肺结核的中医证型与CT影像关系

方伟军 ，劳献宁 ，陶 岚 ，宋 敏 ，张 晖 ，潘静洁

（广州市胸科医院a.放射科；b.中医科，广州 510095）

我国结核病流行形势也十分严峻，全国已有5.5亿人受结核菌感染，现有肺结核（PTB）患者逾450万，约占世界结核病患者的1/5，其发病率和死亡率均居法定报告传染病的首位［1］。笔者对广州市胸科医院2012年4月至2013年12月收治的经病理证实或临床抗结核治疗后有效、痰菌阳性的96例PTB患者的CT影像资料进行回顾性分析，旨在探讨PTB的中医证型与其CT影像学的关系，使PTB的临床中医辨证分型趋于标准化，使中医辨证更为精当、治疗效果更为显著。

1 资料与方法

1.1 中医证型诊断标准

依据国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》将PTB拟定肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚4个证型。对无临床症状，经体检发现的PTB患者纳入肺阴亏虚型证型。

1.2 西医诊断标准

符合“PTB”西医诊断中的“继发性PTB”，西医诊断标准参照1998年中华医学会结核病分会制定的《中国结核病分类法》的诊断标准，即Ⅱ型为血行播散型肺结核，Ⅲ型为浸润型肺结核，Ⅳ型为结核性胸膜炎。

1.3 一般资料

96例PTB患者，男61例，女35例，年龄 19～81岁，平均46.1岁，病程3个月至16年不等，均经病理证实或临床抗结核治疗后有效或痰菌阳性而确诊。纳入标准：均符合上述诊断标准。排除标准：不符合上述诊断标准；合并肺外结核的重症患者，如合并肝脾结核、腹腔结核、泌尿系结核等；合并有心血管、肺部、肝部、肾脏、造血系统等严重疾病的患者；目前正在参加其他治疗PTB临床实验的患者；患者本人是直接参与本实验工作的研究者；有可能无法完成本实验全过程的患者；精神病患者；研究者认为不宜进行此项临床试验者。本组病例由中医科主任医师、主治医师、高年资住院医师各一名对在日常工作中随机抽取已行CT检查的确诊肺结核合格受试者进行中医证型判断。96例患者各中医证型一般资料比较见表1。

表1 96例患者各中医证型一般资料比较

1.4 CT检查方法

采用TOSHIBA16层螺旋CT扫描患者肺部。被检查者取仰卧位，对患者进行CT常规扫描，扫描范围上至膈顶，下至耻骨联合；增强扫描采用对比剂欧苏，浓度 300 mg·mL-1，总量 80～100 mL（1.5 mg·mL-1），注射速度 3.0 mL·s-1。所有患者行 1 次以上CT 扫描检查，其中43例患者行平扫+增强扫描1次或多次。扫描结束后在东芝工作站上对每一个患者的所有容积数据利用软件进行后处理，由2位高年资医生对影像资料进行分析，总结CT征象，并和肺结核中医证型进行对照分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件包建立数据库，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

96例PTB患者西医分型与中医证型的关系比较见表2；各中医证型CT征象比较见表3。表3结果显示：4种中医证型的CT征象在树芽症、干酪性肺炎、厚壁空洞、纤维条索状影、支气管扩张、肺气肿、肺动脉高压、肺大泡及病灶累及范围≤2个肺叶、≥3个肺叶方面比较差异均有统计学意义（均P<0.05），而在中心小叶结节、节段性大叶性致密影、结核球、钙化、淋巴结肿大方面比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。结果表明：病变早期、症状较轻时为肺阴亏虚型，CT表现为病灶累及范围较小；病变进一步发展、症状较重时为阴虚火旺型，CT表现为病灶累及范围较广，厚壁空洞、树芽症、干酪性坏死多见；病程反复，病灶进一步扩大，肺组织损害更加严重为气阴两虚型，CT表现以病灶纤维化为主；肺功能不全时为阴阳两虚型，CT表现为肺气肿、肺动脉高压、肺心病等征象。

