彩超评估乳腺癌新辅助化疗疗效的价值

郭 莉, 张银华, 武秀兰, 郝 轶

(新疆医科大学附属肿瘤医院1超声科, 2病理科, 乌鲁木齐 830011)

乳腺癌新辅助化疗是手术前对乳腺癌患者进行的一种全身的辅助性的化疗,其化疗疗效直接影响外科手术方式，因此疗效评价尤为重要，对指导临床治疗具有较高的应用价值。本研究选择60例乳腺癌患者,观察其新辅助化疗前后的超声声像图特点的变化，并且将手术前化疗后的超声检查结果与病理结果进行比较,以探讨彩超在新辅助化疗疗效观察中的价值。

1 资料与方法

1.1研究对象选取2012年1月-2013年1月在新疆医科大学附属肿瘤医院行超声引导下穿刺活检的经病理结果证实的60例女性乳腺癌患者(未曾接受过任何抗肿瘤治疗),年龄29～70岁,平均(48.0±7.2)岁。新辅助化疗前及化疗2个周期后均行超声检查，并保存完整记录，新辅助化疗后全部进行手术。

1.2仪器与方法选用HITACHI EUB-8500彩色多普勒超声诊断仪器,频率为5～12 MHz的线阵探头,多切面、多角度扫查乳腺癌原发灶。二维超声观察的内容包括：肿瘤的形态是否规则、边界是否清楚、内部是否有钙化以及后方有无衰减等。选择肿瘤的最大切面测量其长、宽、厚3个径线,将其中的最大径线作为肿瘤的最大径,并且在该切面测量出肿瘤的面积和体积。彩色多普勒选肿瘤内血流最丰富的切面，评估其血流的分级及动力学参数最大流速(Vmax)和阻力指数(RI)的情况,血流分级参考Adler等[1]提出的分级标准,即根据断面内血管的条数分为0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ4个等级。最后常规扫查腋窝是否有肿大淋巴结以及淋巴结的大小、皮髓质回声及血流情况。检查过程中同一患者化疗前后均由同一位医师检查，将其检查结果进行对比分析,并且与术后病理结果对照。

1.3评判标准疗效评估参考文献[2]的疗效评判标准：完全缓解(CR)是指肿瘤原发病灶完全消失；部分缓解(PR)是指肿瘤的原发病灶的最大径线减少≥30%；进展(PD)是指肿瘤的原发病灶的最大径线增加≥20%；稳定(SD) 是指肿瘤的原发病灶的最大径线变化不明显。病理学的疗效判定参考文献[3]的分级方法，将化疗的疗效从肿瘤原发病灶的无变化到肿瘤完全消失分为5级：1级:肿瘤细胞同前比较无明显变化；2级:肿瘤细胞的数目减少<30%；3级:肿瘤细胞减少30%～90%；4级:肿瘤细胞减少≥90%；5级:肿瘤原发灶完全消失，显微镜下未见浸润的癌组织残留(原位癌可包括)。

2 结果

2.1新辅助化疗前、后肿瘤原发灶的大小及二维声像图特点的改变新辅助化疗后,从不同切面扫查肿瘤原发灶,其长径、宽径、原径、面积、体积都较化疗前明显缩小，差异有统计学意义,见表1。本组60例乳腺癌患者,化疗前超声检查显示原发灶的声像图特点大多表现为:肿瘤形态不规则，边界不清呈毛刺样改变，内部以实性低回声为主，部分病灶内会见沙粒样强回声或伴有后方回声的衰减。新辅助化疗后，超声检查形态不规则者由化疗前的54例降至32例，边界不清者由原来的48例降至25例，5例患者病灶内部分呈囊状改变,另有部分患者病灶内的沙粒样强回声以及后方回声衰减的特点在化疗后表现不明显。

表1 新辅助化疗前、后肿瘤原发病灶的大小变化比较

2.2新辅助化疗前、后肿瘤原发病灶内血供情况的变化选择原发灶内血流最丰富的切面，观察化疗前后血流分布的改变。60例乳腺癌患者，化疗前超声检查Ⅱ级16例，Ⅲ级38例，0～Ⅰ级者仅6例；化疗后原发灶的血流丰富程度显著降低甚至消失, 其中以Ⅰ～Ⅱ级者居多，44例占73.3%，Ⅲ级者仅有8例,0级者由化疗前仅有的2例增加至8例,且化疗后原发灶的血流动力学参数较化疗前都有所下降，见表2。

