骨性关节炎与类风湿关节炎患者单侧膝关节置换术后围术期效果比较

安 晓，张 琦，龚 科，李 想，董纪元

解放军总医院 骨科，北京 100853

骨性关节炎与类风湿关节炎患者单侧膝关节置换术后围术期效果比较

安 晓，张 琦，龚 科，李 想，董纪元

解放军总医院 骨科，北京 100853

目的 对比骨性关节炎(osteoarthritis，OA)与类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)患者单膝关节置换的围术期治疗效果。方法 2012年9月- 2013年8月于本院骨科行单侧人工膝关节置换的骨性关节炎患者65例，类风湿关节炎患者43例，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，关节活动度(range of motion，ROM)对两组患者进行术前、术后3 d、术后5 d评价，并比较两组患者住院时间、围术期并发症的差异。应用美国纽约特殊外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分对患者进行术前、术后1个月、3个月的功能评定。结果 术前两组各项评分差异无统计学意义(P＞0.05)，术后3 d、5 d OA组的ROM高于RA组(P＜0.05)，VAS评分低于RA组(P＜0.05)。RA组引流量、患肢膝上10 cm周径、住院时间、伤口并发症多于OA组(P＜0.05)。RA组术后1个月、术后3个月HSS评分低于OA组(P＜0.05)。结论 与骨性关节炎患者相比，类风湿关节炎患者人工膝关节置换术后围术期效果差。

人工全膝关节置换术；类风湿关节炎；骨性关节炎；围术期

人工膝关节置换术(total knee replacement，TKA)已经广泛应用于关节疾病如骨性关节炎(osteoarthritis，OA)、类风湿关节炎(rheumatoid arthritis，RA)的终末期治疗，能显著改善患者疼痛、活动受限、关节畸形等症状，提高患者的生活质量[1-2]。Paterson等[3]的调查研究表明，目前行人工关节置换的患者中13%为类风湿关节炎患者。由于类风湿关节炎与骨性关节炎发病机制不同，手术后的并发症、康复状况等围术期效果也有所差别[4]。目前关于两种疾病的膝关节置换术术后效果对比的文献较少。本文通过前瞻性实验设计，对2012年9月- 2013年8月于我院行单侧膝关节置换的骨性关节炎患者与类风湿关节炎患者进行围术期的疗效对比。

对象和方法

1 研究对象 2012年9月- 2013年8月在本院骨科四病区接受单侧人工膝关节置换的患者。纳入标准：1)明确诊断为骨关节炎或类风湿关节炎；2)初次行单侧人工膝关节置换术。排除标准：1)不能耐受手术者；2)骨关节结核者、膝关节明确感染者；3)创伤性骨关节炎；4)拒绝参加本项研究者。按上述排除标准，排除心衰患者1例，骨关节结核1例，拒绝参加本研究的患者3例，最终108例纳入本研究，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

2 分组 根据骨性关节炎与类风湿关节炎的诊断标准，108例分为骨关节炎组65例，类风湿关节炎组43例[5-6]。

3 手术方式及处理 所有患者术前常规预防性应用抗生素(头孢松曲钠2 g)，麻醉方式为全麻，手术均由同一组医师完成，手术切口均为膝正中切口，髌旁内侧入路，彻底清除增生滑膜或骨赘，并充分止血，胫骨平台截骨后常规应用止血带，骨水泥固定假体时间均为13 min，术中常规输血3 U，所有假体均采用德国Link Gemini MKⅡ型CR膝关节假体，术毕均于关节腔内放置引流管24 h，关节囊连续缝合，皮下组织间断缝合，皮钉固定皮肤切口，术后均给予帕瑞昔布钠40 mg止痛，利伐沙班5 mg抗凝治疗。于同一骨科医生指导下，行直腿抬高、屈曲、伸直练习，术后3 d扶助行器下地负重锻炼。

