肱骨近端骨折

吴克俭 王晓宁 张建 汤俊君 朱颖波 付中国

肱骨近端骨折

吴克俭 王晓宁 张建 汤俊君 朱颖波 付中国

不同类型的复杂肱骨近端骨折,治疗效果和并发症迥异,选择合适的治疗方法尤为重要。治疗方法包括:保守治疗和手术治疗,手术治疗主要是切开复位钢板和髓内针内固定以及人工关节置换。严重骨质疏松患者解剖复位坚强内固定存在困难,锁钉钢板的出现对此类患者的治疗效果有了明显改观,但最终功能与患者基础状况、骨折类型、治疗选择、医生技术、以及术后康复均有关联。

一、流行病学

肱骨近端骨折是65岁以上骨折第三位,紧排在髋部骨折、桡骨远端骨折之后,占上肢骨折第二位[1]。约占所有骨折病例的4%～5%[2]。随着中国老龄化社会的到来,其发病趋势亦将逐渐递增。

二、肱骨近端骨折分类

(一)Codman和Neer分类

1934年,Codman(图1)在研究肩袖损伤时将肱骨近端骨折分成肱骨头、肱骨干、大结节和小结节4部分骨块(图2)。1970年,Neer(图3)在Codman工作基础上提出肱骨近端4部分分类方法。

图1 美国麻省总院医生Ernest Amory Codman(1869～1940)及1934年出版专著《shoulder》

图2 Codman将肱骨近端骨折分成4部分

图3 肩肘外科先驱及肩肘外科杂志创始人Charles Sumner NeerⅡ(1917～2011)

Neer分类依据骨折解剖部位、骨折块数量和骨块移位程度进行不同组合(图4),可涵盖大部分肱骨上端不同种类骨折,是肩袖等肌肉对骨折移位的影响和对肱骨头血循环状况的估计。可比较准确评判骨折预后,提供选择治疗方法。骨折移位程度是指骨块移动≥1 cm或成角畸形≥45°为标准分类。无论骨折线的多少,移位未超过上述标准,骨折块有软组织附着,有一定稳定性,为1部分骨折。2部分骨折指某一主骨块与其他3个部分有明显移位。3部分指两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显移位。4部分骨折是肱骨上端4个主要骨折块之间移位明显,形成4个分离的骨块。4部分骨折肱骨头游离失去血供。

图4 肱骨近端骨折Neer分类

Neer对肱骨近端骨折脱位有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节,而不是肱骨近端骨折时的肱骨头向下半脱位(关节内)或肱骨头的旋转移位。脱位可分前脱位和后脱位。根据骨折移位的数目可分为2、3、4部分骨折脱位。

肱骨头劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型肱骨近端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为<20%、20%～45%和>45%3种类型。肱骨头劈裂骨折可参照肱骨头关节面嵌压标准分类。

(二)AO分类

AO分类是在Neer分类的基础上对Neer分类进行改良,分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况,肱骨头血循环状况与缺血坏死的发生和骨折预后密切关系。根据损伤程度,AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C 3种类型(图5)。

1.A型骨折:A型骨折是关节外的1处骨折。肱骨头血循环正常,因此不会发生肱骨头缺血坏死。(1)A1型骨折是肱骨结节骨折。根据结节移位情况分为3个类型。A1-1:结节骨折,无移位;A1-2:结节骨折,伴有移位;A1-3:结节骨折,伴有盂肱关节脱位。(2)A2型骨折是干骺端的嵌插骨折(外科颈骨折)。根据有无成角及成角方向分为3个类型。A2-1型:冠状面没有畸形。侧位前方或后方有嵌插;A2-2型:冠状面有内翻成角畸;A2-3型:冠状面有外翻成角畸形。(3)A3型是干骺端移位骨折,骨端间无嵌插。可分为3个类型。A3-1型:简单骨折,伴有骨折块间的成角畸形;A3-2型:简单骨折,伴有远骨折块向内或向外侧的移位,或伴有盂肱关节脱位;A3-3型:多块骨折,可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。

图5 肱骨近端骨折AO分类

2.B型骨折:B型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处,波及到肱骨上端的3个部分。1部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响,有一定的头缺血坏死发生率。(1)B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为3个类型。B1-1型:干骺端骨折有嵌插,伴有大结节骨折;B1-2型:干骺端骨折有嵌插,伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折;B1-3型:干骺端骨折有嵌插,侧位有向前成角畸形,同时伴有大结节骨折。(2)B2型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定,难以复位。常需手术复位内固定。B2-1型:干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位;B2-2型:干骺端横断移位骨折,肱骨头有旋转移位,伴有结节移位骨折;B2-3型:干骺端粉碎移位骨折,伴结节移位骨折。(3)B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。B3-1型:干骺端斜行骨折,伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线,但通过结节及干骺端;B3-2型:与B3-1型相似,伴有结节骨折及盂肱关节脱位。B3-3型:干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。

