腹腔镜全腹膜外疝修补术固定补片方法探讨

李学远，陈红兵，苏清华，王 健，杨少伟，陈雅婷

（东莞市黄江医院外二科，广东 东莞 523750）

成人腹股沟疝修补术是治疗腹股沟疝的有效方法，随着腹腔镜技术的兴起和发展，腹腔镜疝修补术获得了迅速发展，由腹腔镜下腹腔内补片植入术（intraperit onealonla mesh，IPOM）和腹腔镜下经腹腔腹膜前补片修补术（trans abdominal preperitoneal，TAPP）发展为腹腔镜全腹膜外疝修补术（totally extraperitoneal prosthesis，TEP），TEP 已成为腹股沟疝修补术理想方式之一［1］。笔者采用对比研究方法，探讨TEP术中经腹壁外穿刺带线结扎固定补片与疝钉枪固定补片的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选择2010年 4月至2013年6月东莞市黄江医院收治的择期行TEP术患者56例，年龄27～68岁；腹股沟斜疝 45例（80.4%），腹股沟直疝 8例（14.3%），股疝 3例（5.4%）；复发疝 2例（3.6%），初发疝54例（96.4%）。将56例患者按随机数字表法分为A、B 2组，每组28例，2组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 手术方法

选择气管插管全身麻醉，术前插导尿管，术中患者取头低脚高 l5°～30°健侧倾斜仰卧位，术者及助手均位于患者健侧（双侧腹股沟疝患者先完成一侧手术后再换位到对侧），脐下缘作 2.5 cm皮肤弧形切口，切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘，分开腹直肌进入腹膜前间隙用手指稍作分离后置人10 mm Trocar，连接气腹机，压力控制在 1.596～1.729 kPa，用10 mm 30°腹腔镜头镜正对趾骨联合直视下钝性分离腹膜前间隙，而后在脐与趾骨联合中点上下1/3处穿刺置人2个5 mm Trocar，用超声刀或组织剪锐钝性结合法继续分离腹膜前间隙，显露耻骨联合、耻骨结节、Cooper韧带、腹壁下血管、精索及疝囊等主要解剖标志。内侧达腹直肌旁，外侧于髂前上棘。游离疝囊，辨认疝囊与腹壁下动脉及髂耻束关系，较小疝囊游离后反推回腹腔无需结扎，较大疝囊自远端回拖游离疝囊管并剪断，近端疝囊管予以结扎，腹膜游离要求达盆壁化疝囊，输精管和精索血管游离长约6 cm，显露死亡三角（Doom三角），疼痛三角，将10 cm×15 cm聚丙烯补片置入腹膜前间隙，平埔后固定。

A组经腹壁外用14号注射针头穿刺带入3条0可吸收缝线，自腹壁外刺入穿过腹壁层和补片进入建立腹膜前空间将线尾抽出，然后穿刺针回退到腹壁筋膜和肌层组织稍改变方向再穿入腹壁和补片，将另一端线尾抽出后结扎固定补片，分别于腹壁外耻骨联合上经腹直肌旁、腹股沟韧带中点、髂前上棘等3处穿刺结扎。B组用一次性疝钉枪（美国强生5 mm腔镜疝修补专用钉枪）螺旋型钉固定补片，直视下见补片平整无移位蜷曲，用腹腔镜器械轻压补片下缘缓慢释放CO2气体，使腹膜、补片、腹壁三者自贴合。

1.3 观察指标

比较2组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间、住院费用及术后并发症（血清肿、切口感染、疼痛、阴囊气肿、复发）发生率。

1.4 统计学方法

使用 SPSS13.0统计软件。计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病例均在腹腔镜下成功完成手术，术后随访6个月～3年，未发现有疝气复发病例。2组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间及住院费用比较见表1；2组术后并发症发生率比较见表2。表1—2结果显示：2组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；但B组住院费用显著高于A组（P＜0.05）。

