STEMI直接PCI患者发生室颤的原因分析

吴龙梅 田新利 张健 王世宏 石宇杰 李俊峡

• 论著 •

STEMI直接PCI患者发生室颤的原因分析

吴龙梅 田新利 张健 王世宏 石宇杰 李俊峡

目的 观察急性ST抬高心肌梗死（STEMI）患者直接经皮冠脉介入术（PCI）发生室颤的相关因素。方法 选择2010年1月～2014年10月直接PCI的STEMI患者325例，分为发生室颤(VF)和无室颤两组，分析发生室颤的相关因素。结果325例STEMI患者在PCI术中发生室颤24例，24例患者出现室颤时均需要电除颤复律，其中9例患者应用了抗心律失常药物（胺碘酮、利多卡因）。两组患者PCI术中均无死亡。两组患者在年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、LVEF、血浆CK峰值、梗死部位、从发病至IRA开通时间上比较差异无统计学意义。VF组无复流发生率、低血钾发生率较对无VT组升高（P＜0.05）。院内死亡3例，其中VF组1例，无VF组2例。结论 对于STEMI患者，应注意预防无复流及低血钾的发生。

急性ST段抬高型心肌梗死；直接PCI；心室颤动

[ Abstract ] Objective To observe the relative factors of Ventricular Fibrillation(VF) in patients with ST-Elevation Myocardial Infarction (STEMI)undergoing primary percutaneous coronary intervention(PCI). Methods A total of 325 consecutive patients with STEMI who underwent primary PCI in General Hospital of Chinese PLA Beijing Military from January 2010 to October 2014. They were devided into 2 groups based on the patients with or without VF.All clinical data and characteristics of coronary lesion were compared between the two groups. Result Twenty-four(7.4%) patients occurred VF among these 325 STEMI patients when they were undergoing PCI. All these patients needed electric defibrillation when VF occurred.Nine of these 24 patients received antiarrhythmic drugs(amiodarone or lidocaine). No mortality was observed in all of the patients.There was no statistically significant difference in clinical data(age, gender, hypertension, diabetes mellitus,smoking, left ventricular ejection fraction),myocardial enzyme peak, infarction location,time from symptom onset to infarction related artery opening between the two groups(all p＞0.05). VF group had a higher incidence of no-reflow phenomenon (20.8% vs 8.3%,p＜0.05) and a lower serum potassium[(3.1±0.2) mmol/L vs (4.2±0.3)mmol/L, p＜0.01] than non-VF group.Three patients died in hospital:1 in VF group and 2 in non-VF group. Conelusion No-reflow phenomenon and hypokalemia are related to VF in patients with STMI undergoing primary PCI.Physicians should pay more attention to the prevention of no-reflow phenomenon and hypokalemia during PCI.

[ Key words ] ST-segment Elevation Myocardial Infarction; primary PCI; ventricular fibrillation近年来，经皮冠状动脉介入术（PCl）已成为目前治疗ST抬高急性心肌梗死（STEAMI）的主要方法，但PCI术中常发生心律失常特别是室颤（VF），是PCI手术中严重并发症之一[1]。对这种可能发生的严重并发症必须有足够的认识，以便做出及时处理。本文通过回顾性研究，观察2010年1月～2014年10月于我院行PCI的STEMI患者，分析PCI过程中发生室颤的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2010年1月至2014年10月符合急性STEMI接受急诊PCI患者325人，年龄（62.7±10.9）岁，男性212例、女113例。入选标准：①典型的缺血性胸痛持续时间大于30 min，不超过12 h；②心电图2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2 mV，肢体导联≥0.1 mV）；③血管造影示靶血管闭塞或次全闭塞。排除标准为：①STEMI大于12 h；②有禁忌症；③血压持续升高（收缩压＞180 mmHg和（或）舒张压＞110 mmHg）；④年龄＞80岁。⑤左主干病变。⑥心功能Killip分级Ⅲ-Ⅳ级。

1.2 治疗方法 所有患者入院后即刻予嚼服肠溶阿司匹林300 mg，硫酸氢氯吡格雷300～600 mg，建立静脉通道，采用seldinger法经挠动脉或股动脉途径行冠状动脉造影。结合心电图定位确定梗死相关动脉（IRA）后，对IRA行球囊扩张及支架置入。冠脉造影前常规从动脉鞘注入普通肝素100 u/kg。所有患者术后均口服阿司匹林100 mg/d，硫酸氢氯吡格雷75 mg/d，皮下注射低分子肝素5～7 d及他汀类药物、硝酸酯类等药物，同时根据患者临床情况给予血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂等。冠脉开通标准按心肌梗死溶栓试验（TIMI）[2]标准制定。患者如出现“慢血流”或“无复流”现象则给予维拉帕米或硝酸甘油200μg或盐酸替罗非班10 ml，冠脉内注射，无效可重复使用。若发生室颤，立即给予200J非同步电除颤和胸外心脏按压，必要时静脉推注利多卡因50～100 mg，或胺碘酮150 mg。

