食道心房调搏终止妊娠期阵发性室上性心动过速临床观察

郑其岳?郑伊颖?莫北溪?黄晓渝

【摘要】 目的 探讨床旁经食道心房调搏终止妊娠期阵发性室上性心动过速（PSVT）的疗效及安全性。方法 观察本院2005年1月～2012年12月住院及急诊采用食道心房调搏治疗的27例妊娠期合并PSVT患者的有效率及安全性。结果 27例患者全部予食道心房调搏成功复律， 母、胎安全， 无明显的不良反应。结论 食道心房调搏终止妊娠期PSVT高效、安全、无毒副作用， 值得推广应用。

【关键词】 食道心房调搏；妊娠；阵发性室上性心动过速

阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia PSVT）是心内科常见的快速型心律失常之一。而妊娠期阵发性室上性心动过速则是心内科急症， 因其可能导致血流动力学改变而危及母胎的安全， 故需紧急处理。但目前尚未有对胎儿安全的抗心律失常药物， 作者予食道心房调搏终止妊娠期阵发性室上性心动过速收到满意的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2005年1月～2012年12月在本院住院或急诊处理的27例妊娠合并PSVT患者， 年龄在20～36岁， 平均年龄28.5岁， 妊娠时间12+3～38+4周， 平均28+5周， 其中初次妊娠23例， 经产妇4例， 2例既往有PSVT发作史。患者症状发作时无明显的诱因， 就诊时均有不同程度的心悸、胸闷症状。所有病例符合PSVT的临床诊断标准[1]。全部患者在就诊时即查：电解质、肾功能、心肌酶谱、作胎儿心率监测等， 排除急性心肌梗死、严重心功能不全、长Q-T综合征、不稳定型心绞痛、明显电解质紊乱、食道疾病等。同时， 排除通过物理刺激迷走神经方法转复为窦性节律者。术前常规与患者及其家属谈话并签置知情同意书。

1. 2 所有患者在食道调搏前均建立静脉通道、行心电监护、监测血压、监测外周血氧， 准备急救物品和体外心脏除颤仪。选用苏州DF-5A型心脏电生理刺激仪， 患者取卧位（在插入食道电极过程可取半坐卧位）， 把消毒好的食道电极前端约40 cm处涂上无菌石蜡油， 经一侧鼻孔插入至食道左心房位置， 电极插管深度（cm）=20+身高/10， 或耳垂至剑突基底部的距离+8 cm， 再以食道心电图显示“P”波振幅最高部位为最佳水平位置， 定位后固定电极于鼻侧。采用S1S1刺激， 起始电压20 V， 频率较PSVT增加20～30次/min， 每次刺激持续时间5～10 s， 不能成功复律则逐步调高电压， 如电压达到30 V仍不能复律， 则改为S1S2刺激， 起始电压25 V。

2 结果

2. 1 治疗结果 27例患者经本法全部成功终止PSVT， 其中9例予20 V输出电压成功复律， 12例予25 V输出电压成功复律， 4例予28 V输出电压成功复律；1例予30 V输出电压成功复律， 1例经上述方法不能复律者， 予28 V电压S1S2刺激复律。复律后全部为窦性节律， 心率80～106次/min；复律瞬间未见>1500 ms的长间歇， 未见明显心律失常。复律后观察12～24 h未见PSVT复发， 在观察期间监测胎儿心率、部分患者作胎儿B超检查， 均无异常。

因考虑妊娠期母婴安全问题， 复律后未进一步行PSVT电生理分型等检查。

2. 2 不良反应 所有患者插管时均有恶心和（或）呕吐症状， 10例患者有咽喉痛感；全部患者在行超速起搏时均有不同程度的胸骨后撞击感或灼热痛感等食道刺激的不良反应， 且电压越高越明显， 但均可耐受， 治疗结束后症状减轻， 1～2 h后症状消失。

3 讨论

PSVT是常见的心律失常之一， 可发生于无器质性心脏病者。其发病机制中大部分室上速由折返机制引起[1]， 折返机制是早搏刺激可诱发也可以终止心动过速。Bernal等[2]总结了以往的研究， 提出性别影响心律失常发生的两个主要机制：激素、自主神经的不同调节作用， 这两者各自或联合发挥作用导致了各种心律失常的发生。而妊娠期血容量、心率、雌激素、孕激素、自主神经兴奋性等均在改变。雌激素水平升高可增加肾上腺素敏感性， 心率增加可改变心肌的不应期和传导速度， 对房速的易感性增加， 有利于发生PSVT [3]，故妊娠期PSVT的发生率较非妊娠期明显增加。

