高容量血液滤过治疗严重脓毒血症及脓毒性休克的疗效

孙冰峰，付 强，唐元明，张 莉，唐漭明，苟 峰，柳 林，柳 建，王丽娜，古宗领，刘 敏，葛金凤

（水城矿业集团公司总医院重症医学科，贵州六盘水 553000）

脓毒血症是危重患者重要的死亡原因之一，若发生脓毒性休克，病死率可高达50%以上［1］。据美国疾控中心统计资料显示，每年有75万人患脓毒血症，约9%的脓毒血症患者发展成重症脓毒血症，3%发展为脓毒性休克，是ICU中主要的死亡原因之一［2-3］，如何提高脓毒症的整体救治水平已成为目前研究的重点和难点，而在脓毒血症的系统治疗方案中，血液净化一直是争论的焦点。高容量血液滤过（HVHF）是在持续性肾脏替代治疗基础上发展起来的一种治疗模式，它通过增加置换液的输入量，从而提高对大中分子溶质的对流清除，目前广泛用于多种危重病的治疗。笔者对16例严重脓毒血症及脓毒性休克患者采用HVHF治疗，均取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2012年5月至2013年12月在水城矿业集团公司总医院重症医学科住院的严重脓毒血症及脓毒性休克患者16例，均符合严重脓毒血症及脓毒性休克的诊断标准［4］。其中男9例，女7例，年龄 17～69（44.2±9.8）岁。原发病：重症颅脑损伤 4 例，消化道穿孔并弥漫性腹膜炎5例，扩张性心肌病并肾衰竭1例，重症肺炎3例，下肢撕脱伤并挤压伤综合征1例，慢性肾衰竭急性发作2例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者及家属的知情同意。

1.2 治疗方法

使用Fresenius multifiltrate德国费森尤斯公司的多功能床旁血滤机行HVHF治疗。

首先，从患者右或左侧股静脉置入16Fr双腔血滤管至一侧骼总静脉，肝素盐水（1∶5 000）封管备用。然后，血液净化管道与滤器相连接后进入预冲程序。将0.9%氯化钠注射液500 mL冲洗管路，再用肝素6 250 U+0.9%氯化钠注射液500 mL浸泡管15 min。浸泡后，行HVHF治疗。治疗模式为CVVH或 CVVHDF，引血速度为 180～280 mL·h-1。 置换液采用华西医院肾内科配方，A液：0.9%氯化钠注射液3 000 mL+5%葡萄糖注射液170 mL+25%硫酸镁注射液3.2 mL+10%葡萄糖酸钙37 mL+注射用水820 mL，前或后稀释方式进入循环管路；B液：5%碳酸氢钠注射液250 mL，外周静脉进入。维持＞50 mL·kg-1·h-1的置换液剂量。无出血倾向者，采用全身肝素化（肝素首次剂量10～30 U·kg-1），每 4 h检测凝血功能，追加剂量为 5～15 U·kg-1·h-1，确保活化部分凝血酶时间（APTT）在正常值的1.5～2.5倍。有严重出血倾向者采用无肝素治疗。疗程为3 d。

HVHF过程中其他治疗按临床常规治疗。

1.3 观察指标

比较治疗前，治疗 12、24、48 和 72 h 后心率（HR）、平均动脉压（MAP）、体温（T）、氧合指数（PaO2/FiO2）和急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分及pH、血钠、血钾和血乳酸的变化情况，同时观察临床疗效。

1.4 疗效判断标准

APACHEⅡ评分标准按文献［5］的标准。

SOFA评分标准按文献［6］的标准。

疗效判断标准：显效为机体器官功能障碍指标及炎症指标全面改善；有效为机体器官功能障碍指标及炎症指标部分改善；无效为器官功能障碍指标没有改善或死亡［7］。

1.5 统计学方法

2 结果

16例患者中，显效10例，有效3例，无效（死亡）3例。13例患者体温均较前下降；11例患者在治疗后8～12 h尿量增加，肾功能恢复；4例意识障碍的患者在治疗过程中或治疗后6～12 h逐渐改善，神志清楚，躁动、抽搐等症状消失；6例行机械通气的患者在治疗后24～48 h逐渐脱机，呼吸困难缓解；8例需用升压药的患者在治疗过程中逐渐减量，其中7例治疗后48～72 h停用；1例扩张性心脏病并肾衰竭患者，治疗后一度出现呼吸困难缓解，肺部啰音消失，浮肿减轻或消退，症状缓解，治疗144 h后死亡；1例肝硬化失代偿期并消化道穿孔患者，治疗48 h后死亡；1例肾衰竭患者，完全无尿6 d，治疗36 h后死亡。

