药物洗脱球囊在冠状动脉特殊病变介入治疗中的应用分析

刘斌 王智慧 赵雷 武军铎 邢玥 张基昌 史永锋 李智博 薛歆 王金鹏李波 张小昊 赵卓 刘建根 魏明 郭子源 杨闯 李龙波

药物洗脱支架(DES)大大降低了裸金属支架的 再狭窄率，但DES 亦存在5%的再狭窄率，并有晚期支架血栓等问题［1-2］。目前，临床研究最多的药物洗脱球囊(DEB)为SeQuent Please(贝朗医疗，德国)，其涂层药物为紫杉醇，浓度均为3 μg/mm2，涂层材料为PACCOCATH 基质，主要成分是碘普罗胺，无聚合物，不会引起局部血管的过敏性炎症，且药物在球囊膨胀即刻就释放并弥散至血管壁组织中。多个临床研究证实了药物洗脱球囊(DEB)在治疗支架内再狭窄、小血管病变和分叉病变方面的安全性和有效性，拓展了冠状动脉介入治疗的适应证。因此，DEB 将为冠状动脉特殊病变提供一种新的治疗手段。

吉林大学第二医院心血管内科于2014 年3 月引进DEB(SeQuent Please)。本研究将分析本中心DEB在支架内再狭窄病变、支架闭塞病变、分叉病变及小血管病变中的应用情况。

对象与方法

1. 研究对象:吉林大学第二医院心血管内科2014 年3 月至2014 年8 月住院患者共76 例，通过冠状动脉造影明确支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变(血管直径＜2.5 mm)及支架内闭塞病变。

2. 研究方法:根据冠状动脉造影结果将患者分为支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变(血管直径＜2.5 mm)及支架内闭塞病变组，严格按照DEB 使用要求(《药物涂层球囊使用德国专家共识》［3］)进行操作。

3. 研究指标:分析DEB 在本中心治疗支架内再狭窄、分叉病变、小血管病变及支架内闭塞病变中的应用情况，并进行1、3、6 个月随访。

4. 统计学分析:使用SPSS 19.0 软件包进行数据处理，计量资料以均数±标准差表示，计数资料用百分比表示。

结 果

1. DEB 在支架内再狭窄病变中的应用情况(表1):共入选26 例患者，其中男18 例，年龄(59.0 ±10.6)岁，女8 例，年龄(67.6 ±9.3)岁。26 例患者中合并高血压11 例(42.3%)、合并糖尿病2 例(7.7%)、合并高血压及糖尿病患者7 例(26.9%)。共有27 处病变，使用28 个DEB，其中左主干(LM)1个、左前降支(LAD)12 个、右冠状动脉(RCA)12个、左回旋支(LCX)1 个、钝缘支(OM)2 个。在处理LAD 支架内再狭窄时出现1 例冠状动脉夹层，给予裸金属支架置入，随访至今未发生主要不良心血管事件(MACE)。

表1 DEB 在支架内再狭窄病变中的应用情况(珋±s)

表1 DEB 在支架内再狭窄病变中的应用情况(珋±s)

注:DEB，药物洗脱球囊;LM，左主干;LAD，左前降支;RCA，右冠状动脉;LCX，回旋支;OM，钝缘支;1 atm=101.325 kPa

项目 LM(1 个)LAD(12 个)RCA(12 个)LCX(1 个)OM(2 个)球囊直径(mm)3.5 2.9 ±2.0 3.3 ± 0.3 2.5 2.3 ± 0.4球囊长度(mm)20 20.9 ±5.2 20.5 ± 4.1 15 22.5 ±10.6扩张压力(atm)10 11.5 ±5.2 12.7 ± 2.6 10 10.0 ± 5.7扩张时间(s)60 60 55.8 ±10.0 30 60

2. DEB 在分叉病变中的应用情况(表2):共入选27 例患者，其中男22 例，年龄(61.5±9.5)岁，女5例，年龄(68.8±6.5)岁。27 例患者中合并高血压7例(25.9%)、合并糖尿病3 例(11.1%)、合并高血压及糖尿病患者5 例(18.5%)。共有28 处病变，使用28 个DEB，其中LM 至LCX 开口6 个、LM 至LAD 开口1 个、LAD 与第1 对角支(D1AG)开口17 个、LCX至OM 2 个、RCA 至左心室后支(PL)2 个。术中及术后未发生并发症，随访至今未发生MACE。

