尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察

丁广贵

（安徽省明光市人民医院心内科，安徽 明光 239400）

尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察

丁广贵

（安徽省明光市人民医院心内科，安徽 明光 239400）

目的 观察尿激酶静脉溶栓治疗急性 ST段抬高型心肌梗死的疗效。方法 选择该院收治急性 ST段抬高型心肌梗死患者132例，按是否符合溶栓条件分两组，溶栓组50例，对照组82例，对照组采用常规治疗，溶栓组在对照组基础上实施尿激酶静脉溶栓治疗。结果 溶栓组在冠状动脉再通率、心力衰竭、梗死后心绞痛、病死率分别与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），溶栓组胸痛缓解迅速、明显，但出血并发症高于对照组。结论 急性心肌梗死尿激酶溶栓疗效确切、安全，溶栓治疗效果与溶栓开始时间密切相关。

急性心肌梗死；尿激酶；溶栓

急性心肌梗死（AMI）是一种常见的心血管急症，其基本病因是冠状动脉粥样硬化性疾病造成冠状动脉管腔狭窄或闭塞，使心肌发生严重、持久的缺血所致。该病发病率高，急性期病死率高。近10年来，我国 AMI的发病率一直呈明显上升趋势，已接近国际上的平均水平，AMI起病突然，急性期病死率约为 30%［1］。虽然近年来急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）急性期行直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）已成为首选方法，但由于能开展直接 PCI的医院不多，当前尚难以普遍应用。对于急性心肌梗死此类心血管内科危急重症，及早诊断，早期再灌注治疗获益明确，而且，应该强调“时间就是心肌，时间就是生命”的理念，尽早缩短发病至入院和再灌注时间［2］。AMI的再灌注治疗应争分夺秒，早期、充分、持续开通梗死相关动脉是首要目标。选择正确的再灌注治疗策略，可缩短再灌注时间，挽救濒死心肌，防止心室重构，改善患者近、远期预后。

静脉溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，特别当因各种原因使就诊至血管开通时间延长致获益降低时，静脉溶栓仍然是较好的选择。近20年，基层医院尿激酶溶栓治疗急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者已被认为是简便、有效的急救方法，笔者对本院 2007年 3月—2013 年9月心内科收治住院急性心肌梗死分别行尿激酶溶栓治疗和常规治疗，对比其疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2007年3月—2013年9月在我院治疗的急性 ST段抬高型心肌梗死患者132例，按是否符合溶栓条件分为两组：溶栓治疗组 50例，其中男性 29例，女性21例，年龄45～84岁，平均 61岁，入组条件：（1）胸痛或其等同症状持续30 min以上，含服硝酸甘油不能缓解；（2）相邻2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1 mV，胸导联≥0.2 mV；（3）起病在12 h内和／或超过12 h仍有缺血性胸痛，ST抬高0.1 mV以上。经过选择患者也可溶栓治疗。排除标准：（1）活动性出血或大手术 2周内；（2）出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；（3）正在使用治疗剂量抗凝药物或已知出血倾向；（4）可疑主动脉夹层；（5）严重肝肾功能障碍或肿瘤等患者。

常规治疗组82例，其中男 40例，女42例，平均年龄63岁，入组条件：（1）不符合溶栓条件；（2）有溶栓禁忌证；（3）患者家属及本人拒绝溶栓治疗。两组在年龄、性别、栓死部位、入院时特征及血流动力学参数差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法 均给予卧床休息、吸氧、心电监护、建立静脉通道、镇静止痛、阿司匹林 +氯吡格雷联合抗血小板聚集，抗凝，抗心肌缺血等治疗，并行血常规、生化、血凝、心肌酶谱等检查，溶栓治疗组在此基础上，生理盐水100 mL+尿激酶2.2万U·kg-1，30 min滴完，溶栓后3 h内每半小时复查心电图一次，采集包括8、12、16、24 h心肌酶谱血检测。

1.3 冠状动脉再通指标 （1）心电图抬高的 ST段于2 h内回落 ＞50%；（2）胸痛2 h内基本消失；（3）2～3 h内出现再灌注心律失常；（4）CK-MB酶峰提前出现在 14 h内，上述 4项中，心电图变化和 CK-MB酶峰提前最重要。

