58 副磁性附着体义齿常见问题的临床研究

赖冬丽 叶剑涛 李洁银 叶秀华 温小珊

磁性附着体具有操作简单，使用方便、不传递侧向力等优点，得到修复科医生和患者的欢迎。这项技术已得到广泛的应用[1]。目前磁性附着体已被应用于全口覆盖义齿、可摘局部覆盖义齿、种植义齿、局部义齿、颌面赝附体等各种口腔及颌面部修复体[2]。但如果不进行正确设计和操作，也会导致基牙加速松脱而修复失败[3]。本文就磁性附着体应用在全口义齿和可摘局部义齿过程中出现的并发症及相应的防治措施进行初步的探讨。

1. 资料和方法

1.1 病例选择 选自2004 年9 月-2011 年9月年中山大学孙逸仙纪念医院口腔科就诊患者53例，其中男性32 例，女性21 例，年龄53-82 岁，平均67 岁。病例选择符合以下条件：牙根骨内长度大于8mm[4]，松动度小于或等于1 度，经完善的根管治疗，无牙周炎或牙周炎基本得到控制的残冠、残根；根面在龈下的先行冠延长术后等6 周再行修复。修复前交代磁性附着体的缺点是对头部MRI 和CT 的成像有一定影响，患者知情同意。

1.2 病例资料 53 例患者义齿总数为58 副，磁性附着体共123 个。双颌均为磁性附着体义齿有5 例；全口覆盖义齿24 副(其中上颌11 副，设计为马蹄形基板6 副)，局部义齿34 副；完全由磁性附着体固位的义齿25副，与卡环共同固位30 副，与套筒冠共同固位3 副。随访2-6 年，平均3 年。每副义齿的磁性附着体数目见表1，基牙分布见表2。

表1 每副义齿的磁性附着体数

表2 磁性附着体基牙的牙位分布(个)

1.3 修复方法

1.3.1 基牙预备 符合条件的基牙平龈处截断，根面预备成凹面形，进行根管桩道预备，一般保留至少3mm 的根尖封闭，深度6mm 以上，直径为根径的l／3(在较小的牙根适当扩大桩道)，在根管壁较厚处预备2mm 防旋转沟[5](较小的牙根不做此沟)，根管开口处用火焰状车针略敞开，颈缘进行牙体预备，以去除倒凹，形成肩台，确保衔铁根帽与根面衔接处密合。

1.3.2 根帽制作及粘固 用排龈膏或排龈线排开基牙牙龈，采用硅橡胶(3M，美国)制取印模，灌注硬石膏模型，送技工室铸造带有衔铁的铸造根帽，磁性附着体选择magfit EX400-600(爱知制钢，日本)，包裹衔铁的铸造金属为钴铬合金(BEGO，德国)。临床试戴合适后用玻璃离子水门汀(松风HY-BONF CX，日本)粘接。

1.3.3 再次取模及义齿的制作 铸造衔铁粘固后，将磁铁准确地放置在衔铁吸附面上，用藻酸盐印模材料(Heraeus 贺利氏，德国)印模，灌注石膏模型，记录颌位关系，送技工室进行义齿制作。基托设计为全塑料、塑料加成品金属网、铸造金属支架三种。

1.3.4 义齿戴入 义齿初戴时，应确认颌位关系正确，咬合基本合适，基托组织面与黏膜贴合无翘动。在磁铁粘固前，患者试戴1-2 周，使义齿与口腔黏膜贴合更紧密。

1.3.5 磁体粘固 将磁铁准确地吸附在衔铁表面，相应基托处预备磁体窝，并在其舌侧钻开直径约为2mm 的溢出孔，反复核对义齿完全就位并在取戴义齿时不引起磁体移位后，磁体窝放入适量的糊状自凝塑料(上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂)，义齿完全就位后嘱患者做正中咬合。待塑料完全固化时取出，清理溢出多余材料，缓冲龈缘对应处，调整咬合，义齿修复至此基本完成。

