控制在20%以内。总剂量为50～70 Gy，1.8～2.0 Gy/次，5次/w，6～7 w完成。

1.3化学治疗58例患者中35例接受了化疗，其中2例放疗同期氟尿嘧啶单药增敏，33例放疗后巩固化疗，均采用顺铂+氟尿嘧啶+亚叶酸钙方案化疗，其中化疗1～2个周期者21例，3～4个周期者12例。

1.4疗效评价采用万钧教授于1989年提出的食管癌放射治疗后的近期疗效评价标准，在放疗结束时及结束后1～3个月进行评价。观察其局部控制率和生存率。

1.5统计学方法采用 SPSS17.0统计软件进行统计学分析，采用Kaplan Meier 法计算生存率，采用 Cox回归模型进行多因素分析，单因素分析采用Logrank法进行,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1随访情况截止2012年6月1日，58例患者中2例失访，随访率为96.6%。中位随访时间35个月(2～105个月)，随访满5 a者18例，满7 a者7例。

2.2近期疗效、局控率和生存率全组患者治疗后CR 23例(39.7%)，PR 31例(53.4%)，NR 4例(7%)，总有效率(CR+PR)为93.1%。1、3、5、7 a局部控制率分别为78%、61%、48%、39%，生存率分别为77.6%、46.6%、22.4%、12.1%。不同临床分期生存率曲线比较见图1，不同照射剂量生存率曲线比较见图2，不同进食情况生存率曲线比较见图3。

2.3预后因素分析性别、年龄、病变长度、病变部位、治疗前进食状况、临床分期、放射性食管炎、近期疗效、照射剂量和有无化疗10个因素对生存率进行单因素分析结果显示，治疗前的进食状况、病变部位、病变长度、临床分期、照射剂量对生存率有影响(表1)。而Cox逐步回归多因素分析结果显示，临床分期、治疗前进食情况、照射剂量是影响患者生存的独立因素，见表2。

2.4死亡原因全组共死亡42例，其中死于局部复发和未控28例(死于穿孔3例，呕血3例,其他22例死于食管梗阻)，死于远处转移8例(4例肝转移，2例肝、后腹膜淋巴结、肺转移，2例腹腔淋巴结转移)，4例局部复发伴有远处转移(转移部位肺和肝脏)，其他原因死亡2例(糖尿病并发症1例，高血压脑溢血1例)。

图1 58例食管癌不同临床分期三维适形放疗生存曲线比较

图2 58例食管癌不同照射剂量三维适形放疗生存曲线比较

图3 58例食管癌不同饮食情况三维适形放疗生存曲线比较

表1 Longrank法食管癌的相关生存率单因素分析结果

表2 Cox模型多因素分析结果

3 讨论

放射治疗是食管癌的主要治疗手段之一。多年来常规放射治疗食管癌的生存率没有显著提高，常规放疗5 年生存率为8%～16%[3]。祝淑钗等[4]报道食管癌单纯常规放疗的1、3、5 a生存率分别为71.1%、32.6%、20.8 %。随着3DCRT技术的逐步应用，国内外学者对此进行了较多研究。3DCRT在精确确定靶区的基础上，应用多野照射、剂量优化等使剂量分布与靶区适形，提高了靶区的照射剂量，同时显著减少了周围正常组织的照射范围以及剂量，从而提高肿瘤的控制并有效地保护危及器官。2012年孔洁等[5]研究结果显示食管癌三维放疗的1、3、5 a局部控制率分别为76.6%、53.2%、48.6%；1、3、5 a生存率分别为70.1%、36.7%、28.0%。王澜等[6]报道三维适形放疗Ⅱ期和Ⅲ期食管癌患者1、3、5 a局部控制率分别为91%、65%、54%和71%、42%、23%；生存率分别为91%、54%、41%和63%、27%、13%。本组58例食管癌患者3DCRT治疗后总有效率(CR+PR)为93.1%，1、3、5、7 a局控率分别为78%、61%、48%、39%，1、3、5、7 a生存率分别为77.6%、46.6%、22.4%、12.1%。