1.4 评价指标 （1）冠状动脉再通率；（2）胸痛缓解情况；（3）出血情况；（4）发病4周内心力衰竭、梗死后心绞痛发生率和病死率。

1.5 统计学方法 采用 SPSS13.0统计软件进行统计分析，观测资料主要为计数资料，以百分数表示，行 χ2检验。P＜0.05时具有统计学意义。

2 结果

冠状动脉再通率溶栓治疗组高于对照组（P ＜0.05），溶栓组2 h内胸痛缓解率、4周内心力衰竭发生率、梗死后心绞痛、死亡率明显低于对照组（P＜0.05），见表 1。溶栓组出血高于对照组，但无统计学意义。随着溶栓时间的延迟，冠状动脉再通率明显下降，3 h内溶栓再通率为75%，6～12 h内溶栓再通率仅为43%，见表2。

表 1 溶栓组和对照组疗效及并发症比较［n（%）］

表2 溶栓组冠状动脉再通情况

3 讨论

随着我国经济发展，生活节奏加快，急性心肌梗死发病率明显升高，而且呈年轻化趋势，其病情凶险，并发症多，死亡率较高。严重威胁人们的生命健康。STEMI发病基本机制是冠状动脉不稳定斑状破裂，继发血栓，导致冠状动脉急性闭塞，其最重要的治疗原则是尽快再灌注治疗，尽量缩短发病至就诊时间及就诊至再灌注治疗时间是治疗关键之一［3］。目前认为有效的治疗措施是尽早开通病变血管，改善心肌缺血，缓解临床症状，以改善患者的长期预后［4］。各国指南均强调发病12 h内到有 PCI条件的医院均应行直接PCI，要求就诊至球囊扩张的时间 ＜90 mm，对于到无 PCI条件的医院就诊的 STEMI患者如无溶栓禁忌证，应该立即（30 mm内）开始溶栓，尤其在发病 3 h内的患者溶栓可达到急诊 PCI相似疗效［5］。发病 3～12 h内溶栓治疗，其疗效不如直接 PCI，但仍能获益［1］。STEMI一旦发生，梗死相关血管几乎完全闭塞，0.5～2 h内梗死仅限于心内膜，持续闭塞2 h以上，梗死可扩展到全程的2／3。临床表现为持续而剧烈心前区疼痛，可出现心力衰竭，各种心律失常，甚至猝死。及时有效地开通闭塞血管，尽可能挽救濒死心肌，减轻梗死后心肌重塑，预后改善，是一种积极的治疗措施。静脉溶栓治疗可让闭塞的冠脉再通，让缺血心肌得到有效的再灌注，降低并发症发生，减少病死率。叶世华［6］等表明静脉溶栓治疗急性心肌梗死只要掌握窗口期积极治疗具有再通率高、症状恢复快、死亡率低、不良反应少、预后良好等优点，值得临床进一步推广。冠状动脉再通率与溶栓开始治疗的时间有显著的相关性，发病时间越短，溶栓越早，再通率越高［7］。临床对急性心肌梗死最佳的溶栓时机为病发后3～6 h内，本文为了最大限度确保药物的有效性，力求入选患者是发病到静脉溶栓为12 h之内的患者。

血栓的主要成分之一是纤维蛋白原，溶栓药物能够直接或间接激活纤维蛋白溶解酶原变成纤维蛋白溶解酶（纤溶酶）。纤溶酶能够降解不同类型的纤维蛋白（原），包括纤维蛋白原、单链纤维蛋白而使血栓溶解。常用溶栓药物包括：非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂。尿激酶（UK）属于非特异纤溶酶原激活剂，是从人尿或肾细胞组织培养液中提取的一种双链丝氨酸蛋白酶，可以直接将循环血液中的纤溶酶原转变为有活性的纤溶酶，加速血栓溶解［8］。且尿激酶无抗原性和致热原性，价格低廉。尿激酶静脉溶栓快速、简便、易操作，疗效确切，基层医院应用较多。但其再通率约60%较特异性纤溶酶原激活剂75%左右要低。临床上无论应用何种溶栓药物，其溶栓有明显的时间窗，随着 STEMI时间的推移，溶栓获益是逐步减少的［9］。从国内外临床研究中证实，院前溶栓较院内溶栓更能减少时间上的延迟，其临床获益也更好［10］。笔者研究与此相符。