2. 结果

53 例患者，共58 副磁性附着体覆盖义齿，经1 年复查，48 例患者自觉义齿固位及稳定性好，咀嚼力及咀嚼效率均满意。可摘局部义齿减少外露金属卡环变得美观；有1 例患者上下各用3 个磁性附着体的全口义齿，使用1 周就能较好地行使功能，缩短了适应时间。5 例感觉一般，但能接受。经过2-6 年，平均3 年的观察，出现并发症见表3。全塑料基托容易折断(图1)；基牙松动并拔除均发生在全口义齿(图2、图3)；基牙龈炎较为常见(图4)；2 例患者使用5-6 年后，原来衔铁表面平整光滑因磨损变得缺损和粗糙(图5、图6)。

表3 58 副应用Magfit 磁性附着体义齿并发症

3. 讨论

3.1 义齿基托折断 因磁铁窝的存在使此处基托变薄成为基托的薄弱环节，而且磁体与衔铁之间在义齿功能状态时容易形成支点，导致基托在基牙区折断。

义齿在使用1.5-2 年后，由于牙槽骨的吸收，基托组织面与口腔黏膜不能紧密贴合，且患者未能及时复诊进行基托重衬，基托受力时不能均匀下沉，导致磁体与衔铁处形成支点，在反复受力的条件下，基托易发生折裂，从而造成修复失败。

图1 塑料基托折断

图2 基牙松动

图3 因松动拔除的基牙

图4 基牙龈炎

图5 修复时

图6 修复后6 年，1 衔铁磨损另1 衔铁脱落

我们早期对基托可能折裂的问题不够重视，采用全塑料基托或成品金属网加强的塑料基托，结果使用1-3 年后出现8 副义齿基托折裂、折断，是本组病例中基托折断发生率较高的原因。多数发生在下颌全口义齿，折裂线经过基牙，是因为基牙成为支点，应力集中所致，常伴有基牙痛、松动、义齿翘动。还有1 例患者，原铸造金属支架义齿的卡环固位的基牙折断，作为过渡性修复，改为磁附着体，因磁体周无金属支架加强，使用2 个月磁体周塑料折裂。后来的病例采用铸造金属支架，未再发生基托折裂和折断，这与魏斌的研究一致[6]。所以磁性附着体义齿尽量不要采用全塑料基托和成品金属网加强的塑料基托。此外，在修复前应与患者建立良好的沟通，建议患者使用磁性附着体义齿1 年后复诊，发现牙槽骨吸收及时进行衬垫，预防基牙成为支点。

3.2 基牙松动、拔除 本研究基牙松动拔除的8 个病例均发生在覆盖基牙较少、基牙受力较大的全口义齿。还与基牙条件不够理想、牙周炎没得到完全控制有关。而可摘局部义齿还有天然牙和卡环支托等支持，附着体基牙受力较小，本研究可摘局部义齿病例没有出现基牙松动而拔除。因此适应症的选择很重要，尤其是作为全口义齿的基牙。因为磁性附着体不传侧向力，临床上容易扩大适应征导致基牙松动脱落。对基牙条件不理想者不要勉强做。基牙的松动度应小于或等于Ⅰ度。牙周炎未能控制或骨吸收超过Ⅱ°，松动度超过Ⅱ°，不能再承担垂直方向负荷的牙齿或牙根不宜设置磁性附着体。本研究3 个1 度松动的磨牙残冠截冠后做基牙，效果理想。此外，还要依据基牙牙根长度、骨吸收量、松动度、牙位选择相匹配固位力的磁铁。当磁铁的固位力超过基牙的支持力，会导致基牙松动、脱落。

预防基牙松动，还要控制龈炎和牙周炎、避免基牙成为支点。Budtz-Jorgensen 认为[7]，给予患者正确的刷牙指导，可以使基牙的牙周微生态保持在平衡状态。同时应提高患者复诊次数，尽量使炎症在早期得到良好的控制。

磁铁粘接时，自凝树脂未固化前应用力咬紧，否则在行使功能时粘膜下沉使磁铁成为支点。义齿在使用1-2 年后，由于牙槽骨的吸收，基托下沉，而患者未及时进行基托衬垫，在磁体与衔铁处形成支点；当基牙根面预备成平面或呈凸面时，铸桩突起于牙根面，衔铁的龈上部分过高，可使基牙受力时成为支点。

