PDCA管理方法在麻醉复苏室气管脱管中的应用及护理

陈进芬 吴丽平 梁月兰 陈雪琼 何小云

麻醉复苏室（PACU）是对麻醉患者进行严密观察及监测，继续治疗、复苏至生命恢复正常的科室[1]。研究认为PACU患者风险不亚于麻醉诱导及手术时期，躁动不安、低氧血症、心率失常、呼吸抑制及气管脱落是PACU常见的并发症[2-4]。报道显示气管脱落的发生率高达22.5%，且90%以上是可通过良好的管理制度、崇高的护理责任感，优秀的护理技巧规范[5]。笔者采用PDCA管理方法对PACU患者的气管脱落预防管理及减少PACU滞留时间获得了满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月-2013年11月在本院麻醉复苏室收治的168例气管插管全身麻醉的患者，随机平行分为观察组与对照组，每组各84例。对照组：男56例，女28例；年龄3～79岁，平均（41.4±19.6）岁；手术为肾囊肿10例、胃癌11例、直肠癌13例、全髋置换手术14例、妇科腹腔镜手术10例、胸科手术15例、耳鼻喉科手术11例；术前采用ASA评分为II级52例，III级评分32例。观察组：男61例，女23例；年龄2～82岁，平均（41.9±20.4）岁；手术原因为肾囊肿17例、直肠癌15例、全髋置换手术10例、妇科腹腔镜手术15例、胸科手术18例、耳鼻喉科手术9例；术前采用ASA评分为II级49例，III级评分35例。两组患者在年龄、性别、手术原因及ASA评级方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经获得本院伦理学会批准及认可。

1.2 麻醉方法 术前30～40 min采用肌肉注射苯巴比妥钠0.1 g、阿托品0.5 mg，并采用双腔气管插管静吸复合麻醉；芬太尼3～4 μg/kg、维库溴铵1.0 mg/kg静脉注射，3 min后进行气管插管，深度为距门齿位13～30 cm左右，后使用3500输液泵泵（Graseby公司，英国）静脉输注丙泊酚，浓度维持在1.0～2.5 mg/mL左右。手术完成后护理人员将患者护送至麻醉复苏室。

1.3 护理方法 对照组患者进行常规护理，主要包括患者交接、生命体征监测、协助拔管等。观察组在对照组基础上进行气管脱管的PDCA管理，具体方法如下。

1.3.1 计划阶段 全麻手术患者在麻醉及手术对患者产生的创伤打击及心理干扰使患者处于不稳定状况，多种生理性反射未能完全性的恢复，其在PACU中的危险程度不亚于麻醉诱导期；在PACU时期患者最为常见的并发症有心率失常、低氧血症、恶心呕吐及拔管后的呼吸抑制及躁动不安，报道显示上述并发症在PACU的发生率高达6.2%。导管脱落是PACU时期较为严重的并发症，发生后将引发患者的呼吸障碍，危及生命，国内外报道其发生比例不一，台湾的一项研究发现，在ICU行气管插管后患者非计划性拔管的概率高达22.5%，而91.7%的拔管属于自行拔管；国外的研究认为发生非计划性气管脱落的概率为10%[5-6]。

笔者结合自身工作经验认为引发麻醉复苏室导管脱落的原因主要有：（1）患者自行拔管：患者麻醉部分清醒后由于疼痛、躁动不安而自行拔管，主要是因为患者未能清楚认识过早拔管所产生的不利影响；患者在PACU获得有效监管不到位；欠缺有效约束；护理人员巡视不足；（2）护送过程中导管产生移位：患者在无意识状态下牵拉导管，造成气管脱落。

针对以上原因，笔者认为可采取的措施主要有：（1）加强术前宣教：患者术后自行拔管，疼痛、躁动是诱发原因，术前护理人员未能详尽说明自行拔管的危害是主要原因。患者若未能达到拔管的相关指征自行拔管，将降低其血氧饱和度、动脉血氧分压，引发呼吸困难，危及生命。在完成自行拔管危害的详细讲解及患者出现疼痛、躁动、血压偏低的原因后，要告知患者在出现耐受困难情况配合护理人员进行处理，坚决防止自行拔管的发生；（2）加强护理管理制度：在PACU病房内复苏亦是患者康复的重要一环，其对患者康复的重要性不亚于麻醉诱导及手术本身，而具体在防止导管脱落的护理管理制度应做到：①加强患者的护送管理：麻醉术后患者的护送至PACU，看似简单，但容易引发导管的脱落及移位，移位将导致后续的机械通气供氧困难，增加患者自行拔管的风险。护送过程中，严格执行麻醉患者护送管理规范，护送至PACU后，护理人员密切监测患者的生命体征状况，仔细检查气管是否出现扭曲、牵拉、移位现象，若有，则立即纠正；②完善PACU护理人员监护制度：研究发现多数患者在逐步清醒过程中将出现躁动[7]，加强患者约束，护理人员在观察患者有特殊情况时应立即报告麻醉医师，躁动患者应遵循医嘱给予哌替啶或丙泊酚进行镇静处理，防止由于患者的躁动引发导管移位或意外拔管发生。患者在PACU时期，护理人员严密监测患者的各项生命体征，并进行各项基础护理操作，如吸痰、低氧血症监测等；③完善人员管理制度：正确的PACU的人员构成为主治医师1名、护士长1名、副主任护师1名、护士组长、主管护师、护士及实习护士等，护士与患者的比例在PACU内应保持不低于1：3，对重症患者则保持好1：1的比例。

