血管扩张药物干预下经桡动脉入径应用7 Fr 指引导管治疗冠状动脉分叉病变的可行性与安全性

傅向华 耿巍 谷新顺 郝国贞 范卫泽 姜云发 李世强

近年来，经桡动脉入径行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已得到广泛应用，尤其在中国，桡动脉已成为PCI 的主要血管入径［1］。已有资料证明，经桡动脉入径行PCI 术较股动脉入径有着更大的临床获益［2］。冠状动脉分叉病变约占PCI 治疗的15% ～20%［3］，应用6 Fr 指引导管经桡动脉入径处理分叉病变因其内径所限，可能增加重要分叉病变的操作困难与风险，同时往往需要配合使用新球囊，故在一定程度上限制了经桡动脉入径行PCI 术的临床推广。作为国内外先期开展全部经前臂(桡/尺)动脉入径行PCI 治疗的冠状动脉介入中心，在已有成熟血管入径技术的基础上，河北医科大学第二医院心内科探讨了在血管入径充分局部麻醉和应用血管扩张药物干预下，应用7 Fr 指引导管处理分叉血管病变，并与6 Fr 指引导管进行对照研究，以期证明经桡动脉入径应用7 Fr 指引导管处理分叉病变的可行性与安全性。

对象与方法

1. 研究对象:入选2012 年1 月至2014 年7 月就诊于河北医科大学第二医院心内科的冠心病患者。入选标准:有心绞痛症状或心肌缺血的临床证据，冠状动脉造影示真分叉病变，分支口固有狭窄≥75%，分支血管直径≥2.0 mm，符合PCI 治疗适应证，无对血管扩张药及麻醉药过敏者。术前行双侧Allen's试验无异常，并接受桡动脉血管超声检查。符合入选条件的患者，根据1 ∶1 原则随机分配到6 Fr 指引导管组(6 Fr 组)和7 Fr 指引导管组(7 Fr组)。全部患者均于常规抗凝、抗栓药物治疗下行规范PCI 术。本研究得到医院伦理委员会的批准，所有入选患者均签署知情同意书。

2. 方法:(1)经桡动脉鞘管置入。①6 Fr 组动脉鞘管置入:常规选取右侧桡动脉作为入径血管，穿刺点位于桡骨茎突近段3 ～5 cm 处，在1%利多卡因局部麻醉下，应用套管针进行桡动脉血管穿刺，成功后沿套管送入0.021 in(1 in =2.54 cm)导丝，再次局部麻醉后沿导丝置入6 Fr 动脉鞘管(外径2.52 mm，Radifocus，Terumo，Japan)。②7 Fr 组动脉鞘管置入:首先按照6 Fr 组动脉鞘管置入方法，置入6 Fr 动脉鞘管;通过原6 Fr 鞘管注射硝酸甘油200 ～400 μg，充分预扩张桡动脉，并再次给予1%利多卡因充分局部麻醉;退出6 Fr 鞘，将7 Fr 动脉鞘管(内径2.30 mm，外径2.85 mm，Medtronic，USA)沿原导丝送入桡动脉，即刻于血管鞘内再次注射硝酸甘油200 ～400 μg，若发生痉挛或遇置管阻力较大，可酌情追加硝酸甘油剂量或给予非二氢吡啶类钙拮抗剂。完成鞘管置换后以胶贴固定鞘管于皮肤，避免导管鞘上下移位刺激血管。(2)指引导管置入。①6 Fr 组指引导管置入:在X 线透视下，沿0.032 in 导丝(Terumo)送入6 Fr(JL 3.5/JR 4.0或EBU 3.5)指引导管(内径1.80 mm，外径2.08 mm，Launcher，Medtronic，USA)至主动脉窦，调整指引导管至冠状动脉口，必要时配合应用0.035 in导丝(Cordis，USA)行6 Fr 指引导管置入。②7 Fr 组指引导管置入:于7 Fr 鞘管内再次推注硝酸甘油200 ～400 μg，后置入7 Fr(JL 3.5/JR 4.0 或EBU 3.5)指引导管(内径2.06 mm，外径2.39 mm，Launcher，Medtronic，USA)至冠状动脉口，方法同6 Fr 组指引导管置入。(3)分叉病变术式选择:①单支架技术。单支架技术采用Provisional stenting方法，必要时行双球囊对吻扩张。②双支架技术。双支架技术根据病变特点分别采用mini-Crush/step、Cullotte/step、改良T 支架、V 支架等术式，双支架置入后行双球囊对吻扩张。

