高龄患者拇指整形再造及屈拇功能重建1例分析

周宪章　吴霄　李海生

【摘要】 目的：探讨用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能的临床效果。方法：回顾性分析本院2013年6月3日收治的1例高龄右手严重压砸毁损伤患者的资料，分次经历4次手术，采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能，术后对症治疗。结果：术后重建拇指存活，拇指功能恢复70%，可执笔写字，外观较好。结论：第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能是治疗拇指毁损伤的有效方法，值得临床推广。

【关键词】 拇指整形再造； 重建； 屈拇功能； 功能恢复

如何重建手功能是当今手外科领域的哥德巴赫猜想。拇指功能占手部所有功能的40%～50%，拇指毁损伤患者手功能收到严重影响，近年来虽然义肢的发展比较快，但它远不能满足患者的生活需要，且功能的精确度较差。因此，如何重建拇指功能是目前手外科学界的研究热点之一[1]。本院2013年6月3日收治1例高龄右手严重压砸毁损伤患者，分次经历4次手术，采用第二足趾整形再造拇指及重建屈拇功能，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者男，58岁，于2012年12月24日工作时不慎右手被机器严重压砸伤。简单包扎后送往当地医院急诊予“手外伤清创、截指及腹部皮瓣修复术”，住院3个月病情稳定，于2013年6月3日转本院进一步康复治疗。患者既往有3年高血压病史，病情稳定后自行停药，有“头孢类抗生素”过敏史。右手专科情况：右手拇食指缺如畸形，残端巨大皮瓣覆盖至桡侧掌背，臃肿。皮瓣约14 cm×12 cm，局部无压痛，皮瓣无感觉。中指肿胀明显，末节浅感觉减退、指背麻木。右手关节活动：肩外展：90°，肩内旋：80°，肩外旋：60°；肘关节活动良好；腕掌屈60°，背伸50°，尺偏45°桡偏15°；右手指外展、内收可；握拳中指指尖离掌横纹4 cm，环小指可及掌横纹；中指屈伸MP：75°/-20°，屈伸PIP：60°/0°，DIP伸直位僵硬；环小指活动良好右上肢各主要肌群肌力4+级。X线检查：右手指骨折术后右手拇指、食指骨质缺损，中指陈旧性骨折。诊断：右手拇示中压砸毁损伤（术后）：（1）拇示指及中指末节指骨粉碎性骨折；（2）手指内神经血管肌腱肌肉毁损；（3）手指皮肤碾挫缺损。

1.2 处理方法 入院后给予系统的康复训练，予物理治疗：关节活动度训练、等长肌力训练、牵伸技术、关节松动训练；作业治疗：手功能训练，感觉训练；理疗：低中频脉冲、超声波治疗；水疗；中医：中药泡手，针灸、艾灸，药物控制血压治疗。通过前期康复软化瘢痕，消肿以及提高手部各关节活动度。

于2013年6月17日行右手巨大皮瓣整形术，瘢痕切除术，局部转移皮瓣修复术，虎口开大成形术。进行皮瓣的削薄整形，为拇指再造做准备。术后予抗炎对症治疗，伤口愈合好。于2013年7月18日行右拇指切开血管神经肌腱探查术，环指浅腱转位重建屈拇功能，左足取第二足趾行右拇指再造术，虎口成形术，术程顺利。患者第一跖背动脉细小，将第二跖背动脉带进，和足背动脉端侧吻合。动脉：静脉：神经：吻合比例2：3：3。术后予三抗处理，术后第3天发生动脉危象，于2013年7月22日行右手血管危象探查，血块清除减压后缓解，术后继续三抗治疗，拇指成活。第3周后逐步恢复部分康复治疗，于2013年10月23日行右手皮瓣整形术，瘢痕切除术，虎口开大术，右手取皮及游离植皮术，拇内收肌挛缩松解，肌腱松解术。

