改良开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤112例临床观察

侯 勇 刘仍利 泮双军 王剑峰 赵志新 温州医科大学附属台州医院神经外科 台州 317000

改良开颅去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤112例临床观察

侯 勇 刘仍利 泮双军 王剑峰 赵志新 温州医科大学附属台州医院神经外科 台州 317000

重型颅脑损伤；改良去骨瓣减压术

颅脑损伤是神经外科最常见的疾病，其中重型颅脑损伤致残、致死率高，临床多采用标准去骨瓣减压术治疗，但并发症发生率较高，患者生存质量较差[1]。我院神经外科自2008年1月—2013年1月采用改良去骨瓣减压术治疗重型颅脑外伤112例，取得良好效果，现报道如下。

1 临床资料

重型颅脑外伤112例，男73例，女39例，年龄7～83岁，平均48.5岁。其中车祸伤85例，坠落伤18例，其它伤9例。受伤到手术时间＜3h 47例，3～6h 49例，＞6h 16例。患者均有不同程度的意识障碍，GCS评分4～5分26例，～8分71例，＞8分15例。术前单侧瞳孔散大85例，双侧瞳孔散大11例（其中呼吸不规则，紧急气管插管9例），无瞳孔变化16例。CT表现单侧额颞部急性硬膜下血肿80例，均合并脑挫裂伤，合并脑内血肿36例；一侧额颞部脑挫裂伤、硬膜下血肿，合并对侧急性硬膜外血肿19例；双侧额颞叶脑挫裂伤合并颅内血肿13例。

2 手术方法

采用改良去骨瓣减压术（improvement craniotomy）：所有患者均选气静复合麻醉,仰卧位,头部抬高15度,头部向对侧旋转45～60°。自耳屏前切口，向上后划弧线，后界不超过耳轮尖与正中矢状线的垂线，然后弧形逐渐弯向额部中线发际内，继续沿对侧发际内划弧线至对侧约3～4cm。切开头皮和颞肌，骨膜下剥离，将两者一起翻向颅底，额部剥离至眉弓上缘，颞部至颧弓上缘，颅骨钻孔5～6个，线锯或铣刀锯开颅骨，咬除部分蝶骨嵴，取下骨瓣后，继续咬除蝶骨嵴外侧部分，特别是尽可能咬除向内突出的较锐利的骨嵴，打通前中颅窝，颞骨咬除至颧弓平面，顶部骨窗后缘应不超过顶结节（保留颅腔最大横径处颅骨），所形成的骨窗为向颅底开放的U形，前部尽可能宽，并且尽可能低，靠近前中颅底，后部相对窄，避免中央前后回暴露于骨窗内（图1）。如脑压很高，应先在硬膜上切开一小口，根据情况也可在不同部位切多个小口，释放出部分血肿，待脑压降低后，再逐渐充分剪开硬脑膜，既有利于减少脑膨出，也可避免脑组织卡压而受到损伤。清除血肿及坏死脑组织后，如脑组织仍肿胀，高出骨窗，可取自体颞肌筋膜或人工硬脑膜，扩大减压修补硬脑膜，去骨瓣，皮下放置引流管；缝合颞肌后下部，可对因重力作用向后下坠的脑组织起一定的承托作用，减轻骨窗缘的卡压；颞肌前上方部分不予缝合，以起到充分的减压作用。皮下放置引流管行负压引流24～72h，待引流液量减少、颜色变淡后拔除。

图1 改良去骨瓣减压术手术切口图示

3 结果

术后随访3～6个月，参照GOS评分[2]，112例中5分61例（54.5%），即无或轻微残疾，生活能完全自理，恢复正常生活；4分31例（27.7%），即中度残废，部分生活需要帮助；3分11例（9.8%），即重残，生活严重依赖帮助；2分3例（2.7%），即植物状态，后放弃治疗；1分6例（5.3%），术前双瞳孔散大，术中出现急性脑膨出，术后中枢性呼吸循环衰竭而死亡。术后并发脑积水6例，行脑室腹腔分流术；硬膜下积液34例，其中5例行腹腔分流术后治愈，其余均自行吸收，未发现演变为慢性硬膜下血肿者；肺部感染65例，尿路感染68例，无脑脊液漏病例。