3.DEB 在小血管病变中的应用情况(表3):共入选13 例患者，其中男9 例，年龄(56.6 ±11.8)岁，女4 例，年龄(51.5±15.6)岁。13 例患者中合并高血压6 例(46.2%)、合并高血压及糖尿病患者5 例(38.5%)。共有13 处病变，使用13 个DEB，其中、LCX 6 个、LAD 3 个、D1 2 个、OM 1 个、PL 1 个。术中及术后未发生并发症，随访至今未见MACE 发生。

4. DEB 在支架内闭塞病变中的应用情况(表4):共入选10 例患者，其中男7 例，年龄(59.0 ±10.6)岁，女3 例，年龄(67.6 ±9.3)岁。10 例患者中合并高血压3 例(30.0%)、合并糖尿病1 例(1 0. 0 % )、合并高血压及糖尿病患者3 例(30.0%)。共有10 处病变，使用12 个DEB，其中LAD 8 个、LCX 2 个、OM 1 个、中间支1 个。术中及术后未见并发症发生，随访至今未发生MACE。

表2 DEB 在分叉病变中的应用情况(珋±s)

表2 DEB 在分叉病变中的应用情况(珋±s)

注:DEB，药物洗脱球囊;LCX，回旋支;LAD，左前降支;D1，第一对角支;RCA，右冠状动脉;OM，钝缘支;PL，左心室后支;1 atm =101.325 kPa

项目 LCX(6 个) LAD(1 个) D1(17 个) OM(2 个) PL(2 个)球囊直径(mm)2.6 ±0.2 3.5 2.3 ± 0.3 2.8 ±0.4 2.3 ± 0.4球囊长度(mm) 16.0 ±2.2 26.0 15.3 ± 1.3 17.5 ±3.5 22.5 ±10.6扩张压力(atm) 9.6 ±1.7 14.0 10.7 ± 2.4 8 11.0 ± 4.2扩张时间(s)60.0 30.0 52.7 ±12.8 60 45.0 ±21.2

表3 DEB 在小血管病变中的应用情况(珋±s)

表3 DEB 在小血管病变中的应用情况(珋±s)

注:DEB，药物洗脱球囊;LCX，回旋支;LAD，左前降支;D1，第一对角支;OM，钝缘支;PL，左心室后支;1 atm=101.325 kPa

项目 LCX(6 个)LAD(3 个)D1(2 个)OM(1 个)PL(1 个)球囊直径(mm)2.3 ±0.3 2.0 2.3 ±0.4 2.5 2.0球囊长度(mm)22.5 ±6.1 18.3 ±2.9 15.0 20 15扩张压力(atm)10.0 ±2.5 10.7 ±3.1 10.0 ±2.8 10 8扩张时间(s)60 50.0 ±17.3 60 60 60

表4 DEB 在支架内闭塞病变中的应用情况(珋±s)

表4 DEB 在支架内闭塞病变中的应用情况(珋±s)

注:DEB，药物洗脱球囊;LAD，左前降支;LCX，回旋支;OM，钝缘支;1 atm=101.325 kPa

项目 LAD(6 个) LCX(2 个) OM(1 个)中间支(1 个)球囊直径(mm)2.6 ± 0.3 2.3 ± 0.4 2.0 2.0球囊长度(mm) 23.1 ± 5.9 22.5 ±10.6 15.0 20.0扩张压力(atm) 10.3 ± 2.5 9.0 ± 1.4 8.0 10.0扩张时间(s)54.4 ±11.2 60 60.0 60.0

讨 论

2004 年德国Bruno Scheller 在Circulation 杂志上发表了DEB 预防再狭窄的动物研究结果，提示DEB 能够预防血管成形术后再狭窄［4］;2006 年在《新英格兰医学杂志》发表的临床研究结果显示，DEB 治疗后血管损伤点可能不需要置入药物支架，以持续释放药物来预防再狭窄［5］。PEPCAD Ⅱ研究［6］结果显示，在治疗裸金属支架内再狭窄方面，DEB 的疗效明显优于DES，显示出更好的有效性和安全性。正是基于DEB 的卓越疗效，欧洲心脏病学会(ESC)在2010 年的指南上提出，推荐使用DEB治疗裸金属支架内再狭窄(ⅡA，B)［7］。本研究将紫杉醇DEB 处理DES 引起的再狭窄及支架内闭塞病变，共入选36 例患者，其中支架内闭塞病变10例。在应用DEB 过程中出现1 例冠状动脉内夹层，按照要求给予裸金属支架置入治疗。目前，随访6个月未发生MACE，体现了较好的安全性。