表2 中医证型与西医分型的关系 例

表3 各中医证型CT征象比较

3 讨论

肺结核是由结核分支杆菌引起的一种慢性肺部传染病，是肺病中的常见病。根据世界卫生组织（WHO）估计，目前全球已有20亿人感染结核分枝杆菌。由于移民、吸毒、人类免疫缺陷病毒感染和结核杆菌耐多药性等因素，每年新发结核病人数达800～1 000万，300万人死于结核病，是死亡率最高的感染性疾病，结核病已成为21世纪严重危及人类健康的疾病之一［2-3］。

现代结核病控制策略就是根据WHO制订的DOTS策略对患者进行个体化诊治，但药物的不良反应大且易耐药，我国是PTB疫情居高不下的高负担国家，耐药结核病日趋增多，化疗药物的不良反应严重困扰着人们，成为国内外防痨界共同面临的难题。中医药防治PTB历史悠久，PTB属于中医“肺痨”范畴，古亦称“传尸”或“疰”。中医治疗PTB的历史源远流长，通过长期、大量的临床实践，已形成了对PTB的中医药临床治疗体系，包括有辨证施治、辨病施治、专方专药和中西医结合等，具有疗法众多，疗效肯定、不良反应小的特点，显示出一定的优势，其中辨证施治仍处于主导地位，广为临床所接受，但由于临床实践经验的差异及思维方式的不同，人们对“证”的定义、命名、内涵、外延、辨证标准、客观指标等均有不同的理解与认识，这不但造成了中医理论的混乱，也制约了中医药临床疗效的提高、中医药学术的国际交流及中药进入国际市场。国家中医药管理局《中医病症诊断疗效标准》对PTB拟定肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚4个证型。对无临床症状，经体检发现的PTB患者纳入肺阴亏虚型辩证［4-5］。

影像检查是PTB诊治中不可缺少的手段之一，对PTB的诊断、病变分型、病情演变进展、判断预后等均非常重要。目前PTB的西医主要诊断手段以痰细菌学和X线胸片为依据，但是临床报道显示常规X线检查还是有其局限性，征象时有遗漏而延误患者治疗。近年来，随着CT设备和技术的不断发展，螺旋CT在临床上的应用越来越广泛和深入，CT在PTB诊断和疗效观察中的应用价值得到普遍关注。CT扫描为断层图像，具有较普通X线高10倍的密度分辨力，能够提供横断面的图像，减少重叠影像，易发现隐蔽的病变而减少微小病变的漏诊；比X线更能显示出各型肺结核的细微特点，把CT影像表现作为望诊的一部分，拓展中医传统四诊中望诊的范畴，总结PTB的中医证型与其CT影像学的关系，结合PTB的相关实验室检查，可使PTB的临床中医辨证分型趋于标准化，使中医辨证更为精当，使中医施治效果更为显著，把中医宏观辨证推进到微观辨证的新领域［6］。

通过肺结核的演变过程，可以相应地把肺结核分为4型：肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚。早期阶段，症状较轻，病变范围小，属于肺阴亏虚型；病情进一步加剧、病灶范围逐渐扩大，症状较重，属于阴虚火旺型；病情反复，肺组织反复遭到破坏，大量纤维组织增生为气阴两虚型；疾病晚期，出现肺功能不全、肺动脉高压、肺气肿等症状出现，此时为阴阳两虚型。本组患者病灶累及范围≤2个肺叶在肺阴亏虚型比例最高，为57.7%，≥3个肺叶则分别在阴虚火旺型、气阴两虚型、阴阳两虚型出现比例较高，符合肺结核的中医证型演变过程，病变早期，累及范围较小，进一步发展则病变范围增大，累及较多肺叶，本组数据结果与梁定等［7-8］研究相符。