表2 新辅助化疗前、后肿瘤原发灶的血流分级、动力学参数变化

注:与新辅助化疗前比较,*P<0.01。

2.3新辅助化疗前、后腋窝淋巴结的变化60例乳腺癌患者中化疗前、后超声检查淋巴结均为阴性的有19例,病理结果均阴性。化疗前超声检查发现41例淋巴结肿大,化疗后有12例肿大淋巴结完全消失, 超声评判淋巴结完全缓解为38.7%(12/31),其余29例均有缩小。化疗前可以检测出血流信号的淋巴结有33例,血流信号以Ⅱ～Ⅲ级占据多数，接受新辅助化疗后0～Ⅰ级者24例，Ⅱ～Ⅲ级者9例，其中淋巴结内血流完全消失者4例。

2.4化疗后术前超声测量和手术后病理测量的乳腺残余癌灶的最大径的相关性超声测量的残余癌灶的最大径线为(2.47±0.94) cm，病理测量的残余癌灶的最大径线为(2.75±1.31) cm，二者呈显著相关性(r=0.794，P<0.01)(图1)。

图1 术前超声测量残余肿块最大径和病理残余肿块最大径相关分析

2.5乳腺癌新辅助化疗疗效的超声评价与病理学评价的比较60例乳腺癌患者中,化疗后术前超声评价:完全缓解(CR)者5例(8.33%),部分缓解(PR)者38例(63.33%),稳定(SD)者13例(21.66%)； 进展 (PD)者4例(6.67%),根据RECIST的评判标准,将超声评价与病理学疗效评价进行对比, 准确率为70.00%，敏感度为87.80%,特异度为48.10%，化疗后术前的超声评估使5例乳腺癌患者的治疗方案较早地进行更换，及时中止了无效化疗，结果见表3。

表3 乳腺癌新辅助化疗疗效的超声评价与病理学评价的比较/例

3 讨论

乳腺癌的新辅助化疗(NAC)是指对乳腺原发性肿瘤进行的一种全身性、系统性的药物治疗,它能使肿块体积明显缩小,有效改善乳腺癌局部淋巴结的情况, 使已经转移的阳性淋巴结转变呈阴性,从而降低了乳腺癌的临床分期,大大提高乳腺癌患者的保乳率, 并且能使部分患者达到病理的完全缓解[4]。

乳腺癌患者的预后和乳腺肿瘤的大小密切相关，根据乳腺癌TNM的分期准则，当肿瘤的最大径线≤2.0 cm时，肿瘤分为T1或Tis类肿瘤；当肿瘤的最大径线>2.0 cm时，肿瘤为T2～T4类肿瘤。由此最大径线2.0 cm是肿瘤关键的生物学转折点。正确地评估NAC疗效的先决条件是精准地测量出化疗前后肿瘤的大小。本组60例乳腺癌原发灶,超声分别测量了化疗前后肿瘤原发灶的长、宽、厚3个径线并且进行了面积、体积的比较，并统计出化疗前最大径线>2.0 cm的患者有42例,≤2.0 cm者18例,新辅助化疗后肿瘤残余癌灶最大径线≤2.0 cm者明显增加,为44例,>2.0 cm者减少至16例,且研究表明化疗后肿瘤原发灶较化疗前明显著缩小,差异有统计学意义。Forouhi等[5]的研究是将超声测量肿瘤的大小与临床触诊、钼靶测量的大小以及病理测量癌灶的大小进行对照, 结果显示超声所测肿瘤的大小和病理金标准最为接近,由此证实了超声检查是评估乳腺癌化疗疗效最准确可靠的方法,且该方法简单易行。

