评价肿瘤体积与淋巴结转移率比值作为Ⅲ期结直肠癌复发、转移指标的价值

姚蒙洁，宁 宁,2，杜晓辉,2，薛虎臣，刘海亮，徐迎新

解放军总医院，北京 1008531普通外科研究所；2普通外科

临床研究

评价肿瘤体积与淋巴结转移率比值作为Ⅲ期结直肠癌复发、转移指标的价值

姚蒙洁1，宁 宁1,2，杜晓辉1,2，薛虎臣1，刘海亮1，徐迎新1

解放军总医院，北京 1008531普通外科研究所；2普通外科

目的 评价肿瘤体积与淋巴结转移率(lymph nodes metastasis ratio，LNR)的比值作为Ⅲ期结直肠癌复发、转移指标的临床价值。方法 对2005年6月- 2008年6月在本院普通外科行结直肠癌根治术的120例Ⅲ期结直肠癌患者临床资料进行分析，依据肿瘤是否复发、转移将120例结直肠癌患者分为无瘤生存组和肿瘤转移组，并进行随访分析。结果 单因素分析结果显示，阳性淋巴结数(P=0.037)、LNR(P=0.002)、N分期(P=0.045)和TN比值(P=0.038)与结直肠癌术后复发、转移具有相关性，差异有统计学意义。多因素分析结果显示TN比值(P=0.028)、LNR(P=0.029)和N分期(P=0.002)均为影响结直肠癌术后复发、转移的独立相关因素。结论 TN比值具有独立的近期预后作用，可作为Ⅲ期结直肠癌术后肿瘤复发、转移的重要评价指标。

结直肠癌；肿瘤体积；淋巴结转移率；复发，转移

结直肠癌是全球范围消化道最常见的恶性肿瘤，我国结直肠癌发病率已位居恶性肿瘤发病率的第二位[1]。尽管根治性手术在进展期结直肠癌的综合治疗中起着关键作用，但结直肠癌患者肿瘤的转移和复发仍严重影响着患者的预后。结直肠癌的淋巴结转移与其预后密切相关[2-3]。已有研究显示从切除标本中获取的淋巴结数目(examined lymph nodes，ELN)与结直肠癌术后的复发率和生存率具有相关性，获取的淋巴结数目可以作为预后的独立指标[4-6]。目前国际上广泛采用的结直肠癌预后分期系统是美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer，AJCC)/国际抗癌联盟(International Union Against Cancer，UICC)的TNM分期，其中N期的确定依赖于获取淋巴结的数目，但获取准确的淋巴结数目则取决于肿瘤的本身特征、根治手术的范围和病理学家的全力合作等众多因素[7]。由于结直肠癌患者的预后和生存期仍不理想，因此仍需探求新的结直肠癌预后指标。最近有研究显示，肿瘤体积和淋巴结转移率(lymph nodes metastasis ratio，LNR)对结直肠癌患者的预后有一定的影响，国内尚无相关报道[6,8-9]。本文回顾性分析本院行结直肠癌根治性切除术的120例患者，在LNR的基础上进一步探讨肿瘤体积和LNR的比值(TN比值)对结直肠癌预后评价的作用。

资料和方法

1 一般资料 2005年6月- 2008年6月在本院普外科行结直肠癌根治性切除术者中有淋巴结转移的患者120例，其中男性67例，女性53例，年龄28 ～ 84岁，平均年龄49岁(中位数50岁)。术前及术后均经病理检查证实其诊断。根据2010年美国癌症联合委员会TNM病理分期法进行分期：Ⅰ期为T1 ～ T2 N0M0，Ⅱ期为T3 ～ T4 N0M0，Ⅲ期为任意T N1 ～ N2 M0，Ⅳ期为任意TN M1。病例纳入标准：1)进展期结直肠癌，临床分期Ⅲ期，年龄＞18岁的患者；2)初次结直肠癌，病灶单发，没有远处转移并行根治性切除；3)术后病理诊断为腺癌；4)临床病理及术后随访资料完整者。病例排除标准：1)具有胃肠炎病史，为复发肿瘤或有与癌症相关疾病；2)术前接受放、化疗或者其他针对肿瘤的新辅助治疗；3)初次手术为姑息性手术。