与治疗前比较，13例患者治疗24、48和72 h后 HR 值，治疗 12、24、48 和 72 h 后 APACHEⅡ、SOFA得分、血钾、血乳酸值，治疗24、72 h后血钠值均明显降低（P＜0.05 或 P＜0.01），治疗 48、72 h 后 MAP值，治疗 12、24、48 和 72 h 后 PaO2/FiO2比值、pH值均明显升高 （P＜0.05或 P＜0.01）；13例患者治疗12、24、48和72 h后T值与治疗前比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。 见表 1。

表1 13例患者治疗前后HR、MAP、T、P aO2/FiO2和APACHEⅡ、SOFA评分及p H、血钠、血钾、血乳酸水平的比较x±s

3 讨论

脓毒血症是由微生物及其产物广泛激活机体防御机制引起的综合反映，其发病机制非常复杂，与创伤、内外毒素的侵入、炎症反应的强弱、免疫应答、血管内皮细胞活化及血浆蛋白级联系统激活、凝血功能、神经-内分泌网络调控等有密切的关系，其中任一环节出现异常，均可以导致并加重脓毒血症的发生与发展。

在脓毒血症的系统治疗方案中，血液净化一直是争论的焦点。2008年拯救脓毒症运动SSC（Surviving Sepsis Compaign）指南中指出，对重症脓毒症合并急性肾功能衰竭患者，持续肾脏替代治疗与间断血液透析在临床疗效方面无明显差异［8］。随着对脓毒症治疗认识的深入，2012年SSC指南指出，血流动力学不稳定的脓毒血症患者应使用持续性肾脏替代治疗［7］。高容量血液滤过（HVHF）是在持续性肾脏替代治疗基础上发展起来的一种治疗模式，它通过增加置换液的输入量，提高对大中分子溶质的对流清除，明显改善脏器功能，广泛用于危重症患者的救治。

HVHF能够改善脓毒症或脓毒性休克患者的机体状况可能与以下因素有关：1）有效清除炎症介质及溶质。血液净化滤器半透膜的溶质分子质量截流点可达50×103，多数中小分子物质可被滤出（包括：细胞因子、活化的补体成分和β2-微球蛋白、甲状旁腺激素、尿素氮、肌酐及胍类等小分子），降低炎性递质的峰值浓度，促进机体免疫失衡状况的调节。2）清除血液中激活的损伤内皮细胞成分，改善内皮细胞功能，减少毛细血管渗漏。3）HVHF的连续治疗可以增强心肌能量代谢，改善机体氧供，稳定机体血流动力学。4）HVHF利用超滤的原理使体内循环系统血管管腔的水分被清除，提高了血浆胶体渗透压，同时由于置换液浓度接近生理细胞外钠浓度，有利于水分从细胞内移至细胞外，从而使肺水肿及外周部位的水得到明显改善，改善心、肺功能［9-13］。

Chen等［14］研究显示，HVHF可以明显改善脓毒性休克猪的血流动力学、氧代谢。对难治性脓毒症患者短时6 h的HVHF治疗，可以明显降低去甲肾上腺素使用剂量，提高MAP，减低乳酸，改善呼吸参数［15］。也有研究［16］支持早期启动HVHF 治疗，可以清除严重脓毒症患者炎症介质，提高脏器氧合。本研究结果显示，16例患者中，显效10例，有效3例，无效（死亡）3例；与治疗前比较，13例患者治疗24、48和 72 h后 HR值，治疗 12、24、48和 72 h后 APACHEⅡ、SOFA 得分、血钾、血乳酸值，治疗 24、72 h后血钠值均明显降低（P＜0.05 或 P＜0.01），治疗48、72 h后MAP值， 治疗 12、24、48和 72 h后 PaO2/FiO2比值、pH 值均明显升高（P＜0.05 或 P＜0.01），证实HVHF可作为改善脏器功能的有效方式。

综上所述，早期启动HVHF治疗脓毒血症患者可以稳定血流动力学，是一种快速而有效的治疗手段，其转归取决于原发病本身的严重程度及启动时机。由于样本数较少，开展时间不充分，研究结果还有待于多中心、大样本的循证医学资料来进一步证实，以进一步全面评估HVHF对脓毒血症患者的治疗意义及价值。

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