4 观察指标 关节功能评定指标：术前、术后3 d、5 d测量VAS评分和关节活动度(range of motion，ROM)。疗效相关指标：住院时间、引流量、术后患肢肿胀程度[计算患肢膝上10 cm周径增加率，增加率=(术后周径-术前周径)/术前周径×100%]。美国纽约特殊外科医院(Hospital for Special Surgery，HSS)膝关节评分。围术期并发症：主要包括下肢静脉血栓、术后呕吐、伤口并发症(红肿、渗出、皮温升高等)。

5 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，两组患者年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、手术时间、术后引流量、住院时间、VAS评分、关节活动度、患者肿胀程度、HSS评分，比较采用成组设计资料t检验；性别、手术部位、围术期并发症比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 基本资料 两组患者年龄、性别、BMI、手术部位、手术时间均无统计学差异(P＞0.05)，RA组平均住院时间多于OA组(P=0.000 3)，术后引流管的引流量而言，RA组多于OA组(P=0.000 2)。术后患肢肿胀程度RA组高于OA组(P＜0.05)。见表1。

2 VAS疼痛评分 两组术前VAS疼痛评分差异无统计学意义(P=0.110)。RA组术后3 d、5 d的VAS评分高于OA组(P＜0.05)。见表2。

3 关节活动度 术前关节活动度两组测量差异无统计学意义(P=0.130)，RA组3 d、5 d膝关节屈曲、伸直较OA患者差(P＜0.05)。见表2。

4 HSS评分 术前两组HSS评分差异无统计学意义，RA组术后1个月、 3个月的HSS评分低于OA组。见表3。

5 围术期并发症 RA组患者伤口并发症多于OA组(P=0.042)，更容易出现伤口的红肿、渗出、周围皮温增高等症状，需要更多次更换伤口敷料。其余并发症如下肢静脉血栓、术后呕吐，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。见表4。

表1 两组患者人口学资料比较Tab. 1 Comparison of demographic data about patients in the two groups

表2 两组的疼痛评分、关节活动度的比较Tab. 2 VAS score and ROM of two groups before and after TKA

表3 两组患者HSS评分比较Tab. 3 HSS score of two groups before and after TKA

表4 两组患者围术期并发症比较Tab. 4 Comparison of perioperative complications between two groups (n, %)

讨 论

骨性关节炎与类风湿关节炎致病机制不同，前者是以关节软骨破坏、骨赘增生为主的退行性疾病，后者是以滑膜组织病变为主的炎症性疾病，最终都会导致疼痛、关节活动受限、关节畸形；严重影响患者生活质量，人工膝关节置换是解决终末期关节疾病的有效方法[7-9]。

疼痛与关节活动度是评定早期关节功能的重要因素[10]。RA患者滑膜中富含血管内皮生长因子，神经生长因子，促进血管、神经增生，用以维持组织的慢性炎症的进展[11-12]。本研究显示两组术前VAS评分、关节活动度无统计学差异；与OA组患者相比，RA组患者术后疼痛值较高，关节活动度较低，原因可能为类风湿关节炎术中滑膜组织血管神经增生，使患者的疼痛敏感性增加。

Stundner等[13]认为RA患者输血率、住院时间、住院费用以及伴随疾病都明显高于OA患者；本研究中RA组患者在平均住院时间、引流量、术后患肢肿胀程度均高于OA组，早期关节康复弱，原因可能为：1)类风湿关节炎滑膜增生较多，滑膜中富含血管翳，术后隐性出血较多，增加患者引流量与术后下肢肿胀；2)类风湿关节炎患者伴随的基础疾病较多，免疫力差，对手术创伤的耐受差，更容易导致术后的低蛋白血症，加重患肢的肿胀程度，延长术后机体恢复时间，增加住院时间。

张丽英等[14]认为RA患者存在全身炎症反应和血栓前状态，D-二聚体水平显著增高，易形成血栓，而Ravi等[15]的系统综述则表明RA与OA患者90 d内下肢静脉血栓发生率无明显差异。本研究发现，在围术期内，两组患者下肢静脉血栓发生率无统计学差异，术后积极有效的抗凝、早期下地活动锻炼都能有效预防血栓的发生。