表1 2组手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、住院时间及住院费用比较 x±s

表2 2组术后并发症发生率比较

3 讨论

TEP由于不进入腹腔，保持了腹膜的完整性，几乎不发生腹腔内并发症，是目前治疗腹股沟疝的首选术式，是腹腔镜治疗腹股沟疝的最好方法［1-2］。腹腔镜腹膜前间隙疝修补术补片覆盖整个耻骨肌孔内侧，符合压力学原理，是真正修补了“疝环”，而非在疝的通路上进行修补［3］，在腹股沟疝修补术中复发率最低。但TEP需要游离腹膜前间隙，将补片覆盖耻骨肌孔先天薄弱区，该区域有“疼痛三角”（位于精索血管与髂耻束之间，有生殖股神经支或腹外侧皮神经）、“死亡三角”（Doom三角，输精管和精索血管围成的三角形间隙，内有髂外动静脉）、“死亡冠”（腹壁下动脉的耻骨支与闭孔动脉形成的吻合环，两端都与动脉相连），在游离腹膜前间隙不慎及补片钉合固定或穿刺带线固位不当时会损伤神经和血管，引起顽固性疼痛和大出血。如何减少TEP术后并发症发生率，笔者的经验是：1）充分的患侧腹膜前间隙游离，包括耻骨膀胱间隙游离（解剖显露出前方的腹直肌、下方的耻骨联合与耻骨梳韧带及外侧的髂静脉）、Bogros外侧间隙游离、Bogros间隙内侧游离［4］；2）手术中充分游离精索血管和输精管达6 cm左右，显露精索成分使精索成分“腹壁化”；3）选取足够大小补片（通常 10 cm×15 cm），能满足上方至联合肌腱至少2 cm，外侧要至髂前上棘，内侧必须覆盖腹直肌和耻骨结节并超过中线，下方外侧必须做到精索成分的“腹壁化”；4）固定补片防治补片移位卷曲，分别选择腹直肌远端外缘、腹股沟韧带、髂前上棘内安全点穿刺带线结扎固定补片；5）在穿刺带线结扎固定补片时，将平铺好的补片上缘角部、中央依次掀起，直视下腹壁外穿刺点不在 “疼痛三角”、Doom三角、“死亡冠”3个区域，同时结扎线不要结扎过紧。

疝气补片的出现为疝气手术奠定了基础，成为疝气治疗的划时代创新，目前补片材料有普通聚丙烯补片、ProGrip带微勾补片、Bard 3Dmax补片，后2种补片均无需固定不发生皱折移位，但同样大小10 cm×15 cm普通聚丙烯补片价格约3 000元，后2种约7 000元以上，价格昂贵补片不适合基层医院开展TEP，而普通聚丙烯补片有移位和卷曲，需要固定，如果使用疝气钉螺旋型钉固定补片费用达5 000余元，同样昂贵。因此，笔者采用对比研究方法，探讨TEP术中经腹壁外穿刺带线结扎固定补片与疝钉枪固定补片的效果，结果显示2种固定补片方法的手术时间、术中出血量、术后下床活动时间、术后住院时间及术后并发症发生率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但疝钉枪固定补片住院费用显著高于经腹壁外穿刺带线结扎固定补片（P＜0.05）；表明采用普通注射器针头经腹壁外穿刺带线结扎固定补片是一种可行、安全、有效的方法，不仅能有效防止补片移位和卷曲，避免疝复发，而且治疗费用低廉，值得在基层医院推广使用。

［1］ 蔡小勇，卢榜裕.腹腔镜腹股沟疝修补的历史、现状及展望［J］.微创医学，2007，2（2）：122-124.

［2］ 肖春林，王茂林，严辉弟，等.完全腹膜外腹腔镜腹股沟疝修补术 38 例报告［J］.腹腔镜外科杂志，2011，16（1）：832-834.

［3］ 江浩，丁锐，姚琪远，等.腹股沟区腹膜前解剖和疝修补术［J］.中国临床解剖学杂志，2008,26（2）：209-212.

［4］ 李健文，腹腔镜腹股沟疝修补术的技术要点［J］.腹腔镜外科杂志，2010，15（8）：568-571.