本组患者阴虚火旺型肺结核的CT影像上树芽症、干酪性肺炎、厚壁空洞的出现概率较其他3型高，树芽征直径约为2～4 mm的小叶中心结节和起自同一主干的几条口径相似的致密影，如树枝发芽，一般位于胸膜下3～5 mm，条状致密影是扩张的终末细支气管，其内干酪性物质，管壁增厚，近端被黏液或干酪性物质阻塞、填塞，周边结节影为进入周边肺泡管及细支气管炎性或干酪性物质，提示活动性肺结核的沿支气管播散的早期征象，认为病灶是新近出现的、具有活动性［9］。干酪性肺炎，其中心为肉芽肿和干酪性物质，周边为非特异性炎症，相应其内出现空洞的概率较多。阴虚火旺型为病情进一步加剧、病灶范围逐渐扩大、症状较重阶段，故而树芽症、干酪性肺炎、厚壁空洞出现较其他几型高。痰菌阳性在阴虚火旺型比例最高，为58.3%。

病灶边缘不清在阴虚火旺型、气阴两虚型中有统计学意义。肺阴亏虚、阴阳两虚型肺结核病灶一般为渗出性、增值性病灶，病灶边缘可以清晰或模糊。阴虚火旺、气阴两虚型为病情进一步发展并反复，病灶为渗出性较多，故而病灶不清较多见。

假如结核病变长期未能得到积极治疗，特别是不规则或不合理的化疗使结核分枝杆菌产生耐药性，病情反复恶化，肺组织反复遭到破坏，大量纤维组织增生，出现肺气肿、肺大泡、肺不张等，此时符合气阴两虚型，本组数据纤维条索状影、支气管扩张在气阴两虚型、阴阳两虚型出现的概率较高，与病理进程相符。长期消耗与慢性缺氧等可引起肺动脉高压，发生慢性肺源性心脏病，纤维组织广泛增生，可发展成为肺硬变，甚至毁损肺，严重影响到患者的肺功能，符合阴阳两虚型。肺气肿、肺动脉高压、肺大泡则在阴阳两虚型内差异有统计学意义。比较符合之前慢性纤维空洞型，1998年结核分型已将慢性纤维空洞型并入浸润型肺结核，可能对中医分型不是太妥当。另外此型厚壁空洞出现概率在统计学上未见显著性差异，可能与本组病例数不够大有关。

小叶中心结节影定义为位于小叶中心距胸膜或小叶间隔3～5 mm处直径约为2～10 mm的结节或呈节段性分布影,边缘清或不清，一般沿终末细支气管走行并以其为中心，结节影中心为干酪性物质，周边为非特异性炎症，边缘是否清晰取决于炎症范围的多少，提示为正处于播散感染或病灶播散后的转化特点。在各型中差异无统计学意义，特异性较低。毛玻璃影表现为淡薄状模糊影，其内仍可见肺血管影及支气管影，表示活动性肺泡炎或代表许多小的肉芽肿，代表肺结核处于活动期。

通过观察PTB的中医症型特点，结合其影像学改变，可以为PTB的中医证型的客观化提供重要依据，使中医辨证更为精当，使中医施治效果更为显著。

［1］ 中华人民共和国卫生部.2000年第四次全国结核病流行病学抽样调查报告［R］.北京：人民卫生出版社，2000.

［2］ World Health Organization.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance［R］.Geneva:WHO/IUATLD,1997.

［3］ World Health Organization.International Union Against Tuberculosis and Lung Disease.Anti-tuberculosis drug resistance in the world:the WHO/IUATLD global project on anti-tuberculosis drug resistance surveillance［R］.Geneva:WHO/IUATLD,2004.

［4］ 卫生部疾病预防控制司.中国结核病防治规划实施工作指南：2008 年版［M］.北京：人民卫生出版社，2008:1.

［5］ 周建明.PTB中医证候的古文献研究［J］.长春中医药大学学报,2010,26（1）:41-42.

［6］ 张爱珍.影像学检查在PTB诊断及转归判断中的价值［J］.中国民康医学，2010,22（12）：1510-1511.

［7］ 梁定.PTBX线影像与中医辨证分型关系的研究［J］.南京中医药大学学报,1999，15（3）:142-143.

［8］ 贡秀云.PTB中医辨证证型与X线影像及痰菌关系的研究［J］.现代中西医结合杂志,2009，18（6）:597-599.

［9］ 田锦林.树芽征的 CT表现及其相关疾病［J］.中国医学影像杂志，2002,10（6）：458-459.