难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究

难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究

张金玲

目的 探讨难治性产后出血不同干预性治疗方法的临床疗效 , 旨在为妇产科提供可靠的参考依据。方法 难治性产后出血患者 120 例 , 根据采取不同的的干预性措施 , 分为 A、B、C 三组 , 每组40 例。A 组进行宫腔纱布填塞 , B 组进行 B-Lynch 子宫外科缝合 , C 组进行填塞纱条联合改良子宫 Cho缝合术 , 回顾性分析三组患者的临床疗效及不良反应等。结果 经过不同的干预性治疗 , 三组患者抢救成功率各不相同 , 其中 A 组治疗总有效率为 55%, B 组总有效率为 62.5%, C 组总有效率为 92.5%,可得 C 组与其他两组比较差异具有统计学意义 (P＜0.05), 住院时间、下床活动时间等方面比较差异无统计学意义 (P＞0.05)。结论 难治性产后出血 , 采取子宫填塞纱条联合改良 Cho 方形缝合术进行治疗 ,与其他治疗方法比较 , 其具有更确切的临床疗效 , 且安全性高 , 是治疗难治性产后出血的有效方法 , 值得临床上推广应用。

难治性产后出血 ；不同干预性治疗 ；临床疗效

难治性产后出血 (postpartum hemorrhage, PH)是产后严重并发症之一 , 严重地威胁着产妇的生命安全 , 产后出血是指产妇分娩胎儿之后的 24 h 之内 , 产妇的阴道流血量多于 500 ml［1］。难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性按摩子宫或按压等保守措施无法止血而需要外科手术、介入甚至需要切除子宫的严重产后出血。发生难治性产后出血主要原因是多方面因素引起的 , 如胎盘因素、子宫收缩乏力、软产道裂伤和凝血功能障碍等［2］。因此 , 对难治性产后出血必须进行积极有效的治疗 , 以保障产妇的生命健康。目前 , 针对该症状 , 临床人员开始应用多种干预性方法进行对症治疗。多年临床实践证实 , 仅用宫缩剂、按摩子宫治疗对于治疗难治性产后出血一般疗效较差 , 而子宫切除治疗不但给患者造成严重身体和心理创伤 , 严重影响着患者的内分泌功能 , 还会使患者丧失生育能力。因此 , 寻求最佳的干预性治疗方法一直是临床界较为关注的问题之一。本研究为了探讨宫腔纱布填塞、B-Lynch子宫外科、子宫填塞纱条联合改良 Cho缝合术三种方法的临床疗效及安全性 , 选取 120 例患者作为研究对象 , 随机将患者分为三组进行比较分析 , 旨在为妇产科提供可靠的参考依据 , 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本组研究对象共 120例 , 均为本院收治的难治性产后出血患者。经药物促宫缩、持续按摩子宫、结扎子宫动脉(经阴道分娩者在宫颈 3点和 9点处双侧缝合子宫动脉下行支 , 剖宫产者缝合双侧子宫动脉上行支。)疗效不佳者 , 根据治疗方法不同将患者分为三组 , 各 40例。年龄22~39岁 , 平均年龄 (28.2±5.1)岁 ；平均孕周 (38.2±2.1)周 ；分娩方式为阴道分娩 12例 , 剖宫产 108例；其中初产妇 22例 ,经产妇 98例。其 104例患者有妊娠并发症 (胎盘早剥、前置胎盘、部分胎盘植入)。三组患者在年龄、孕周、并发症等一般资料上比较差异无统计学意义 (P＞0.05), 具有可比性。

1. 2 诊断标准 宫缩剂、持续性按摩子宫或按压等保守措施无法止血而需要外科手术、介入甚至需要切除子宫的严重产后出血。

1. 3 治疗方法

1. 3. 1 A组经宫腔填塞方法 为防止纱条吸血掩盖病情 , 首先将纱条有生理盐水浸湿。术者左手固定子宫底部 , 右手持卵圆钳将特制无菌纱条 (宽 8 cm, 长 500 cm, 经生理盐水浸湿后 )沿子宫底部自左向右折回逐步填满子宫腔 , 将最尾部沿宫颈放入阴道内 , 尽量不留空隙 , 缝合切口时注意勿将纱条缝入。对阴道分娩患者 , 可直接将无菌纱条从阴道部位填塞入子宫 , 一手固定宫底 , 另一手持卵圆钳将纱条送入宫腔 ,由宫底开始自内而外进行填塞压迫止血。塞入过程中注意不留腔隙 , 警惕内松外紧。填塞成功后标记子宫底位置 , 观察宫底高度及阴道出血情况。纱条于术后 24~48 h取出 , 去纱条时静脉滴注缩宫素。取出后按压宫底观察有无活动性出血。