对于松动大于2 度的基牙，原则上应拆除磁铁，对义齿基托做缓冲，使基牙不载荷并逐渐恢复稳定。但本组病例复诊时基牙伴有牙周炎、松动严重，最终拔除。

3.3 衔铁松脱 本组有5 个衔铁脱落，分析原因，主要是铸造衔铁的桩太短太细致固位力差、粘结不牢固、衔铁的龈上高度太长和相应基托的磁铁窝侧壁缓冲不够可致衔铁受到较大的侧向力。还有1 例使用6 年的患者，因为基牙根面发生龋坏引起衔铁松脱。

铸桩至少需要6mm 的长度才能满足固位的需要[8]， 且直径达到1.5mm 左右固位力较好。

预备防旋转沟和使用高性能的树脂粘结剂有利衔铁的稳固。衔铁脱落后重新粘结或加深桩道后重做铸造衔铁。据赵铱民报告铸接式衔铁密合度好，比预成粘结式衔铁较少发生衔铁松脱和继发龋[1]。

3.4 磁铁松脱 本组病例有5 个磁铁脱落，经重新粘接后正常使用。磁铁脱落有磁铁本身结构的原因，也跟粘结时操作不当有关。此外，经过磁体窝的基板折裂也会导致磁体脱落。

磁铁的两个侧边各有一突起的金属小翼，在自凝塑料粘结时可包埋于材料中，起到固位作用。此金属小翼面积小，而在长期的摘戴过程中，自凝塑料可发生老化，磁铁可松动脱落。磁铁在自凝塑料粘接时，自凝树脂呈糊状流动性尚好时粘结磁铁，如果自凝树脂太干、太硬，粘结后磁铁周围有间隙又没有再调少量自凝树脂补充，导致粘接不紧。还可以对磁体非吸附面进行喷砂处理，有助磁铁粘结[1]。为防止塑料进入硬组织倒凹无法取出，在粘结前，我们用美白牙齿时用于护龈的光固化保护剂（Isolation Dam，WYten technology Lid-London UK，英国威十） 覆盖衔铁与牙龈交接处和邻牙倒凹，效果理想。也有报道用软蜡消除倒凹。

3.5 基牙龈炎 本组123 颗基牙平均3 年复查，24 颗(19.5%)出现龈炎。发生龈炎的机率较高，主要因为患者清洁不当、衔铁边缘欠密合、基托直接压迫龈缘所致。复诊时应清除软垢和菌斑，双氧水冲洗，局部上碘合剂等治疗，一般龈炎会恢复健康。

基牙发生龈炎、牙周炎最终导致基牙松动丧失是磁性附着体修复失败的主要原因之一。为避免龈炎的发生，义齿制作时衔铁边缘应密合和高度抛光，减少菌斑附着；基托适当缓冲，减少对基牙龈缘的压迫和刺激；教育病人定期复诊，强调做好基牙清洁的重要性，并指导清洁的方法。

3.6 衔铁磨损 1 例患者使用5 年的2 个衔铁和1 例患者使用6 年的2 个衔铁肉眼可见明显的磨损，表面变得缺损和粗糙，固位力下降。2 例患者此前均未复诊基托重衬。义齿在正常使用时，衔铁与磁铁之间的接触面可发生小范围的自由移动，两者之间的移动所产生的摩擦力可使衔铁表面发生磨损[9]；当对颌牙为天然牙时，咬合力不均衡，可加速衔铁的磨耗。此外，游离端基牙亦可促使衔铁表面磨损[10]因此，义齿良好的稳定性、减少侧向和前后的滑动，可以防止衔铁和磁铁的磨损。

3.7 基牙牙根折裂 本研究有1 个上前磨牙做基牙，使用3 个月后牙根纵折拔除，考虑是其双根的桩道预备过多，根管壁太薄所致。所以基牙预备时注意保留牙体。一般而言，桩的直径应为根径的1/ 4-1/ 3，而预备后的根管壁厚度最少应为1mm[11]；因此，基牙牙根过细、根管治疗或桩道预备时过度切削牙本质，均会造成剩余的根管牙本质壁过薄，受力时容易引起应力集中，造成牙根折裂。临床使用磁性附着体作为覆盖义齿的固位装置，只要掌握好适应症、正确的操作规程、修复后定期复诊，务必注意教会患者正确的使用和维护，则能很好的发挥它的固位、稳定及美观功能，减少并发症。

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