解剖喉返神经在良性甲状腺疾病手术中的作用与意义

闫北平，郑圣保，陈 娟，国维克，唐 斌，王 莉

（安徽省铜陵市立医院1.普外一科；2.手术室，安徽 铜陵 244000）

解剖喉返神经在良性甲状腺疾病手术中的作用与意义

闫北平1，郑圣保1，陈 娟2，国维克1，唐 斌1，王 莉1

（安徽省铜陵市立医院1.普外一科；2.手术室，安徽 铜陵 244000）

目的 探讨甲状腺手术中解剖喉返神经的意义。方法 选取70例良性甲状腺疾病手术患者并随机分为两组，各35例，对照组患者术中不常规解剖喉返神经，观察组患者术中常规解剖喉返神经，两组患者手术方式相同，其中单侧肿块行腺叶次全切除术，双侧肿块行一侧腺叶行次全切除加对侧部分切除或肿块切除，或者行双侧次全切除。观察两组患者术中喉返神经损伤情况及术后发生声音嘶哑及声带麻痹等并发症情况。同时分析观察患者喉返神经解剖情况及两组患者手术情况，并记录两组患者住院时间。结果 观察组患者术后2例出现声音嘶哑，均因麻醉插管引起，无1例发生喉返神经损伤。对照组患者2例喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑及声带麻痹者各2例，观察组喉返神经损伤及并发症发生率低于对照组，但差异不显著（P＞0.05）。两组患者手术时间及术中出血量无显著差异，但观察组住院时间明显缩短，与对照组比较差异显著（P＜0.05）。结论 甲状腺手术中解剖喉返神经可有效避免术后喉返神经的损伤，从而降低术后并发症的发生，有利于提高患者术后生活质量。

良性甲状腺疾病手术；喉返神经；解剖

喉返神经损伤是甲状腺手术中最为常见也是最为严重的一种并发症，一侧的喉返神经损伤可引起声嘶，双侧的喉返神经损伤时可引起呼吸困难甚至窒息，严重影响了患者的生命健康及生活质量［1］。因此，在甲状腺手术中如何避免喉返神经损伤是一个值得探讨和研究的问题，也是甲状腺外科医学工作者的最重要的目标之一［2］。我科于 2008 年1月—2013年7月期间对35例甲状腺手术患者采用甲状腺手术时常规解剖喉返神经，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取我科于2008年1月—2013年 7月期间收治的70例良性甲状腺疾病手术患者，并随机分为两组，各35例。观察组患者，其中男性5例，女性30例；年龄19～56岁，平均年龄（40.5±12.5）岁；结节性甲状腺肿 4例、甲状腺腺瘤31例；单侧18例，双侧 17例。对照组患者，其中男性6例，女性 29例；年龄 21～60岁，平均年龄（41.2± 12.3）岁；结节性甲状腺肿7例、甲状腺腺瘤28例；单侧 19例，双侧16例。对照组患者术中未常规解剖喉返神经，观察组患者术中常规解剖喉返神经，两组患者资料无显著差异，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组患者采用气管插管全身麻醉，于胸骨上切迹上缘二横指处行领式横切口，两侧至胸锁乳突肌缘，常规分离直达甲状腺外科包膜，分开甲状腺与带状肌［1］，探查肿物情况。处理完甲状腺中静脉、上极动静脉、下极静脉后向内上牵提腺叶，在腺叶背面显露出下动脉。在下动脉附近解剖喉返神经。一般自下而上寻找。喉返神经与甲状腺下动脉存在多种走形关系。以下动脉为标记，在气管食管沟内可由浅入深显露出喉返神经。喉返神经是直径1～2 mm线状物，有一定光泽，表面有细小纵行走向的营养血管。然后沿神经向上分离至入喉处，切断结扎神经浅面血管。此时根据患者情况可安全行甲状腺部分或次全切除。单侧肿块行腺叶次全切除术，双侧肿块行一侧腺叶次全切除加对侧部分或肿块切除，或行双侧次全切除。

1.3 观察指标 观察两组患者喉返神经损伤情况及术后声嘶、呼吸困难等并发生症发生情况。同时观察两组患者手术情况及住院时间。

1.4 统计学处理 采用 SPSS 17.0软件进行统计学分析处理，计量数据以均数 ±标准差表示，两组间比较为成组 t检验，计数资料采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后喉返神经损伤及并发症发生情况比较