2 结果

术后2周拆线，拇指可执笔，功能恢复60%。术前术后及预后恢复情况见图1～3。

3 讨论

3.1 移植前处理 针对该患者拇食指缺损，手部部位皮瓣臃肿，及残余中环小指活动障碍，拇指再造是一个好的适应证。但患者年龄较大，手术耐受差，有基础疾病特点，先给予了约2周的综合康复训练。评估身体状况，控制血压。软化手部瘢痕，提高关节活动度。对第1次手术时创面愈合后的瘢痕必须先进行处理，以松解软组织，开大虎口[2]。本次治疗过程中，先行予患者切除瘢痕，去除多余脂肪组织及皮瓣，开大虎口，并探查肌腱。第1次手术见内收肌挛缩，予松解，咬骨钳咬除过长的第二掌骨远端，开大虎口，拇指残端修整，局部皮瓣覆盖并缝合。2周伤口愈合后继续系统康复训练。

到1个月后再造前，除多普勒反复探查手、足部的血管情况。进行3 d左下肢的预缺血训练，提高肢体对缺血缺氧的耐受度。

第2次手术受区的处理：手掌桡侧大部及掌背皮瓣覆盖，仍有臃肿，S形切开拇指残端，见右拇指四度缺损。伸拇长腱残端，回缩。头静脉及桡动脉存留，指神经及双侧指动脉缺如。屈拇长肌腱缺如，给予肌腱转位重建，在环指掌指横纹切开皮肤皮下，切开鞘管，切断屈指浅腱近止点处。腕横纹处切开皮肤皮下，抽出环指浅腱通过皮下隧道引导至拇指掌侧处，固定待用[3]，完成受区处理。

3.2 足趾的切取和塑形 这是本次治疗的关键步骤。笔者在左足第二足趾背腹侧均作两个三角形瓣，足背弧形切开皮肤，逆行分离趾背静脉、掌背静脉网、大隐静脉[4]。切断拇短伸肌腱，顺行切取足背动脉至远端，第一跖背动脉为2型（肌内型）。见进入骨间背肌深下，发出细小第一跖背动脉，分离骨间背肌，结扎沿途交通支至趾背。为保险应对，带上进入腓侧趾背的一段第二跖背动脉。游离3条足掌背皮神经待移植。按长度切取伸趾长短肌腱。切开横韧带，切开足底皮肤，切开屈趾肌腱鞘管，切除屈肌腱。分离结扎双侧趾底动脉，切断伴行神经。电锯在跖趾关节近端切断第二跖骨，游离出第二足趾。充分止血后肌腱线缝合骨间肌、皮下，修复掌骨头横韧带，缝合皮肤。放置引流条，包扎，松止血带后各趾血运好。随后在镜下修整血管神经，切除多余脂肪组织，指短屈肌腱缝合到跖趾关节掌板上，防止关节过伸。

3.3 拇指再造 首先对比健侧，需要进行精确的拇指长度设计，适当咬平第一掌骨远端，一根克氏针纵行固定骨头，另两根交叉固定牢固。充分伸直位两伸肌腱和拇长伸肌腱吻合，适当张力下趾长屈和环指浅吻合。随后选择第一、二跖骨背侧动脉与桡动脉吻合，大隐静脉与头静脉吻合，两掌背静脉分别与桡动脉伴行静脉吻合。足背动脉与桡动脉吻合，第二跖背动脉与足背动脉端侧吻合，以保证移植拇指的血液供应。随后将相应掌背皮神经和3条足背神经吻合，以恢复神经支配。无张力下缝合皮下、皮肤，虎口成形。endprint

3.4 术后观察 移植术后虽有三抗治疗，但血管危象仍是导致移植失败的重要因素[5]。因此本次治疗中，术后第3天出现动脉危象。给予局部拆线，罂粟碱注射，烤灯保温，局部按摩以及静脉肝素抗凝。1 h无缓解征兆后立即手术室探查，术中见伤口肿胀明显，拆除鼻烟窝部缝线，见此处较多积血块，镜下细心清除血块，显露吻合的动静脉，并发现所吻血管均全部畅通，无堵塞形成，考虑血管受压及痉挛所致。创面彻底止血后缝合皮肤，放置引流条，松止血带恢复供血，手指颜色红润。无菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 术后对症治疗 术后加强抗感染治疗，第3天始出现腹胀，恶心，持续加重，同时伴有40度以下的低热。给予暂禁食，肥皂水灌肠通便。中医针灸对症，加强补液，注意电解质平衡和营养摄入。持续心电监护，采用物理降温，温水擦浴及冰敷，2 d后体温下降，到第6天腹胀逐步缓解。第10天血运稳定，介入床上康复指导训练，2周后下床。

