超大剂量液体洗胃时对急性经口有机磷农药中毒患者动脉血pH值影响的临床研究

龙承钧 张侨 陆方阳 蔡祖贵

超大剂量液体洗胃时对急性经口有机磷农药中毒患者动脉血pH值影响的临床研究

龙承钧 张侨 陆方阳 蔡祖贵

目的 观察超大剂量液体洗胃时急性经口有机磷农药中毒患者动脉血 pH 值的变化特点 ,通过 pH 值的变化特点 , 研究超大剂量液体洗胃时对急性经口有机磷农药中毒患者机体的不利影响 , 并指导急性经口有机磷农药中毒时每次洗胃液体剂量选择的安全范围。方法 68例急性有机磷农药中毒患者 , 随机分为控制性剂量液体洗胃组 (N1)及超大剂量液体洗胃组 (N2), 洗胃后立即抽取患者股动脉血液进行血气分析 , 观察其 pH 值特点及对机体产生的不利影响。结果 正常剂量液体洗胃组患者动脉pH 值绝大多数在正常范围内 , 对机体不良反应发生率极少 ；超大剂量液体组均发生 pH 值不同程度增高变化 , 部分出现严重代谢性碱中毒 , 对机体不良反应明显增多。结论 根据不同剂量洗胃液体患者动脉血 pH 值结果显示 ：每次洗胃液体控制在 5000～15000 ml, 患者血液 pH 值无明显变化 , 并发症少见 ,同时不影响毒物的清除 ；而每次洗胃液超过 15000 ml时 , 患者血液 pH 值则发生明显改变 , 代谢性碱中毒及其他并发症发生率高。

急性有机磷中毒 ；洗胃 ；洗胃液剂量 ；动脉血 pH 值 ；代谢性碱中毒

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选择从 2011年 1月 ~2012年 12月本科急救中抢救的急性有机磷农药患者中毒患者 68例回顾性对比分析 , 其中男 48例 , 女 22例 , 平均年龄 32岁 ；控制性液体洗胃患者 35例 , 超大剂量洗胃患者 33例。

1. 2 方 法 两 组 均 应 用 全 自 动 洗 胃 机 洗 胃 , 控 制 性 洗 胃组液体为 5000~15000 ml, 超大剂量洗胃组液体为每次超过15000 ml；洗胃前后均采患者股动脉血急查血气 , 查看 pH值。同时在洗胃中洗胃后观察并发症。洗胃液体均为温盐水。

2 结果

根据不同剂量洗胃液体患者动脉血 pH 值结果显示 ：每次洗胃液体控制在 5000～15000 ml, 患者动脉血液 pH 值无明显变化 , 并发症少见 , 也不影响毒物的清除 , 有 2 例急性有机磷农药中毒患者动脉血气 pH 值出现下降 (代酸 )主要是因患者服农药量过大 , 缺氧时间长引起 ；而每次洗胃液超过15000 ml时 , 患者血液 pH 值会发生明显改变 (几乎升高 ),代谢性碱中毒及并发症发生率高。具体见表1, 表2。

表1 控制性液体洗胃组与超大剂量液体洗胃组动脉血 pH值比较 (n)

表2 控制性液体洗胃组与超大剂量液体洗胃组并发症比较 (n)

3 讨论

在毒物还未吸收或未完全吸收时,彻底的洗胃能清除在胃内的大部分毒物 , 在急性经口有机磷农药中毒的抢救中极其关键 , 给临床抢救中毒提供了有力武器。但洗胃是一把双刃剑 , 洗胃不当可引起较多并发症 , 甚至危及生命。有资料显示 , 急性有机磷农药中毒死亡患者 20% 与洗胃不彻底有关［1］,对口服有机磷农药中毒者及时彻底洗胃是抢救的关键［2］。