妊娠期PSVT一般不增加围产儿患病率， 但PSVT发作时可引起明显的心悸、情绪紧张， 甚至血压改变；长时间心率异常增快， 可致心输出量下降及胎盘血流灌注下降， 易造成胎儿宫内缺血、缺氧， 重者可引起早产、低体重儿、胎儿宫内窘迫。而有器质性心肺疾病者可出现明显的心肌缺血症状， 甚至发生心衰、脑缺血、危及生命等。因此， 妊娠期PSVT的首要处理目标是快速复律。到目前为止， 几乎所有的抗心律失常药物均可通过胎盘屏障， 对胎儿生长发育造成一定的负面影响， 因此， 药物不是最佳方法。而电复律需药物麻醉， 并有心肌损伤、皮肤灼伤、可能影响子宫收缩等潜在风险， 并可能造成一定的痛苦和心理恐慌等负面影响， 故临床并不常用。射频消融术是根治PSVT的方法， 但需在X线下进行， 因此， 妊娠期限制使用。食道心房调搏术是一项非创伤性心脏电生理检查及治疗技术， 其刺激脉冲由R波触发， 刺激脉冲通过紧贴于左心房后壁的食管电极间接刺激心房、超速起搏心房， 从而改变PSVT联律间期而终止PSVT；再者， 食道心电图能清晰显示“P”波， 从而准确区分室上性与室性心动过速。本组27例妊娠期PSVT行食道心房调搏全部终止发作， 均转为窦性节律， 复律后心率、血压、呼吸、外周血氧均正常， 未出现新的心律失常， 且监测胎儿心率、部分患者作胎儿B超检查未见异常， 孕妇自身无明显不良反应， 因此， 说明其对妊娠期妇女及胎儿安全、无毒副作用， 而且操作简单、快捷。

经食道心房起搏的阈值通常≥15 V， 起搏阈值基础上增加3 V即为实用起搏电压[4]， 因刺激脉冲需达到起搏阈值以上时才能夺获心房， 为提高终止PSVT的成功率， 故本组初始起搏电压设为20 V。其中9例予20 V复律成功， 12例予25 V复律成功， 4例予28 V复律成功， 1例予30 V复律成功， 1例予28 V电压S1S2程序刺激复律成功。可见， 20 V电压终止PSVT的成功率仍相对较低， 而随着电压提高， 原未复律者其转复成功率也相应增加， 但此时应密切注意不良反应，因脉冲电压直接作用于食道，其刺激的撞击感或灼热痛感明显增强， 耐受性将会受影响，因此， 建议操作时先选取恰当电压开始， 依需要及患者耐受程度逐步增加电压， 同时， 控制好每次刺激持续时间， 在成功终止PSVT的前提下， 尽可能减少不良反应。

本组复律成功率达100%， 与文献报道的转复成功率80%～100%相当[5]， 成功率高可能与本组样本量少有关。本组PSVT复律后均为窦性节律， 未出现新的心律失常， 无明显的不良反应， 且耐受性好， 此可能与患者较年轻、窦房结功能良好、无器质性心肺疾病等有关。

综上所述， 食道心房调搏终止妊娠期PSVT高效、安全、快捷、无毒副作用， 还具有以下优点：①设备简单、操作简便、无创伤， 患者易接受；②耗时少， 作用准确迅速， 可立即终止PSVT发作， 可重复进行；③对心肌收缩力及传导系统无抑制作用等[6]。值得临床推广应用， 特别值得广大基层医院应用。

参考文献

[1] 陆再英，钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2010：198-199.

[2] Bernal O， Moro C. Cardiac arrhythmias in women.Rev Esp Cardiol， 2006，59（6）：609.

[3] McAnulty JH.Arrhythmias in Pregnancy. Crdiol clin， 2012，30（3）： 425-434.

[4] 郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社， 2002：1334.

[5] Anier A， Kaik J， Meigas K. A novel method for reducing pain sensation at transesophageal atrial stimulation. Engineering in Medicine and Biology Society， 2007.29th Annual International Conference of the IEEE， 2007： 923-926.

[6] 章艳萍，张宏考.经食道心房调搏术终止阵发性室上性心动过速的临床价值.山西医药杂志， 2013，42（1）：52-53.endprint