观察组患者术后2例出现声音嘶哑，均因麻醉插管引起，无1例发生喉返神经损伤。对照组患者2例喉返神经损伤，术后出现声音嘶哑及声带麻痹者各2例，观察组喉返神经损伤及并发症发生率低于对照组，但差异不显著，详见表1。

表1 两组患者术后喉返神经损伤及并发症发生情况比较

2.2 观察组患者喉返神经解剖情况 本组 35例患者共解剖喉返神经 38条，其中右侧21例（55.26%），左侧 17例（44.74%）。神经位于下动脉总干通过者21例（55.26%），位于分支深面通过者8例（21.05%）、位于分支浅面通过者9条（23.68%）。

2.3 两组患者手术情况及住院时间比较 两组患者手术时间及手术出血量均无显著差异，但观察组住院时间明显较对照组缩短，详见表2。

表2 两组患者手术情况及住院时间比较

3 讨论

1938年国外学者提出甲状腺手术需常规解剖喉返神经，可降低喉返神经损伤发生率［3］，至此以后，甲状腺手术常规解剖喉返神经被较大部分临床医师接受，有学者认为，喉返神经解剖变异大，甲状腺手术中常规解剖喉返神经是最好的保护喉返神经的方法［4］。但也有部分学者认为，在解剖暴露喉返神经的过程中，会增加喉返神经损伤的机会，同时会损伤喉返神经的营养血管，术中过多的游离还会增加术生瘢痕的形成，从而可牵拉和压迫神经［5］。

甲状腺手术引起的喉返神经损伤，国外报道发生率为1.1% ～6.0%，国内报道为 0.3% ～9.0%，高者可达13.3%［6］。甲状腺手术中喉返神经损伤的原因主要包括：（1）喉返神经解剖位置不恒定，变异最大处是下动脉及喉返神经的位置关系，有些术者对喉返神经与下极血管的解剖关系不熟悉，有些神经在血管总干，有些在分支深面，有些在分支浅面，有些分支又与血管交叉穿行。有报道显示，神经在下动脉干支深面者占 60%［7］。而且研究还表明，右侧喉返神经与甲状腺下动脉的关系更为复杂，因此，临床上甲状腺手术喉返神经损伤时也以右侧多见［8］。所以，在结扎切断甲状腺下动脉时，应于甲状腺下极部水平解剖神经后，才能安全切断下动脉。（2）甲状腺侧韧带即Berry韧带区域的真假被膜较紧密，而且血管丰富，在喉返神经前后均有血管穿行，此处若出血采取盲夹时，极易损伤喉返神经。根据我们多年的临床经验及本组研究，我们认为，喉返神经解剖并不强调完全解剖，在下动脉、侧韧带及入喉处等易损伤的几个部位解剖及操作时应注意。（3）术中剥离时出血较多，影响手术视野。（4）喉返神经解剖异常，包括喉返神经喉外分支、支气管食管沟的走行关系异常及不返的喉返神经。

因此，对于甲状腺手术患者，术前完善相关颈部增强 CT等辅助检查，术前详细评估，术中操作时，应注意解剖层次清晰，避免大出血，应仔细探查肿块与周围组织的关系，游离甲状腺叶时应结合腺体缝扎牵引，避免血管钳提拉，过分牵拉腺体。除此以外，应熟悉喉返神经的解剖位置及解剖变异，术中正确辨认并安全的解剖喉返神经，左侧通常位置较深，多在气管食管沟内，而且多在甲状腺下动脉的后方，右侧则偏向外侧，多在气管食管沟的前方，峡部紧贴气管食管沟。甲状腺中下1／3外背侧部喉返神经常与甲状腺下动脉交织，此部位视野清晰，是解剖暴露喉返神经的最佳部位。因此，我们认为，甲状腺下动脉是暴露喉返神经的主要标志，术中操作时，应清楚了解下动脉及喉返神经的位置关系，认真寻找神经入喉处，神经走向一般恒定，左侧神经起点较右侧低，入喉处常有一支小动脉从神经表面跨过，须仔细分离结扎此血管，轻轻分离神经。术中须彻底止血，避免术后血管崩裂或渗血引起的血肿压迫喉返神经，引起继发性损伤。而当按常规方法无法找到喉返神经时，可以解剖颈部的迷走神经，追寻有无迷走神经的分支发出入喉。研究表明，约有0.5%～1.0%的喉返神经存在先天性解剖畸形，由于其为直接发自颈部的迷走神经，因此，又将这类神经称为“喉不返神经”［9］。对于术中神经被切断者，应行神经吻合修复，对于术后出现声音嘶哑者，应寻找原因，并给予神经松解或吻合，术后配合神经营养药物治疗。