3. 导管入径成功标准:鞘管置入成功，指引导管顺利到达靶血管口(左/右冠状动脉口)，按通常标准成功进行病变处理。按规范完成PCI 治疗，并判定成功率。术后在桡动脉穿刺点局部充分压迫止血后拔除动脉鞘管，局部加压包扎4 ～12 h，但不完全阻断桡动脉血供，不影响静脉血回流，并酌情减压，行常规拇指、示指血氧饱和度测定，以避免压闭桡侧掌弓供血。

4. 观察指标:观察并记录两组入径和导管操作各项时程与成功率(动脉鞘管置入时间及成功率、指引导管到位时间及成功率)、手术操作时间及成功率、X 线透视时间，对比剂用量，入径和导管操作相关并发症(前臂局部出血及血肿、桡动脉闭塞、桡动脉痉挛、导管操作受限、导管嵌顿、血管夹层、导丝/球囊/支架缠绕、球囊/支架嵌顿、术中缺血性胸痛发作、术中ST 段抬高)及术后30 d 随访主要不良心血管事件(包括死亡、再次心绞痛、再次急性心肌梗死、靶病变血运重建)。术前、术后及随访期间行桡动脉超声检查，对比分析各项形态功能参数。对部分病例行桡动脉造影并对桡动脉行定量血管参数分析，对少数病例行桡动脉光学相干断层显像(OCT)检查，对比导管通过前后和硝酸甘油干预前后桡动脉管腔及血流等各项影像学参数变化及特征。

5. 统计学分析:全部统计学分析均在SPSS 20.0 统计软件的辅助下完成。根据既往文献报道［4］和本中心注册的病例资料，85%的国人桡动脉直径＞6 Fr 动脉鞘管直径(2.52 mm)，60%的国人桡动脉直径＞7 Fr 动脉鞘管直径(2.85 mm)，据此进行样本量估算，Ⅰ类错误概率设定为双侧0.05，检验效能设定90%，则每组需要55 例患者。计量资料以均数±标准差(珋±s)表示，计数资料以百分率(%)表示。两组间计量资料比较时，符合正态分布的计量资料采用student t 检验，不符合正态分布的计量资料采用Mann-Whitney U 检验。计数资料的比较使用χ2检验，当理论频数＜5 时使用Fisher确切概率法。以双侧P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1. 两组患者基线资料比较(表1):共纳入229 例冠状动脉分叉病变患者，其中6 Fr 组113 例，7 Fr 组116 例。两组患者年龄、性别、体重指数、危险因素、临床特征、住院时间等方面比较，差异均无统计学意义。

表1 两组患者基线资料比较

2. 两组患者冠状动脉造影及介入治疗的情况比较(表2):(1)冠状动脉病变比较。两组患者冠状动脉病变类型、分叉病变部位分布比较，差异均无统计学意义。(2)球囊/支架应用情况比较。7 Fr组62.9%患者选择Judkins 系列(JL/JR)指引导管，而6 Fr 组71.7%患者选择支撑力较强的EBU 系列指引导管。两组置入单支架、双支架及行球囊对吻操作的例数比较，差异均无统计学意义。但7 Fr 组的球囊应用数量少于6 Fr 组［(2.9 ±0.6)枚比(3.2±0.4)枚，P =0.002］。(3)操作时间与成功率比较。6 Fr 组有4 例患者因6 Fr 指引导管操作受限，交叉换组至7 Fr 组，应用7 Fr 指引导管进行手术操作并获得成功。7 Fr 组均成功完成PCI 操作，无患者转至6 Fr 组。两组指引导管到位时间比较，差异无统计学意义［(2.2 ±0.7)min 比(2.4 ±0.9)min，P=0.11］;7 Fr 组较6 Fr 组完成PCI 操作时间更短［(52 ±9.2)比(60 ±10.7)min，P ＜0.0001］，X 线透视时间更短［(24 ±8.2)min 比(28 ±9.4)min，P =0.02］;两组对比剂用量比较，差异无统计学意义［(152 ±25.8)ml 比(158 ±23.5)ml，P=0.20］。