本组数据与常规放疗报道数据比较生存率有所提高,但与近年报道的适形放疗结果相比生存率提高不明显，考虑与本研究大部分患者同步放化疗，联合化疗者均为序贯化疗、化疗周期数偏少、病例数少有关。

影响食管癌预后的因素众多。本研究单因素分析结果显示：临床分期、治疗前进食状况、病变长度、病变部位以及照射剂量对生存率有影响，而性别、年龄、是否化疗、近期疗效、有无放射性食管炎等与预后无关。进一步行Cox多因素分析结果显示：临床分期、照射剂量、治疗前进食状况对预后有显著影响。本组胸上段疗效优于胸中下段癌,病变短者优于病变长者，与文献[7-8]报道结果一致。

本组资料中放疗前能进软质饮食者放疗后的生存率和中位生存期明显好于进半流质饮食及全流食者，也进一步说明患者一般体质状况对生存会有明显影响,这与王玉祥等[9]和Fakrian等[10]报道的进食和一般情况与预后相关的结果相同。

对于照射剂量,目前国内外尚未取得一致意见,李娟等[8]报道肿瘤照射剂量高低与食管癌3DCRT预后无关。Rades等[11]报道照射剂量是影响Ⅱ～Ⅲ期食管癌预后的主要因素。本组照射剂量>60 Gy组和≤60 Gy组的单因素和多因素分析均提示照射剂量与预后有关。有研究表明食管癌的放疗剂量>70 Gy时放射损伤明显地增加[12]，可见食管癌3DCRT照射不可过分追求高剂量。本组化疗患者与未化疗患者生存率差异无统计学意义，与多数文献结果不一致，考虑可能因为本组绝大部分(35/58)患者采用了序贯化疗，而且化疗周期数1～4个不等。另外，本研究发现放射性食管炎与预后无关，与李娟等[8]的报道结果不一致，考虑可能本组患者均为常规分割，且主观指标可能会对研究结果造成偏倚。

总之，本研究结果认为食管癌3DCRT能提高局部控制率和长期生存率。放射治疗前进食梗阻程度越轻、分期越早及照射剂量60～70 Gy者,三维适形放疗的预后越好,反之则放疗预后越差。治疗失败的主要原因为局部复发未控和远处转移。

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[5] 孔洁,李晓宁，韩春，等.792例食管癌三维技术放疗疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2012，21(5)：421-424.

[6] 王澜,高超，李晓宁，等.100例食管癌三维适形放疗疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18(5)：3750-378.

[7] Hu L, Li XL, Qi Z, et al. Cervical nodal metastases of unresectable thoracic esophageal squamous cell carcinoma: Characteristics of long-term survivors after concurrent chemoradioth-erapy[J]. Radiother Oncol, 2011,99(2):181-186.

[8] 李娟,祝淑钗,王玉祥,等.375例食管癌三维适形放疗长期疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,21(4):334-338.

[9] 王玉祥,祝淑钗,李娟,等.209例食管癌三维适形放疗疗效分析[J].中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):101-104.

[10] Fakhrian K,Heilmann J,Schuster T, et al.Primary radiotherapy with or without chemotherapy in non-metastatic esophageal squamous cell carcinoma: a retrospective study[J].Dis Esophagus,2012,25(3):256-262.

[11] Rades D, Schild SE, Bahrehmand R,et al. Prognostic factors in the nonsurgical treatment of esophageal carcinoma with radiotherapy or radiochemotherapy: the importance of pretreatment hemoglobin levels[J]. Cancer, 2005,103(8):1740-1746.

[12] 赵快乐，施学辉，蒋国良,等.提高食管癌的放射剂量是否有益？——食管癌三维适形放疗临床I/II期剂量递增实验[J].中国癌症杂志，2008，18：354-357.