洗胃时大量胃液丢失 , 洗胃液一次性灌入过多 , 大量水分进入肠腔 , 经肠黏膜吸收 , 引起水中毒及电解质紊乱 , 如低血钠、低血钾 , 患者表现为神志不清、躁动 , 甚至昏迷、抽搐［3］,本科对因洗胃不当即一次进行超剂量液体洗胃造成的不良影响进行总结 , 尤其是对超剂量液体洗胃后患者动脉血 pH 值的改变进行分析 , 发现绝大多数超剂量液体洗胃患者动脉血pH 值明显增高 , 发生代谢性碱中毒的几率明显增多。严重的代谢性碱中毒可促使患者出现兴奋、甚至昏迷 , 危及生命。发生代谢性碱中毒的主要机制可能为洗胃时大量液体稀释胃酸、胃酸浓度明显降低 , 另外反复抽吸及呕吐致 H+丢失过多所致。本科已发现因超剂量液体洗胃患者发生代谢性碱中毒多例 , 其中 1 例死亡。N2 组 1 例在洗胃后 pH 值仍低于 7.35,主要是患者中毒时酸中毒严重。另外 , 超剂量液体洗胃并发症的发生较控制性液体洗胃明显增多 (吸入性肺炎 , 容量负荷增加等)。传统的中毒洗胃方法强调一次性彻底洗胃至无味 , 而胃腔的结构具有多皱襞性 , 一次洗胃很难清洗干净 ,而服毒者的幽门由于受到毒物刺激而呈痉挛状态 , 并时而伴有胃的逆蠕动 , 部分患者易发生肠液反流。将肠内毒物反流入胃 , 特别是急性经口有机磷农药中毒在大量应用阿托品治疗后 , 幽门括约肌松弛 , 更易发生反流［4］。经过超大剂量液体洗胃更易导致吸入性肺炎、低钾血症等并发症发生。中毒后洗胃误区易发生在基层医院 , 其认为患者服入毒物量大 ,应进行一次彻底的清洗 , 往往采取超大剂量液体洗胃 , 一次最大剂量甚至达到 200000 ml, 最后中毒患者不是死于中毒 ,而是死于过量洗胃导致的并发症 (代谢性碱中毒、水中毒等 )。

每次注洗胃液量过大 , 致使注入洗胃液后 , 部分胃内容物排入肠道 , 造成毒物大量吸收。因人体胃黏膜有许多皱折 ,一次洗胃时难以洗净。而反复多次控制性液体冲洗和负压吸引 , 可保证原有胃肠道尚未吸收的毒物得到持续、最大限度的清除 , 同时胃肠减压可吸出胃肠道内气体和液体 , 减少胃肠腔毒素和细菌 , 改善肠壁血液循环 , 减少 H+反向弥散 , 可控制毒物的继续吸收 , 并可预防局部黏膜水肿、充血等并发症 , 有利于改善局部黏膜损害 , 减轻全身中毒症状［5］。中毒量较大的患者首次洗胃要充分并保留胃管内 48 h 内反复洗胃 , 每 4～8 小时 1 次［6］, 对于残留在胃内毒物的清除是较彻底的。采用留置胃管反复洗胃来清除胃黏膜皱襞中的残毒、反流的毒物及胃肠再分泌的增毒型毒物 , 可以最大限度地降低毒物吸收［7］。不论服毒时间长短 , 对口服中毒者入院后立即给予清水洗胃 , 至洗出胃液澄清无味为止 , 并留置小胃管 ,采取“反复洗胃、持续引流”的原则 , 在入院后 2～3 d 内多次、间断、反复洗胃 , 可有效清除胃肠道黏膜皱襞中毒物 , 防止“二次中毒”, 大大降低病死率和致残率［8］。同时对中毒患者的动脉 pH 值得影响较小 , 可明显降低代谢性碱中毒及其其他并发症的发生。

因此 , 本科进行该项临床研究 , 把不同剂量洗胃的患者pH 值进行测定 , 以总结中毒一般洗胃的安全范围 , 发现每次洗胃液体控制在 5000～15000 ml是安全有效的。对降低因洗胃而发生代谢性碱中毒及其他并发症有明显临床意义。

［1］张力 . 25 例有机磷农药中毒死亡原因分析 .危重病医学 , 1997, 3(2):119.

［2］江根深 .去甲肾上腺素洗胃救治有机磷农药重度中毒的临床观察 . 中国危重病急救医学 , 2001,13(4):234-236.

［3］房殿民 ,季爱蕊 .借助喉镜插管洗胃抢救机机磷农药中毒 20 例.中国危重病急救医学 , 1999,11(5):291.

［4］石陆连 ,金丽花 .新洗胃法在急性中、重度有机磷农药中毒的应用 .医学临床研究 , 2006,23(4):606-607.

［5］陈妍 .急性有机磷中毒胃肠减压的临床观察及护理 .齐鲁护理杂志 , 2006,12(7):1372.

［6］林国棣 ,杨贵美 ,吴爱英 .急性有机磷农药中毒的治疗体会 .中国中西医结合急救杂志 , 2006, 13(5): 316.

［7］贾小军 ,周咏 .重度有机磷中毒胃 f置胃管反复洗胃疗效观察 .淮海医药 , 2007,25(1):50.

［8］刘欣 . 15 例重度有机磷农药重度的综合救治 .中国中西医结合急救杂志 , 2011,18(5):318-319.

2014-04-28］

556000 贵州凯里 , 贵阳医学院第二附属医院急诊科