溶栓改善预后有较多的研究，溶栓病人不论是在心功能的改善，心律失常及心律变异的改变，还是在住院时间缩短，住院病死率等方面都有显著改善。本研究表明尿激酶溶栓治疗无论在改善症状，还是在并发症及病死率下降方面效果明显，而且无严重不良反应。溶栓的风险主要是出血，其中致命性脑出血1%左右，其次是再灌注心律失常。年龄不是绝对的溶栓禁忌证，有学者研究认为 ＞75岁以上的病人，溶栓出血风险可能会增加。因此一定要选择好病人，身体条件较好的溶栓依然安全。

总之，尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死方法简单易行、安全有效，特别是在没有介入条件的基层医院值得推广。

参考文献：

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性 ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：675-690.

［2］ 胡大一，马长生.心脏病学实践2010：规范化治疗［M］.北京：人民卫生出版社，2010：259.

［3］ Zhang Q，Zhang RY，Qiu JP，et al.Prospective multicenter randomized trial comparing physician versus patient transfer for primary percutaneous coronary intervention in acute ST-segment elevation myocardial infarction［J］.Chin Med J（Engl），2008，121（6）：485 -491.

［4］ Eitel I，Desch S，Fuernau G，et al.Prognostic signifiacance and determinants of myocardial salvage assessed by cardiovascular magnetic resonance imaging in acute reperfused myocaridial infarction［J］.J Am Coll Cardiol，2010，55（22）：2470-2479.

［5］ 高润霖.遵循新指南进一步改善急性ST段抬高型心肌梗死的临床实践［J］.中华心血管病杂志，2010，38（8）：673-674.

［6］ 叶世华，魏振华，黄洁莲，等.静脉溶栓治疗急性心肌梗死临床分析［J］.中国现代药物应用，2012，6（8）：71-72.

［7］ 马洪宇，丁慧敏.228例急性心肌梗死尿激酶溶栓治疗效果分析［J］.中国医学创新，2011，8（26）：43-44.

［8］ 叶君明，黄文军.急性心肌梗死静脉溶栓应用瑞替普酶及尿激酶治疗的临床研究［J］.中国医药，2011，6（2）：155-156.

［9］ 丛晓荣，秦景梅，史孝玲.溶栓治疗时间对急性心肌梗死患者心功能的影响［J］.济宁医学院学报，2012，35（4）：259-261.

［10］姚 蓝，谢小铭.急性心肌梗死院前溶栓治疗的 Meta分析［J］.中华急诊医学杂志，2010，19（8）：811-816.

Clinical observation of urokinase thrombolysis therapy for acute myocardial infarction

DING Guang-gui
（Department of Cardiology，Mingguang People’s Hospital，Mingguang，Ahhui 239400，China）

Objective To observe the curative effect of intravenous thrombolytic therapy for acute ST segment elevation myocardial infarction.Methods A hundred and thirty-two patients with acute ST segment elevation myocardial infarction admitted to Mingguang People’s Hospital were assigned into two groups：thrombolytic therapy group（n＝50）and control group（n＝82）.Control group was treated with conventional therapy，while thrombolytic therapy group was treated with intravenous thrombolytic therapy with urokinase in addition to the conventional therapy.Results There was significant differences in coronary artery recanalization rate，heart failure，post infarction angina pectoris，and mortality rates between the two groups（P＜0.05）.Chest pain in thrombolytic therapy group was relieved quickly and obviously，yet rate of bleeding complications was higher than that in control group.Conclusions The efficacy of urokinase thrombolytic therapy of acute myocardial infarction is effective and safe，which is closely related with its start time.

acute myocardial infarction；urokinase；thrombolysis

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.05.056

2013-10-30，

2014-01-06）