感染并发症(surgical site infections，SSI)严重影响人工膝关节置换术后效果，不仅会增加患者痛苦、医疗费用，甚至面临二期翻修、关节融合、截肢等灾难性后果，术后伤口红肿、渗出、皮温升高等并发症会增加感染的概率[16-18]。相关研究表明，RA患者人工膝置换术后比OA患者更容易发生感染综合征[13,15]。本研究发现在围术期内RA组患者比OA组患者更容易发生伤口并发症，原因可能与类风湿关节炎患者服用免疫抑制药、伴随疾病多导致的免疫力低下有关。

本研究的局限性有以下几个方面：1)样本量较少、随访时间较短，需要多中心研究、长期随访来获得进一步的结论；2)影响围术期效果的因素是复杂的，本研究只关注了两种疾病的不同，可能有其他混杂因素对研究结果造成干扰。

综上所述，与骨性关节炎相比，类风湿关节炎行单膝人工关节置换术后，更容易出现引流量增加、住院时间延长、患肢肿胀等情况，早期疼痛、关节活动度较差，围术期的康复训练难度较大。此外，RA患者易发生伤口并发症，增加了术后假体感染的可能性。因此，对于RA患者，术后应积极消肿、抗炎、止痛治疗，预防术后患肢淤血、肿胀及伤口并发症的发生，并制定适宜的康复训练方案。

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13 Stundner O， Danninger T， Chiu YL， et al. Rheumatoid arthritis vs osteoarthritis in patients receiving total knee arthroplasty：perioperative outcomes［J］. J Arthroplasty， 2014， 29（2）： 308-313.

14 张丽英，傅冠华，徐瑞龙.稳定期类风湿性关节炎患者血栓前状态与全身炎症反应关系的研究［J］.国际流行病学传染病学杂志，2013，40（1）：24-26.

15 Ravi B， Escott B， Shah PS， et al. A systematic review and metaanalysis comparing complications following total joint arthroplasty for rheumatoid arthritis versus for osteoarthritis［J］. Arthritis Rheum，2012， 64（12）： 3839-3849.

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18 Durand F， Berthelot P， Cazorla C， et al. Smoking is a risk factor of organ/space surgical site infection in orthopaedic surgery with implant materials［J］. Int Orthop， 2013， 37（4）：723-737.

Effects of the unilateral total knee arthroplasty in perioperative period between osteoarthritis and rheumatoid arthritis patients: A comparative study

AN Xiao, ZHANG Qi, GONG Ke, LI Xiang, DONG Ji-yuan
Department of Orthopedics, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China.

Dong Ji-yuan. Email: dongjiyuan81301@163.com

Objective To compare the perioperative outcomes of total knee arthroplasty (TKA) between osteoarthritis (OA) and rheumatoid arthritis (RA) patients. Methods Clinical data about osteoarthritis patients (n=65) and rheumatoid arthritis patients (n=43) who underwent unilateral TKA in our department of orthopedics from September 2012 to August 2013 were recorded. The knee functional outcomes were compared between the two groups in preoperative period and 3 or 5 days after operation, including VAS score, range of motion (ROM), length of hospitalization and complication rates. The knee functional outcomes were compared between the two groups in preoperative period or 1,3 months after operation according to Hospital for Special Surgery (HSS) score. Results The differences of preoperative condition between two groups were not significant (P＞0.05). The 3,5 day postoperative ROM of OA group were higher than that of the RA group (P＜0.05). While, the 3, 5 day postoperative VAS scores of OA group were lower than that of the RA group (P＜0.05). Drainage volume, increasing rate of circumference length above 10 cm of the knee, length of hospitalization and wound related complication occurred more often in RA group than in OA group (P＜0.05). The 1 and 3 months postoperative HSS score of RA groups were lower than that of OA group (P＞0.05). Conclusion The TKA effects of RA patients in perioperative period are worse than that of OA patients.

Total knee arthroplasty; rheumatoid arthritis; osteoarthritis; perioperative period

R 684.3

A

2095-5227(2014)10-1022-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.10.013

时间：2014-06-06 11:07

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140606.1107.001.html

2014-04-18

安晓，男，在读硕士。研究方向：关节外科。Email: an xiao301@163.com

董纪元，男，主任医师，教授。Email: dongjiyuan81301 @163.com