1. 3. 2 B组 B-Lynch缝合方法 将子宫托出腹腔 , 行子宫压迫试验 , 加压后出血基本停止则成功可能性大 , 可行 B-Lynch缝合术。下推膀胱腹膜反折进一步暴露子宫下段。先从右侧子宫切口下缘 2~3 cm、子宫内侧 3 cm处进针 , 经宫腔至距切口上缘 2~3 cm、子宫内侧 4 cm出针 ；然后经距宫角约3~4 cm宫底将缝线垂直绕向子宫后壁 , 于前壁相应位置进针进入宫腔横向至左侧后壁与右侧相应位置进针 , 出针后将缝线垂直通过宫底至子宫前壁 , 与右侧相应位置分别于左侧子宫切口上、下缘缝合。收紧两根缝线 , 检查无出血即打结。然后再关闭子宫切口。子宫放回腹腔观察 10 min,注意下段切口有无渗血 , 阴道有无出血及子宫颜色 , 若正常即逐层关腹。

1. 3. 3 C组缝合方法 在子宫出血严重处或胎盘剥离面渗血选第一个进针点贯穿子宫壁缝合；在第一个进针点一侧2~3 cm行垂直第二针贯穿缝合子宫壁 ；然后再第二进针点一侧 2~3 cm垂直贯穿缝合 ；组成一个方形 , 然后打结。可在子宫壁出血处行多个这样缝合直至出血明显减少。为防止子宫继续出血 , 再行宫腔填塞纱条 , 然后关闭子宫切口。子宫放回腹腔观察 10~15 min, 若止血有效 , 即逐层关腹。

1. 4 疗效判断 经过治疗之后 , 对三组患者的临床资料进行对比分析 , 主要从以下 3方面 ：显效 ：患者难治性产后出血基本止血 , 临床症状完全消失；有效：患者难治性产后出血、临床症状均得到明显改善；无效：患者难治性产后出血、临床症状均与治疗前无区别甚至恶化。总有效率 =(显效例数 +有效例数 )/总例数 ×100%。

1. 5 统计学方法 采用 SPSS13.0统计学软件 , 计数资料以率 (%)形式表示 , 实施χ2检验 , P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 临床疗效 患者经过不同的干预性治疗方法之后 , 5例行子宫切除术。其中 A组治疗总有效率为 55.0%, B组总有效率为 62.5%, C组总有效率为 92.5%, , 可得 C组与其他两组比较差异具有统计学意义 (P＜0.05), 而 A 组与 B组比较差异不具有统计学意义 (P＞0.05)。详见表1。

表1 三组患者的临床疗效比较［n (%)］

2. 2 并发症 术中 A组患者 9例出现再次出血 , 子宫变软 ,施行了其他治疗方法 , 3例子宫切除 ；B组 8例出现出现子宫出血 , 之后联合施行其他治疗方法进行治疗 , 2例子宫切除。C组全部抢救成功。可得C组与A组、B组比较差异具有统计学意义 (P＜0.05), 而 A组、B组比较不具有统计学意义 (P＞0.05)。对所有患者进行 6个月的随访 , 术后均恢复良好 ,超声检查各组均未发现子宫异常。