1.3.2 实施阶段 护士长首先明确向PACU护理全体护理人员明确PDCA管理的目的、内容及方法等。对护理人员的专业知识进行考察，不足之处采用补课的形式进行提升。具体在PACU患者管理的步骤为：（1）术前宣教；（2）气管插管麻醉；（3）按复苏指征进行患者复苏；（4）检测生命体征及导管情况；（5）协助送回患者。

1.3.3 检查阶段 针对上述护理步骤进行检查，如对术前宣教内容，由护士长本人或主管护师对宣教完成后的患者的麻醉复苏相关问题提问，若均可正确回答则表明护士宣教较为成功；若不能有效回答，在向患者指出错误之处后，向宣教护士问询原因，并要求改正。如对患者送回后未能严密监测生命体征，已发生导管移位未能及时发现、处理，一经发现后，首先问询责任护士原因，后酌情处理。

1.3.4 处理阶段 处理阶段的目的应提升护理人员对PACU麻醉复苏重要性、自我专业知识水平、工作的极端负责的责任感、细节的把控能力为目标。在发现有不完善或未能按照规范处理之处，先找寻原因，分清是系统原因还是人为因素，若存在管理上缺陷应提升管理制度；若为人为因素则可采用聊天、私下辅导等方式进行提升。

1.4 观察指标 比较两组患者发生气管脱落的比例；比较两组患者在麻醉复苏室的滞留时间。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行处理，计量资料以（±s）表示，比较采用t检验，计数资料比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组气管脱落情况比较 观察组气管脱落率为0，对照组为6.0%（5/84），两组比较差异有统计学意义（字2=5.092，P=0.024）。

2.2 两组在复苏室滞留时间比较 对照组平均滞留时间为（78.51±26.83）min，观察组为（64.50±22.04）min，两组比较差异有统计学意义（t=4.206，P=0.003）。

3 讨论

PDCA循环是由美国戴明博士为提升企业管理所提出的质量管理办法，在企业应用中获得了良好效果后，被广泛的应用于各个领域中[8-9]。其主要包含4个方面，即：计划阶段、实施阶段、检查阶段及处理阶段，是一种良好的持续性质量改进方法[10]，且PDCA并不是一个孤立的系统，其在实施的过程中对新发现的问题还可进行下一个及新的PDCA循环，并对之前形成的良好效果通过PDCA的形式进行良好的稳固提升[11-12]。

3.1 PDCA管理方法可减少气管脱管发生率 本研究中观察组患者采用PDCA管理方法后，未发生气管脱落情况，显著低于对照组的6.0%（P<0.05），表明采用PDCA管理方法可有效实现本研究设计之初的目的。具体原因主要为：（1）PDCA是一种持续性的管理办法：PDCA在实施之初，部分护理人员可能对其效果存在疑问，对其方法产生抵触，未能从思想高度上重视PDCA。但实际上PDCA管理办法优异之处即在于其是一种持续性的管理办法，通过对引发气管脱落的原因进行分析，并提出针对性的改善策略，后依据PACU的实际情况进行适当调整。在对运转过程中可能发现新的问题继续采用PDCA进行提升，并对PDCA取得的良好经验进行总结，形成护理文书，永久保存，这对于有效减少气管脱落有实质性的帮助，还可将其应用于新进护理人员的良好培训；（2）PDCA是一种动态的管理办法：正如前述所说，PDCA在自我体系中是不断变化的，对新发现的问题可继续采用PDCA思想进行小循环，如在PACU管理中，笔者发现护理人员的职业倦怠是引发护理监测不全面的主要因素，因而提升护理人员的敬业精神亦可一定程度减少气管脱落的发生，实施阶段则可通过护士职业观、价值观，个别谈心及岗位轮换等方式加强责任感；在检查阶段在可通过其日常行为观察、思想动态了解其敬业精神；最后的实施阶段则应根据处理结果，干预的经验进行总结，形成记录。

3.2 PDCA管理方法可减少复苏室滞留时间 原因主要有：（1）PDCA管理办法可有效减少患者气管插管脱落，减少了患者由于气管脱落而重新插管的可能，减少了护理人员、麻醉工作人员的工作量，使麻醉人员与护理人员有更充足的时间应用于其他患者的麻醉及对符合复苏指征患者的复苏工作，最终整体减轻患者在复苏室的麻醉滞留时间。（2）通过PDCA管理办法加强了护理人员责任心：通过PDCA方法的护理人员关于PACU重要性宣教、责任感宣教、专业知识水平加强，提升了护理人员对PACU的认识，丰富了专业知识，提升了责任感，在工作中提升了对PACU患者的照顾水平，防范了各类并发症，缩短了滞留时间。（3）PDCA完善了PACU的人员配置：麻醉复苏室的床护比在PDCA管理方法使用前虽在正常的1：3范围内，但对于重症患者的监护比例却未能达到1：1，而通过PDCA管理方法后，科学妥善的针对麻醉分级、手术分级及患者的身体状况合理调整床护比，最终有效完成生命监测，减少麻醉复苏室的滞留时间，提升了麻醉质量。

综上所述，麻醉复苏室的风险不亚于麻醉诱导或手术过程，气管脱管是麻醉复苏时期患者常见的并发症，严重危及患者生命安全。PDCA是一种质量持续改进、动态化的管理办法，可有效减少麻醉复苏室气管脱落的概率，减少患者的麻醉复苏室滞留时间，值得应用。

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