4 讨 论

重型颅脑损伤引起脑疝是患者致死的主要原因。标准去骨瓣减压术虽能降低死亡率，但创伤大，并发症多，Cooper等[3]研究认为去骨瓣减压能缩短患者在ICU的时间，但也带来更多不良后果。临床研究表明，大骨瓣开颅能清除约95%的单侧幕上颅内血肿[1]，可控制颅底出血病灶，特别是矢状窦、横窦、岩窦及桥静脉撕裂出血。但标准大骨瓣减压术也存在固有的弊端：①骨窗后缘至顶枕部靠近中线，将大脑中央前后回亦暴露在骨窗内，在去除骨瓣后，大脑感觉运动功能区失去颅骨保护，容易受到损伤而导致功能障碍。②骨窗后部过大，已超过脑颅的最大横径-双顶结节连线，平卧位时脑组织容易因重力作用向后下垂，从而使突出骨窗外的脑组织受到骨窗缘的卡压并产生反折，加重脑损伤。③向患侧翻身时，因颞顶部缺乏颅骨保护，使该部位脑组织直接受压迫，增加损伤机会；而绝大多数需去大骨瓣减压的颅脑外伤部位在额颞前中部，发生在额颞后部及顶枕部者少见。标准大骨瓣减压术时间长、创伤大；早期脑过度移位、变形，可引起迟发性血肿及局部脑水肿的加剧；后期可有脑软化、萎缩、积水、穿通畸形和癫痫等并发症[4]。

改良去骨瓣减压术优点：①手术视野清楚，便于清除血肿及坏死脑组织；②虽然顶枕部骨窗面积有所减少，但增加了前额部骨窗的面积，骨窗总面积没有明显减少，能够达到充分减压的目的；③大脑中央前后回等重要功能区仅下方少部分暴露在骨窗内，从而可受到颅骨的保护，不易被损伤；有利于保护中央沟附近等功能区脑组织[5]；④当术中发生急性脑膨出时，可立即调整头位，于对侧适当延长切口，颅骨钻孔探查，适当扩大骨窗清除对侧部分血肿，迅速缓解颅内压及脑膨出，减轻脑损害。然后同侧可从容止血，缝合硬脑膜后再扩大对侧骨窗，进一步彻底清除颅内血肿，为抢救患者生命，改善预后争取宝贵的时间。改良去骨瓣减压术缺点，主要是对于矢状窦及横窦出血者无法进行处理。这就需要术前准确判断有无矢状窦及横窦出血的可能，一般如有骨折线跨矢状窦及横窦，尤其局部有硬膜外或硬膜下血肿者，静脉窦破裂的可能性大，如无则很少合并静脉窦破裂。

去骨瓣减压术的适应证[6]：①保守治疗颅内压持续＞30mmHg，脑灌注压＜50mmHg；②TCD提示患者状态恶化，仅有收缩期粗流或收缩期峰波；③不伴有严重合并伤；④年龄＜60岁。结合国内外专家意见及我国国情，笔者认为还应包括：①额颞顶部急性颅内血肿，伴有严重的脑挫裂伤，单侧或两侧瞳孔散大，血压稳定；②弥漫性脑肿胀，严重颅内压升高，脑疝形成者；③大面积脑梗死，头颅CT提示中线移位明显，脑疝形成者。对于矢状窦、横窦、岩窦破裂出血，多伴有局部颅骨骨折和硬膜外血肿，直接在可能出现破裂处开颅止血，更快捷，一般不必要去大骨瓣，创伤更小，效果更好。

术中注意事项：①沿发际向对侧延长头皮切口，是为了增加同侧前额部暴露范围，避免在同侧额部发际外切口，以免前额部留下明显疤痕，影响美观。②由于颅内压高，在手术中去除骨瓣后，宜先于硬脑膜上切开一个或分散多个约1cm小口，释放出部分硬膜下血肿及脑脊液。③术中适当降低动脉收缩压，过度换气有利降低颅内压，但应避免血压过低，导致脑灌注压不足，加重脑缺血缺氧性损害。④侧裂区蛛网膜下腔出血明显者，可切开侧裂区蛛网膜，硬脑膜缝合不必非常致密，通过皮下引流管可引出部分血性脑脊液，清除部分乳酸代谢产物，对控制颅内压，减轻脑水肿及脑血管痉挛，降低脑积水发生率可能有利。

本组结果显示，改良去骨瓣减压术通过增大额颞叶前部的暴露，更彻底地解除了来自前外侧的压力，更有利于脑疝的复位，以及减少重要功能区的暴露，保留顶结节对患侧脑组织的保护作用，是取得良好治疗效果的关键因素。这也符合急性颅脑损伤患者外科手术的微侵袭原则。

［1］范红康.标准大骨瓣开颅治疗重型颅脑损伤临床分析［J］.河南外科学，2010，12（2）：65-67.

［2］王忠诚.王忠诚外科学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2005：381.

［3］Cooper DJ，Rosenfeld JV，Murray L，et al.Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury［J］.N Engl J Med， 2011，364（16）：1493-1502.

［4］Yang XJ，Hong GL，Su SB，et al.complications induced by decompressive craniectomies after traumatic brain injury［J］.Chin J Traumatal，2003，6（2）：99-103.

［5］王新海，段明飞，杨泽三.重型颅脑损伤72例临床分析［J］.中华全科医学，2010，8（8）：1017-1018.

［6］Morgalla MH，Will BE，Roser F，et al.Do long-term results justify decompressive craniectomy after severe traumatic brain injury［J］.J Neurosurg，2008，109（4）：685-690.

修回日期：2014-05-12

2014-03-07