1.3 观察指标 心律失常情况、支架术后即刻冠脉TIMI血流分级。无再流的定义为罪犯血管行支架置入术后残余狭窄在10%以下，且无血管夹层，但前向血流仅为TIMI 1～2级。院内MACE发生率（猝死、再梗）。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包进行数据分析，所有计量数据以均数±标准差（±s）2表示，组间均数比较用t检验。计数资料比较采用χ检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 室颤发生情况 325例患者中，室颤24例，发生率为7.4%，24例室颤患者全部经过非同步电复律成功，其中20例患者应用氯化钾及硫酸镁静点，9例患者同时应用利多卡因或胺碘酮静推，除颤1次者15例，2次者5例，3次者3例，8次者1例，术中无死亡病例。

2.2 两组患者临床情况 2组患者临床特征等差异无显著性（P＞0.05）。室颤组血钾偏低，与无室颤组比较差异有显著性（P＜0.05）（表1）。

2.3 两组患者介入治疗情况 2组患者均获得了操作成功，室颤组无复流发生率较高，与对照组比较差异有显著性（P＜0.05）（表1）。

2.4 院内MACE发生率 院内死亡3例，室颤组1例，死亡原因为心脏破裂。对照组2例，死亡原因一为急性左心衰，一为心源性休克。

3 讨论

直接PCI在急性心肌梗死患者中的应用日益增多，大规模随机临床研究表明：直接PCI能尽早、充分，持久地开放IRA，挽救濒死心肌，防止远期心室重构，从而改善患者的心功能和降低病死率。PCI过程中不可避免地发生心律失常，心律失常发生取决于多种因素，其中与术者经验、患者临床稳定性及基础病变严重性、术中操作等有关[2]。室颤为PCI术中的严重并发症，也是最严重的心律失常。因此如何在急诊冠脉介入治疗中了解室颤发生的相关危险因素，减少室颤发生，在降低死亡率有重要意义。

PCI术中发生室颤的原因可能是：①冠状动脉阻塞后再通，即再灌注引起的电生理紊乱及心律失常；②无复流现象，导致缺血加重，引起室颤的发生；③电解质紊乱；④操作原因：如导丝或导管对心肌的机械刺激，导管嵌顿于病变血管的主干造成该主干支配的心肌缺血缺氧等。目前随着技术水平的增高，操作原因引起的室颤已很少见。本研究STEMI患者PCI术中发生室颤的概率为7.4%，其主要原因是无复流现象及低钾血症，需要引起重视。心梗时由于呕吐、出汗及交感神经兴奋钾离子向细胞内转移，导致血钾降低。血钾降低则心肌兴奋性增高，易发心律失常，特别是恶性心律失常，同时发生心律失常也不易纠正。

STEMI直接PCI可使患者明显受益，术中要规范操作，积极预防，避免引起室颤的各种诱因，及时识别和处理室颤先兆，常规预以静脉补充血钾（无肾功能不全者），PCI术前胸前常规预帖除颤电极贴，可保证室颤发生时立即电击除颤，有效避免不良事件的发生，提高PCI的成功率。

表1 两组患者临床背景及冠脉病变情况比较

[1] 李俊峡,郭洁,赵玉英,等. 择期冠状动脉介入治疗中并发严重心律失常分析[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(5):427-429.

[2] The TIMI Study Group. The thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) trial. Phase l findings[J]. N Engl J Med,1985,312:932-936.

[3] Lloyd-jones D,Adams R,Carnethon M,et al. Heart disease and stroke statistics-2009 update: a report from the American Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee[J]. Circulation, 2009,119(3):121-81.

The Correlation Factor Analysis of Fibrillation Ventricular of Acute Myocardial Infarction under the Treatment of PCI

WU Long-mei*, TIAN Xin-li, ZHANG Jian,WANG Shi-hong, SHI Yu-jie, LI Jun-xia. *General Hospital of Chinese PLA Beijing Military,100070

R541.4

A

2095-4220（2014）04-0198-02

2014-10-10）

（本文编辑：许原）

全军十二五重点课题(BBJ14L001)

100070 北京,北京军区总医院心血管内科

李俊峡,E-mail:18600090805@163.com