3.6 术后外形改观和功能恢复 移植拇指成活后，功能恢复仍需相当长的一段时间，且常常需要对外观进行美化[7-8]。本次治疗中，在移植术后3个月，笔者又进行了右手皮瓣整形术、瘢痕切除术、虎口开大术、游离植皮术、肌腱松解术，术中见：右手再造指色红血运好，右手掌背侧皮瓣稍臃肿肥厚，虎口处线性瘢痕挛缩，拇外展受限。术中沿着虎口切除增生挛缩的瘢痕，松解残余拇内收肌及其瘢痕组织，松解拇指和中指粘连的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指关节处作两个Z改型[9-12]，三角瓣转移后有两处皮瓣张力较大，不能直接缝合，取右手背多余皮肤，削薄后游离移植，打包加压。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪组织[13]。调整张力后间断缝合皮肤。伤口愈合后患者拇指功能恢复良好，可握拳、执笔，患者手部功能及外观得到较大的改善，基本能满足日常生活使用[14]。

高龄患者由于基础疾病较多，血管弹性、通畅性均不良，因此移植手术常常失败[15-16]。由复旦大学附属华山医院顾玉东院士提出的足趾第二套血供系统是移植重建拇指的基础，本研究基于此采用第二足趾移植治疗，效果满意。另外，患者随访发现并发症很少，说明这种术式对患者全身状况、血流动力学影响较小，具有良好的安全性。

综上所述，对于年龄较大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治疗拇指毁损伤的有效方法，只要在术前全面评估身体情况，作好充分术前准备，出现各种并发症时能及时观察处理，该术式值得临床推广。

参考文献

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[12]谭丽嫦，林轶雄，吴云雁.断指再植35例术后护理体会[J].中国医学创新，2011，8（24）：98-99.

[13]杜昭，蔡文，黄德征.特殊类型断指再植的临床研究[J].微创医学，2009，4（4）：337-339.

[14]翁雨雄，洪光祥，王发斌.掌背动脉皮瓣在断指再植中的应用[J].中华显微外科杂志，1999，1（1）：55-56.

[15]陈廷刚.断指再植25例报告[J].实用手外科杂志，2007，2（2）：323-325.

[16]陶永，吴友利.断指再植的经验与体会[J].中国医学创新，2010，7（5）：162-163.

（收稿日期：2014-02-28） （本文编辑：蔡元元）endprint

3.4 术后观察 移植术后虽有三抗治疗，但血管危象仍是导致移植失败的重要因素[5]。因此本次治疗中，术后第3天出现动脉危象。给予局部拆线，罂粟碱注射，烤灯保温，局部按摩以及静脉肝素抗凝。1 h无缓解征兆后立即手术室探查，术中见伤口肿胀明显，拆除鼻烟窝部缝线，见此处较多积血块，镜下细心清除血块，显露吻合的动静脉，并发现所吻血管均全部畅通，无堵塞形成，考虑血管受压及痉挛所致。创面彻底止血后缝合皮肤，放置引流条，松止血带恢复供血，手指颜色红润。无菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 术后对症治疗 术后加强抗感染治疗，第3天始出现腹胀，恶心，持续加重，同时伴有40度以下的低热。给予暂禁食，肥皂水灌肠通便。中医针灸对症，加强补液，注意电解质平衡和营养摄入。持续心电监护，采用物理降温，温水擦浴及冰敷，2 d后体温下降，到第6天腹胀逐步缓解。第10天血运稳定，介入床上康复指导训练，2周后下床。

3.6 术后外形改观和功能恢复 移植拇指成活后，功能恢复仍需相当长的一段时间，且常常需要对外观进行美化[7-8]。本次治疗中，在移植术后3个月，笔者又进行了右手皮瓣整形术、瘢痕切除术、虎口开大术、游离植皮术、肌腱松解术，术中见：右手再造指色红血运好，右手掌背侧皮瓣稍臃肿肥厚，虎口处线性瘢痕挛缩，拇外展受限。术中沿着虎口切除增生挛缩的瘢痕，松解残余拇内收肌及其瘢痕组织，松解拇指和中指粘连的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指关节处作两个Z改型[9-12]，三角瓣转移后有两处皮瓣张力较大，不能直接缝合，取右手背多余皮肤，削薄后游离移植，打包加压。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪组织[13]。调整张力后间断缝合皮肤。伤口愈合后患者拇指功能恢复良好，可握拳、执笔，患者手部功能及外观得到较大的改善，基本能满足日常生活使用[14]。