从本组研究结果可以看出，观察组术后喉返神经损伤、术后声嘶等并发症发生率低于对照组，但两组差异不显著，这可能与本组研究中样本过少有关。因此，通过本组研究及结合相关文献，笔者认为在甲状腺手术常规解剖喉返神经对于降低或避免喉返神经损伤，降低术后并发症的发生率及提高患者术后的生活质量具有重要意义，但掌握全面的解剖学知识及娴熟的手术技巧是保证喉返神经解剖的重要保障。

［1］ 李 晨，黄建民，王德生，等.显微镜下喉返神经解剖在甲状腺手术中的应用［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011，25 （15）：684-686.

［2］ 覃 谦，李 洪，王力斌，等.甲状腺切除术中喉返神经解剖与未解剖对其损伤的比较研究［J］.中华内分泌外科杂志，2010，4（6）：405-408.

［3］ 苏鹏程，杨海瑄，阿迪力，等.喉返神经解剖在全麻下甲状腺手术中的应用［J］.中国普通外科杂志，2010，19（5）：475-477.

［4］ 洪志刚.5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会［J］.海南医学，2010，21（13）：74-75.

［5］ 王 磊，岳军忠，何志贤，等.Zuckerkandl结节与喉返神经位置关系的临床解剖学研究［J］.中华普通外科杂志，2013，28（2）：100-103.

［6］ 周 博，陈妮娜，崔振英，等.甲状腺手术中喉返神经的显露与保护分析及个性化治疗［J］.陕西医学杂志，2012，41（3）：316-318.

［7］ 邓保平，王立明.甲状腺手术解剖喉返神经进展［J］.医学综述，2011，17（4）：588-590.

［8］ 方锡才.显露喉返神经作甲状腺手术107例分析［J］.安徽医药，2006，10（2）：135-136.

［9］ 洪志刚.5726例甲状腺手术中预防和处理喉返神经损伤的体会［J］.海南医学，2010，21（13）：74-75.

Effect and significance of anatomy of the recurrent laryngeal nerve in the surgery of benign thyroid disease

YAN Bei-ping1，ZHENG Sheng-bao1，CHEN Juan2，et al
（1.Division of General Surgery；2.Operating Room，Tongling Hospital，Tongling，Anhui 244000，China）

Objective To investigate the significance anatomy of the recurrent laryngeal nerve in the surgery of thyroid.Methods 70 cases of benign thyroid disease were randomly assigned into two groups，35 cases in the control group were not routinely dissected recurrent laryngeal never，patients in observation group undergoing routine recurrent laryngeal nerve anatomy.Surgical approaches in both groups patients were the same，unilateral tumor undergoing gland subtotal hysterectomy，bilateral tumor side lobe contralateral subtotal resection and partial resection or excision，or bilateral subtotal hysterectomy.We observed the injured condition of recurent laryngeal neve and complications of the surgery and recorded the hospital stay of patients.Results Two patients in observation group had hoarseness due to anesthesia intubation，no case of recurrent laryngeal nerve injury.Respective two patients in control group had recurrent laryngeal nerve injury，postoperative hoarseness and vocal cord paralysis.The occurrence of recurrent laryngeal nerve injury and complication rate in observation group was lower than those in the control group，but the difference was not significant（P＞0.05）.Two groups of patients had no significant differences in operation time and blood loss，but the observation group had significantly shorter hospital stay，compared with the control group，with significant differences（P＜0.05）.Conclusions Anatomy of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery can effectively prevent postoperative recurrent laryngeal nerve injury，thereby reducing the incidence of postoperative complications，which helps to improve the quality of life of patients.

benign thyroid disease surgery；recurrent laryngeal nerve；anatomy

10.3969／j.issn.1009-6469.2014.03.032

2013-09-02，

2013-10-17）