表2 两组患者冠状动脉造影及介入治疗的情况比较

3. 两组患者桡动脉直径和收缩期峰血流速度的情况比较(表3):两组患者术前桡动脉直径比较，差异无统计学意义［(2.67 ±0.30)mm 比(2.69 ±0.38)mm，P=0.76］，术前6 Fr 组79 例(70.0%)患者桡动脉直径大于6 Fr 动脉鞘管外径，7 Fr 组52 例(44.8%)患者桡动脉直径大于7 Fr 动脉鞘管外径。两组患者术后2 d、30 d 桡动脉直径比较，差异均无统计学意义。对部分患者行桡动脉造影并对桡动脉行定量血管参数分析发现，给予血管扩张药硝酸甘油后，桡动脉直径显著增大，桡动脉在给药前、给药后5 min、15 min 时的血管直径分别为(2.71 ±0.53)mm、(2.78 ± 0.51)mm、(2.89 ± 0.54)mm。少数患者进行桡动脉OCT 检查显示(图1)，在导管刺激下，桡动脉发生痉挛收缩，通过鞘管内注射硝酸甘油后，痉挛显著缓解，管腔增大，中层平滑肌显著变薄。

表3 两组患者桡动脉直径和收缩期峰血流速度的情况比较

图1 桡动脉痉挛(A)及注射硝酸甘油后(B)的光学相干断层显像表现

4. 两组患者术后并发症发生情况比较(表4):6 Fr 组2 例患者术中出现左主干夹层撕裂，给予置入支架治疗，7 Fr 组发生2 例支架内急性血栓形成。住院期间，6 Fr 组和7 Fr 组前臂血肿［4/113 例(3.5%)比6/116 例(5.2%)，P=0.76］及桡动脉闭塞［4/113 例(3.5%)比9/116 例(7.8%)，P =0.26］的发生率分别比较，差异均无统计学意义;未发生假性动脉瘤及动静脉瘘。术后30 d 随访时，两组桡动脉闭塞的发生率相近［2/99 例(2.0%)比4/103 例(3.9%)，P =0.70］，且均未见掌弓循环障碍的临床表现;6 Fr 组2 例新发急性心肌梗死，7 Fr组未发生不良心血管事件。

表4 两组患者术后并发症发生情况比较［例(%)］

讨 论

虽然当前经桡动脉行PCI 术已成为我国血管入径的主要选择，但限于过去对桡动脉血管内径较小的考虑，认为目前经桡动脉入径行PCI 术通常只能应用6 Fr 鞘管和6 Fr 指引导管。而对于分叉病变较大、左主干病变、慢性完全闭塞病变(CTO)等复杂介入治疗，由于要求指引导管内至少需要容纳两根以上的导引钢丝及两套球囊或支架输送系统，并且要求器械通过导管顺利，造影显像清晰，操作便利，以保手术成功、安全，须保证指引导管的管腔有足够大的容积，故只能由股动脉入径行PCI 治疗。因此，是否能够应用7 Fr 鞘管和7 Fr 指引导管行经桡动脉PCI 术，是当前进一步推广经桡动脉入径微创化PCI 中遇到的主要困难和挑战。

文献报道的国内外关于桡动脉直径的结果差异较大［5-9］，这可能与地域、人种、测量部位、测量方法等相关。最近在关于中国汉族人群前臂动脉解剖特点的研究［4］中发现，中国汉族人群桡动脉平均直径为(3.04 ±0.43)mm，其中男(3.12 ±0.41)mm，女(2.75 ±0.38)mm。以Medtronic 公司产品为例，其6 Fr 动脉鞘管的外径为2.52 mm，6 Fr 指引导管的外径为2.08 mm;7 Fr 动脉鞘管的外径为2.85 mm，7 Fr 指引导管的外径为2.39 mm。经比较显示:86.1%男性和57.0%女性桡动脉直径大于6 Fr 动脉鞘管外径，只有59.3%男性和24.9%女性桡动脉直径大于7 Fr 动脉鞘管外径［4］。因此，直观桡动脉内径是很难允许应用7 Fr 指引导管完成介入治疗的。在本研究中，6 Fr 指引导管组70.0%患者桡动脉直径大于6 Fr 动脉鞘管外径，7 Fr 指引导管组仅有44.8%患者桡动脉直径大于7 Fr 动脉鞘管外径，但两组患者均在充分局部麻醉和血管扩张药(硝酸甘油)的干预下成功置入动脉鞘管。提示，桡动脉直径是一个在药物干预下可变的“弹性参数”。桡动脉直径这一“弹性参数”特性在介入治疗中主要表现在:桡动脉在外因(导管刺激、大量β 阻滞剂的应用、重度吸烟等)或内因(疼痛、焦虑、紧张等)的刺激下，易收缩痉挛，使得血管直径变小，即使小于血管直径的导管或鞘管也无法通过。通过鞘管向桡动脉内注射足量的血管扩张药(硝酸甘油)之后，血管痉挛减轻或消失，血管直径显著变大，可容纳比其原直径更大的鞘管置入。结合OCT 检查结果，本研究组发现桡动脉内给予充分的血管扩张药物以后，不仅桡动脉管腔直径和面积增大，同时桡动脉中层平滑肌变薄，因此，桡动脉张力降低，顺应性增强，与导管的相容性增加。由于目前缺乏专用的7 Fr 桡动脉鞘，本研究中采用先6 Fr 后7 Fr 两步法置入7 Fr鞘均取得成功，充分的血管外麻醉及血管内血管扩张药物的预处理，不仅降低了血管壁张力，而且增加了鞘管与血管的相容性，减少了7 Fr 动脉鞘管对血管的摩擦损伤。另一方面，除硝酸甘油的扩血管作用外，由于桡动脉是α 受体分布密集、高应激性血管，故充分局部麻醉也甚为重要，避免因疼痛造成桡动脉收缩痉挛。