高龄患者由于基础疾病较多，血管弹性、通畅性均不良，因此移植手术常常失败[15-16]。由复旦大学附属华山医院顾玉东院士提出的足趾第二套血供系统是移植重建拇指的基础，本研究基于此采用第二足趾移植治疗，效果满意。另外，患者随访发现并发症很少，说明这种术式对患者全身状况、血流动力学影响较小，具有良好的安全性。

综上所述，对于年龄较大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治疗拇指毁损伤的有效方法，只要在术前全面评估身体情况，作好充分术前准备，出现各种并发症时能及时观察处理，该术式值得临床推广。

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（收稿日期：2014-02-28） （本文编辑：蔡元元）endprint

3.4 术后观察 移植术后虽有三抗治疗，但血管危象仍是导致移植失败的重要因素[5]。因此本次治疗中，术后第3天出现动脉危象。给予局部拆线，罂粟碱注射，烤灯保温，局部按摩以及静脉肝素抗凝。1 h无缓解征兆后立即手术室探查，术中见伤口肿胀明显，拆除鼻烟窝部缝线，见此处较多积血块，镜下细心清除血块，显露吻合的动静脉，并发现所吻血管均全部畅通，无堵塞形成，考虑血管受压及痉挛所致。创面彻底止血后缝合皮肤，放置引流条，松止血带恢复供血，手指颜色红润。无菌敷料包扎，石膏外固定[6]。

3.5 术后对症治疗 术后加强抗感染治疗，第3天始出现腹胀，恶心，持续加重，同时伴有40度以下的低热。给予暂禁食，肥皂水灌肠通便。中医针灸对症，加强补液，注意电解质平衡和营养摄入。持续心电监护，采用物理降温，温水擦浴及冰敷，2 d后体温下降，到第6天腹胀逐步缓解。第10天血运稳定，介入床上康复指导训练，2周后下床。

3.6 术后外形改观和功能恢复 移植拇指成活后，功能恢复仍需相当长的一段时间，且常常需要对外观进行美化[7-8]。本次治疗中，在移植术后3个月，笔者又进行了右手皮瓣整形术、瘢痕切除术、虎口开大术、游离植皮术、肌腱松解术，术中见：右手再造指色红血运好，右手掌背侧皮瓣稍臃肿肥厚，虎口处线性瘢痕挛缩，拇外展受限。术中沿着虎口切除增生挛缩的瘢痕，松解残余拇内收肌及其瘢痕组织，松解拇指和中指粘连的屈肌腱。拇指及中指靠近掌指关节处作两个Z改型[9-12]，三角瓣转移后有两处皮瓣张力较大，不能直接缝合，取右手背多余皮肤，削薄后游离移植，打包加压。皮瓣整形削薄，切除多余的脂肪组织[13]。调整张力后间断缝合皮肤。伤口愈合后患者拇指功能恢复良好，可握拳、执笔，患者手部功能及外观得到较大的改善，基本能满足日常生活使用[14]。

高龄患者由于基础疾病较多，血管弹性、通畅性均不良，因此移植手术常常失败[15-16]。由复旦大学附属华山医院顾玉东院士提出的足趾第二套血供系统是移植重建拇指的基础，本研究基于此采用第二足趾移植治疗，效果满意。另外，患者随访发现并发症很少，说明这种术式对患者全身状况、血流动力学影响较小，具有良好的安全性。

综上所述，对于年龄较大的患者，取第二足趾整形再造拇指是治疗拇指毁损伤的有效方法，只要在术前全面评估身体情况，作好充分术前准备，出现各种并发症时能及时观察处理，该术式值得临床推广。

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[10]刘玉红.断指再植术联合小切口放血治疗手指末节离断58例护理体会[J].中国医学创新，2010，7（29）：121-122.

[11]张艳琴，梁秀华.15例断指再植术后失败原因分析及护理对策[J].中国医学创新，2013，10（5）：81-82.

[12]谭丽嫦，林轶雄，吴云雁.断指再植35例术后护理体会[J].中国医学创新，2011，8（24）：98-99.

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（收稿日期：2014-02-28） （本文编辑：蔡元元）endprint