3 讨论

难治性产后出血的发生率为 2%～11%, 属于产科临床上较为常见的一种不良妊娠结局 , 也是导致产妇死亡的首要原因 , 危险性极高 , 故必须对其进行积极有效的治疗。加强产前检查、生产过程中辨别出血的危险因素、产后嘱咐产妇注意出现的情况等是临床上对于该病的预防措施［3］。加强女性青春期和生育期保健 , 减少流产的发生对子宫内膜的损伤、降低剖宫产率、降低前置胎盘发生率 , 做好围生期保健 , 对有产后出血高危因素的孕产妇及早采取相应措施 , 预防产后出血产的发生；准确估计和测量产后出血量尽早进行干预避免诊断不及时、处理延迟造成的难治性产后出血。以往常用保守治疗 , 即应用相关药物进行治疗 , 如缩宫素和欣母沛 (卡前列素氨丁三醇 )等 , 当保守治疗无效时 , 应立即行手术治疗。目前 , 对于该病的治疗 , 临床人员开始应用多种干预性方法进行对症治疗。本组研究对三组患者分别进行不同的干预性治疗方法 , A 组采用子宫腔纱布填塞法、B-Lynch 缝合联合宫腔 C 组进行改良 Cho 缝合联合宫腔纱布填塞 , 所有患者均成功抢救 , 无一例产妇死亡。C 组的总有效率达 92.5%,与其他两组比较差异具有统计学意义 (P＜0.05), 由此可得 , 对难治性产后出血患者进行 Cho 缝合术联合宫腔纱布填塞 , 其疗效更为确切 , 经济、简单易操作等特点 , 尤其适用于基层医院 , 且其并发症发生率低。

以上三种方法均具有较好的临床疗效及良好的安全性,都可不同程度上起到止血的目的。子宫腔纱布填塞法主要适用于子宫收缩乏力所致产后出血且应用宫缩剂等保守治疗方法无效者 , 因其操作简便 , 且无创伤 , 故被多数患者所接受。其作用机制在于宫腔均匀填满纱条 , 压迫胎盘剥离面而止血 ,并可使填塞纱条刺激子宫感受器 , 使子宫收缩 , 以迅速达到有效止血的目的。但其也存在弊端 , 易发生宫腔感染 , 因在宫腔内大量的纱布是细菌良好的培养基 , 同时 , 经阴道塞入的纱布可能将细菌带入 , 纱布填塞的时间越长 , 感染的机会越大［4］。B-Lynch 缝合对宫缩乏力等产后出血有一定的疗效、但对于子宫壁损伤严重、子宫肌层较薄前置胎盘剥离面出血者疗效较差。子宫填塞纱条联合 Cho 方形缝合术［5］, 通过改良 Cho 缝合术使子宫壁的血管被有效挤压 , 减少血流量 , 多点、多次缝合、将出血部位牢牢捆住 , 阻断了胎盘剥离面的出血 , 再加上宫腔纱布填塞从而达到压迫止血目的再有刺激子感受器使子宫收缩达到止血目的。该方法主要适用于剖宫产术中 , 因胎盘粘、局部子宫收缩不良、使用常规止血方式处理无效等引起的出血病例。两种方法联合应用起到了压迫止血、及血流阻断止血双重作用 , 降低了再次出血的风险 ,显著提高了治愈率；进行该术时应特别注意缝合适度避免子宫部分坏死引起晚期产后出血。

综上所述 , 难治性产后出血 , 采取改良 cho 缝合术联合宫腔纱布填塞进行治疗 , 与其他治疗方法比较 , 操作容易 ,经济、简单、快捷 , 止血部位确切 , 其具有显著的临床疗效 ,且安全性高 , 是治疗难治性产后出血的有效方法 , 值得临床上推广应用。

［1］孙月霞 ,李薇薇 .难治性产后出血干预性治疗方法的对比研究 .中国医药指南 , 2013,11(25): 414-415.

［2］李雪年 ,黄晶 . 超选择性子宫动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床应用 .中国妇幼保健 , 2011, 26(33): 5260-5261.

［3］丁智岚 .干预性治疗剖宫产中难治性产后出血 72 例临床分析 .中国社区医师 (医学专业 ), 2010(12): 79.

［4］李蕊 . 三种干预性方式治疗难治性产后出血的效果比较 .临床医学工程 , 2013, 20(10): 1271-1272.

［5］周蕾 ,黄敬华 . 超选择子宫动脉栓塞术治疗难治性产后出血的临床分析 .华中科技大学学报 (医学版 ) , 2012, 41(4): 494-496.

2014-04-18］

455000 安阳市妇幼保健院