小血管病变是DEB 的第二重要适应证。PEPCAD Ⅰ研究［8］显示，紫杉醇DEB 组在晚期管腔丢失、再狭窄率及MACE 方面显著优于紫杉醇DES。本中心将DEB 应用于处理小血管病变，共入选13 例患者，即刻造影效果满意，术中及术后未发生并发症，目前患者在随访中，未见MACE 发生。

分叉病变的治疗比较困难，且更容易出现并发症。使用DEB 有益于简化手术操作，获得更优异的效果。DEBIUT 研究［8］及PEPCAD Ⅴ临床研究［9］结果显示，主支、分支晚期管腔丢失在DEB 组与裸金属支架组间比较差异均无统计学意义，DEB 和裸金属支架两组MACE 差异亦无统计学意义。研究者分析认为最大可能原因是DEB 药物释放不足，高剂量的紫杉醇DEB 以及新型的药物(如zotarolimus)DEB 可能会改善目前的结果。本研究入选27 例分叉病变患者，其中17 例是LAD 与D1 的分叉病变。目前，随访未见MACE 发生，但其有效性及安全性尚需进一步随访。

德国专家组对于DEB 的使用方法推荐如下［3］:首先，任何病变都需要进行普通球囊充分预扩张，注意DEB 不能作为预扩球囊使用。其次，如果造影结果良好，则选择单纯使用DEB 进行治疗，DEB 长度通常长于预扩球囊，确保DEB 能够覆盖超过预扩张区域两侧各2 ～3 mm，避免DEB 的地理性丢失;如果出现严重夹层、重度残余狭窄或者血流下降，则选择置入DES 或者DEB 联合使用裸金属支架。然后，DEB扩张至少需要30 s，建议扩张30 ～60 s，使用适中的压力8 atm(1 atm=101.325 kPa)，避免了夹层。另外不要用手触摸药物球囊部位，也不能用生理盐水或其他液体浸泡，保持球囊干燥，以防药物涂层脱落，影响疗效。药物球囊为一次性给药装置，不能重复使用。在置入DEB 时从体外到病变处要尽量迅速，避免或减少药物在到达病变前的损失。

多项研究证实，DEB 在冠状动脉支架再狭窄、小血管病变、分叉病变的有效性及安全性，随着多项循证医学证据的出现，DEB 在临床中的应用将更加广泛。

［1］中华医学会心血管病学分会，中华心血管杂志编辑委员会.经皮冠状动脉介入治疗指南(2009)，中华心血管病杂志2009，37:4-26

［2］卢明瑜，叶慧明，王伟民，等.120 例无保护左主干冠状动脉病变药物洗脱支架术的临床疗效和随访研究.中国介入心脏病学杂志，2012，20:32-37.

［3］Kleber FX，Mathey DG，Rittger H，et al. How to use the drugeluting balloon:recommendations by the German consensus group. EuroIntervention .2011，7 Suppl K:K125-K128.

［4］Scheller B，Speck U，Abramjuk C，et al. Paclitaxel balloon coating，a novel method for prevention and therapy of restenosis.Circulation，2004，110:810-814.

［5］Scheller B，Hehrlein C，Bocksch W，et al. Treatment of coronary in-stent restenosis with a paclitaxel-coated balloon catheter. N Engl J Med，2006，355:2113-2124.

［6］Unverdorben M，Vallbracht C，Cremers B，et al. Paclitaxel-Coated Balloon Catheter Versus Paclitaxel-Coated Stent for the Treatment of Coronary In-Stent Restenosis. Circulation，2009，119:2986-2994.

［7］Kolh P，Wijns W，Danchin N，et al. Guidelines on myocardial revascularization.Eur J Cardiothorac Surg，2010，38 (suppl):S1-S52

［8］Schnorr B，Speck U，Scheller B. Review of clinical data with Paccocath-coatedballoon catheters. Minerva Cardioangiol，2011，59:431-445.

［9］Mathey DG，Wendig I，Boxberger M，et al. Treatment of bifurcation lesions with a drug-eluting balloon:the PEPCAD V(Paclitaxel Eluting PTCA Balloon in Coronary Artery Disease)trial.EuroIntervention，2011，7 Suppl K:K61-K65.