本研究发现，与6 Fr 指引导管相比，应用7 Fr指引导管经桡动脉行PCI 的手术操作时间更短，所用球囊更少，且手术全部成功。究其原因，7 Fr 指引导管不仅管腔大，且支撑力强，这些特点对于复杂分叉病变的处理至关重要。另外，7 Fr 鞘管和7 Fr 指引导管所带来的入径并发症并未显著增加。

经桡动脉入径应用7 Fr 指引导管的主要问题是，7 Fr 指引导管是否会增加术后桡动脉闭塞的发生率。相关研究表明，PCI 术后桡动脉闭塞的原因可能与以下因素相关:桡动脉穿刺次数、围术期抗凝力度、桡动脉的直径与鞘管或导管直径比值、术后加压包扎时间及是否使用非亲水涂层鞘管等［10］。文献报道经桡动脉入径应用6 Fr 指引导管行PCI 术后桡动脉的闭塞率为0.7% ～5.3%［6，9，11］。本研究中6 Fr 指引导管组PCI 术后2 d 桡动脉急性闭塞的发生率为3.5%，术后30 d 时的桡动脉闭塞率为1.8%，与既往报道相似。经桡动脉入径应用7 Fr指引导管方面的文献较少，Egred 等［10］报道关于经桡动脉入径应用7 Fr 指引导管处理冠状动脉复杂病变的研究中，术后随访4 ～6 个月，未发现桡动脉闭塞。Kwan 等［12］报道应用7 Fr 无鞘指引导管治疗分叉病变、左主干病变及CTO 病变，手术成功率为95%，术后7 d 桡动脉闭塞的发生率为5%，术后30 d 随访时桡动脉闭塞率为2.5%。结果证实7 Fr指引导管可安全地应用于经桡动脉入径PCI 术。

本研究中应用7 Fr 动脉鞘管并未增加桡动脉闭塞的发生率，可能与以下原因相关:在7 Fr 动脉鞘管置入前，对桡动脉内外进行了双重干预，即充分的血管外麻醉及充分的血管内血管扩张药物预处理，大大降低了鞘管置入的阻力，同时也减轻了鞘管对桡动脉内膜的损伤;术后止血方法的改进，目前采用的通畅止血法，不完全压闭桡动脉，保证术后前臂桡侧指血氧饱和度维持在90%以上，该止血方法在一定程度上减少了血栓形成的概率;研究对象为冠状动脉分叉病变患者，为了避免围术期支架内血栓形成，围术期抗凝力度较大，有利于减少桡动脉的血栓形成;具有丰富的经桡动脉入径介入治疗经验，桡动脉一次穿刺成功率高，导管操作经验丰富，也在一定程度上减少了反复导管操作对桡动脉的损伤。

在血管扩张药的作用下，桡动脉血管内径增大，可容性增强，利于7 Fr 指引导管分叉病变治疗操作，安全可靠，且并未增加血管并发症。本研究为具有成熟经桡动脉行PCI 术经验的单中心临床研究［13］，未来需更大规模的前瞻性多中心研究，进一步评价经前臂动脉应用7 Fr 指引导管行复杂冠状动脉介入治疗的可行性与安全性。

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