2 LNR、TN比值定义 所有患者均经病理学检查确诊，两个病理医师同时检查切除的标本，并记录淋巴结获取位置及数目。淋巴结转移率定义为阳性淋巴结数/获取淋巴结数。肿瘤体积定义为肿瘤最大两个直径的乘积。TN比值定义为肿瘤体积/ LNR。

3 治疗方法 所有纳入本次研究的Ⅲ期结直肠癌患者术后均采用奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶联合化疗(FOLFOX4)的方案进行辅助治疗。

4 随访研究 所有患者出院后电话或门诊随访，术后2年内每3个月随访1次，随后3年每6个月随访1次，随访5年后仍无肿瘤复发者则每年随访1次，所有患者随访60个月。

5 研究终点 采用无瘤生存组(disease free survival，DFS)和肿瘤转移组(metastasis，METS)将120例患者分为两组。DFS组定义为从根治术后到观察时间结束无肿瘤复发或转移的患者。METS组定义为从根治术到观察时间结束有肿瘤复发或因癌症死亡的患者。肿瘤复发或转移采用CT、MRI、结肠镜及病理诊断。

6 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件进行分析，两样本率的比较采用χ2检验；N分期、TN比值、阳性淋巴结数、LNR的多因素分析采用Loistic回归分析；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 一般资料及随访情况 共120例Ⅲ期结直肠癌患者纳入本次研究，其中男性67例，女性53例，中位年龄54(28 ～ 84)岁；结肠癌41例，直肠癌79例(表1)；手术切除标本中共获取1 317枚淋巴结，在DFS组和METS组中获取淋巴结数目(ELN)平均值分别为10.6(中位数为10)和12.5(中位数为8)；获取的阳性淋巴结数平均值分别为3.4(中位数为2)和4.9(中位数为5)。见表2。

2 肿瘤复发、转移影响因素的单因素分析 阳性淋巴结数(P=0.037)、LNR(P=0.002)、TN比值(P=0.038)以及N分期(P=0.045)两组比较有统计学差异，说明阳性淋巴结数、LNR、TN比值以及N分期与Ⅲ期结直肠癌的复发、转移具有相关性。TN比值在DFS组中比METS组更高(P=0.038)。见表2。

表1 120例Ⅲ期结直肠癌患者的临床病理资料Tab.1 Clinical and pathological data about 120 stage ⅢCRC patients

表2 无瘤生存组和肿瘤转移组一般资料的单因素分析Tab. 2 Univariate analysis of general data about tumorfree survival group and tumor metastasis group

3 肿瘤复发转移影响因素的Loistic多因素分析TN比值(P=0.028)、LNR(P=0.029)和N分期(P=0.002)均是Ⅲ期结直肠癌患者预后的独立影响因素。见表3。

表3 多因素Logistic回归分析Tab.3 Multivariate logistic regression analysis of TN ration, LNR, number of positive nodes and N stage

讨 论

TNM分期是结直肠癌预后分期的一个良好的指标，依据其分的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌患者的总生存期分别为93%、78%、60%、8%，但TMN分期的依据并没有将肿瘤的体积考虑进去[2]。淋巴结转移是结直肠癌转移中最常见的转移途径，往往也是最先发生的，是确定结直肠癌临床病理分期、预测患者预后以及确立术后辅助治疗方案的重要依据。但肿瘤TNM分期的淋巴结数，主要取决于手术过程中所获得的淋巴结数即获取淋巴结数。美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Nerwork，NCCN)指南中明确要求结直肠癌术中的淋巴结数获取不能低于12枚[10]。现已有文献报道，切除标本中获取的淋巴结总数可以作为判断结直肠癌患者预后的独立指标[5-6]。但手术获取的淋巴总数取决于很多因素：手术术野范围、对病理淋巴结的辨别以及患者自身的淋巴结数目。LNR的概念最先在胃癌、胰腺癌、乳腺癌的预后中提出，现已被一些学者应用在结直肠癌预后的研究中[11-15]。Berger等[16]的研究发现对于手术标本获得淋巴结数少于10枚的患者，LNR对于其预后并没有显著意义。因此本研究目的是针对术中获取淋巴结数较少的患者，结合其未被考虑的肿瘤体积，探求进展期结直肠癌患者预后的新指标，并对该指标给予评价。