乳腺癌是一种血管依赖性的病变，肿瘤内新生血管的形成是其发生、发展的关键，这也是肿瘤多种转移方式中的其中之一。彩色多普勒超声能够清晰显示病灶内血流信号有无减少或消失,间接评价了乳腺癌新辅助化疗的疗效，对指导临床治疗具有较高的应用价值。相关研究表明，肿瘤内RI值及血流模式的改变是评价新辅助化疗疗效的重要的参考指标[6-7]。本研究发现,60例乳腺癌原发灶,化疗前有38例血流分级为3级，而化疗后3级者仅有8例，0级者有所增加,由化疗前的2例增至8例。这为临床医生准确选择最佳手术时机和方式提供了重要依据，同时在一定程度上大大提高了手术的切除率，帮助患者减少了不必要的痛苦。本研究还发现化疗后原发灶的最高血流速Vmax及阻力指数RI较化疗前也显著降低，这对乳腺癌后续的治疗具有一定的指导意义。

乳腺癌常常伴有腋窝淋巴结的转移, 转移的淋巴结体积多较大, 形态呈圆形或近圆形, 皮髓质界限不清或消失,其血流信号超声表现或丰富，或少许也可不明显，但比例明显高于未转移淋巴结。本组经新辅助化疗后腋窝异常淋巴结体积都有缩小, 髓质回声或减低或消失, 且伴有血流信号的减少或消失。故临床可依据彩超检查腋窝淋巴结体积的缩小以及血流丰富程度的降低来间接评判新辅助化疗的疗效。

新辅助化疗是治疗乳腺癌一种标准的治疗模式,其化疗疗效的判定结果能准确反映肿瘤对药物的敏感性，同时也是临床制定手术方案的重要依据。目前疗效的评估主要是临床评估和病理学评估。临床评估主要是通过触诊来测量肿瘤的大小, 但结果不精确, 往往会过高地评估化疗疗效。病理学评估是化疗疗效最精确的评估标准, 但其有时间的限制，不能被用来较早、及时地调整治疗方案，只能在新辅助化疗结束、手术后进行。Forouhi等[5]研究报道, 超声检查与病理学检查的符合率较其他检查的符合率高。本研究60例乳腺癌患者,化疗后术前超声测量的残余癌的最大径和病理测量的残余癌的最大径有显著相关性(r=0.794,P<0.01), 本组18例患者在进行了2个周期化疗后, 均增加了1次超声检查，结果有3例患者肿瘤原发灶的最大径线增加>20%,及时中止了无效化疗直接手术；另有5例超声检查肿瘤最大径线变化不明显, 临床对其化疗方案进行了早期调整。化疗后术前超声评价和病理疗效评价的符合率为70.00%，敏感度为87.80%,特异度48.10%。本研究认为,超声检查方便、安全、准确性高，为临床客观地评估化疗疗效、优化手术方式和避免无效化疗提供了可靠的依据。

参考文献：

[1] Adler DD, Carson PL, Rubin JM, et al. Doppler ultrasound co lor flow imaging in the study o f breast cancer: preliminary findings[J].Ultrasound Med Bio,1990,16(6):553.

[2] Therasse P,Arbuck SG,Eisenhauer EA,et al.New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors[J].J Natl Cancer Inst，2000,92:205-216.

[3] Smith IC,Heys SD,Hutcheon AW,et al.Neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: significantly enhanced response with doc-etaxel[J].J Clin Oncol, 2002,20(6):1456-1466.

[4] 刘庆仪, 任洪文.新辅助化疗在局部进展期乳腺癌爆乳治疗中的临床价值[J].中国肿瘤临床,2010,37(13):753-756.

[5] Forouhi P,Walsh JS,Anderson TJ,et al.Ultrasonography as a method of measuring breast tumour size and monitoring response to primary systemic treatment[J].Br J Surg,1994,81(2):223-225.

[6] Moon WK, Im JG, Noh DY,et al.Nonpalpable breast lesions: evaluation with power Doppler US and a microbubble contrast agentinitial experience[J].Radiology,2000, 217(1): 240-246.

[7] Lee SW, Choi HY, Baek SY, et al. Role of color and power Doppler imaging in differentiating between malignant and benign solid breast masses[J].J Clin Ultrasound,2002,30(8):459-464.