大多数时候，当结直肠癌患者通过结肠镜检查发现肿瘤时，并不能检测出肿瘤已生存的时间，但转移的淋巴结数可以反映肿瘤存在的时间，从而预测肿瘤的侵袭性。评估肿瘤恶性程度及侵袭性的一种方法就是依靠其存在的时间以及淋巴结的转移情况。因此假设肿瘤存在的时间越久，其体积就越大，那么肿瘤体积在一定程度上也可以反映肿瘤的侵袭性，基于该假设本研究将肿瘤体积和LNR对肿瘤患者预后的共同作用行进一步研究。相同的阳性淋巴结数既可以反映缓慢转移的肿瘤的长期生存期，也可以反映迅速转移的肿瘤的短期生存期，同样可以考虑，体积大但未转移的肿瘤比体积小却已发生转移的肿瘤有更好的预后。TN比值的提出符合这样的考虑。通过合并肿瘤体积和LNR概念的TN比值可以更方便地识别那些具有相同LNR的肿瘤患者中的预后较差者。TN比值的概念融合了肿瘤体积和LNR的差异，与单独依靠肿瘤体积或LNR评价患者预后相比，具有更高的准确性。

同时，TN比值对Ⅲ期结直肠癌患者的术后辅助治疗也有很好的指导意义。现有研究表明，并不是每个Ⅲ期患者都要接受术后的辅助治疗，TN比值可以为此提供一定的指导意义[17-18]。通过TN比值，让有相同LNR的患者接受不同但却最适宜的辅助治疗，更有利于患者的预后，同时可以避免不必要的医疗资源支出。目前TN比值的最优分界指标还没有明确提出，因此还需要大批医学工作者进一步的研究。

综上所述，肿瘤体积与淋巴结转移率的比值可作为Ⅲ期结直肠癌复发、转移的一个评价指标，为结直肠癌根治术后患者的无瘤生存期评估作出指导，其进一步研究也将有助于预测进展期结直肠癌患者的5年无病生存率和总生存率。且该公式简单、便捷，可使TN比值进一步发展成为最具意义的预测结直肠患者5年无瘤生存率的指标。

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Tumor volume and lymph node metastasis ratio as a recurrence and metastasis index of stageⅢ colorectal cancer

YAO Meng-jie1, NING Ning1,2, DU Xiao-hui1,2,XUE Hu-chen1, LIU Hai-liang1, XU Ying-xin11Institute of General Surgery;2Department of General Surgery Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

DU Xiao-hui. Email: duxiaohui301@sina.com; XU Ying-xin. Email: xuyingxin@126.com

Objective To study the tumor volume and lymph node metastasis ratio as a recurrence and metastasis index of stage Ⅲcolorectal cancer (CRC). Methods Clinical data about 120 stageⅢ CRC patients who underwent radical operation in our hospital from June 2005 to June 2008 were retrospectively analyzed. The patients were divided into tumor-free survival group and tumor metastasis group and followed up. Results Univariate analysis showed that the number of positive lymph nodes, lymph node ratio (LNR), N stage and TN ratio were related with the recurrence and metastasis of stageⅢ CRC (P＜0.05). Multivariate regression analysis showed that TN ratio, LNR and N stage were the independent factors for the recurrence and metastasis of stage Ⅲ CRC. Conclusion The TN ratio is an independent factor for the early prognosis of stage Ⅲ CRC, and can thus be used as an important index for the recurrence and metastasis of stage Ⅲ CRC after operation.

colorectal cancer; tumor volume; lymph node metastasis ratio; recurrence, metastasis

R 735.35

A

2095-5227(2014)10-0984-04

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.10.002

时间：2014-05-12 17:27

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20140512.1727.001.html

2014-03-19

国家自然科学基金项目(61170123；81172897)

Supported by the National Natural Science Foundation of China(61170123；81172897)

姚蒙洁，女，在读硕士。Email: yaomengjie0450@163.com通信作者：杜晓辉，男，博士生导师，副主任。Email: duxiaohui301 @sina.com；徐迎新，女，研究员，硕士生导师。Email: xuyingxin@ 126.com