3.C型骨折:C型骨折是关节内骨折,波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。(1)C1型骨折为轻度移位的骨折,骨端间有嵌插。C1-1型:肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插,成内翻畸形;C1-2型:头、结节骨折,颈部骨折处有嵌插,成内翻畸形;C1-3型:肱骨解剖颈骨折,无移位或轻度移位。(2)C2型骨折是头骨折块有明显移位,伴有头与干骺端嵌插。C2-1型:头、结节骨折,头与干骺端在外翻位嵌插,骨折移位较明显;C2-2型:头、结节骨折,头与干骺端在内翻位嵌插。C2-3型:通过头及结节的骨折,伴有内翻畸形。(3)C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。C3-1型:为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位;C3-2型:解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折;C3-3型:头和结节粉碎骨折,伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。

尽管Neer分类和AO分类系统是目前国际上广为应用的分类方法。但是由于肱骨近端骨折复杂,组合多变,X线片上骨折块的影像重叠以及在X线片上准确测出1 cm的移位或45°成角畸形有一定困难。因此应拍摄肩关节系列X线片和CT扫描+3D重建加以判别骨折类型,即使如此实际分类还存在着一定问题,仍需进一步完善。

三、术前评估

(一)治疗前应当考虑的因素

患者生理状态、医生对骨折判断和骨折严重程度。肱骨近端骨折多为老年人,平时活动量较少,骨折后能满足一般生活需要即可。因此,高龄、有认知障碍或严重内科疾病的骨折,手术应慎重。严重骨质疏松症、长期吸烟、酗酒或药物依赖、糖尿病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等肱骨近端骨折,手术亦应慎重。

(二)神经评估

肱骨近端骨折可伴有腋神经损伤,但常漏诊。腋神经感觉支配区域存在重叠,检查感觉判断神经损伤未必可靠。因此,术前腋神经、肌皮神经、桡神经、正中神经、尺神经均应仔细检查。早期肌电图检查意义不大,两周以上可考虑。

(三)影像学评估

标准X线平片,应包括肩胛骨前后位,肩胛骨侧位,以及腋位。X线片显示不清楚或患者难以配合可行2 mm CT薄层扫描及三维重建。MRI对肩周围软组织显示较好,特别是怀疑有肩袖损伤患者。必要时也可行血管造影,明确肱骨头血供情况。

(四)骨折分型

最常用的是Neer分型。但Neer分类对骨折移位细微差别、肱骨头活力、累及关节面对疗效产生的影响,没有进一步分类。加拿大蒙特利尔Mutch等[3]对肱骨大结节骨折提出的分类对治疗有指导意义(图6)。

图6 肱骨大结节骨折分类

四、骨折治疗

(一)非手术治疗

满足保守治疗的条件:(1)肱骨头与肩胛盂解剖关系正常;(2)肱骨头和干有接触或嵌插≥50%;(3)肱骨头内或外翻成角<20°;(4)骨折累及关节面很少;(5)大小结节骨折移位<5 mm。多数满足上述标准并经适当非手术治疗,功能恢复满意。

Olerud等[4]将60例肱骨近端三部分骨折患者随机分为手术组和保守组,随访2年评估功能康复情况,术后2年手术内固定组关节功能更好,生活质量更高,但内固定翻修达30%以上。

Fjalestad等[5]研究60岁以上肱骨近端骨折,发现3部分或4部分骨折锁定钢板固定与保守治疗临床效果相似,该研究涵盖了肱骨近端严重移位骨折(成角>45°,肱骨大结节移位>1 cm),但肱骨头与干移位<肱骨干直径50%。

Hanson等[6]对160例肱骨近端骨折患者行非手术治疗进行研究,保守治疗肩关节功能Constant评分,DASH评分均显著低于健侧肩关节。Foruria等[7]对肱骨近端骨折形态与肩关节功能研究。发现骨折后内侧嵌插其功能预后(ASES评分,DASH评分,关节运动度)差,认为后侧嵌插导致关节面向前下方移位,增大肱骨头关节面和肩峰下间隙距离。

外翻嵌插骨折,肱骨大结节骨折块向后内侧或上方移位(>10 mm),移位的大结节骨折块改变关节腔结构,影响肩关节功能预后。因此,外翻嵌插骨折肩关节功能较差。对移位微小肱骨近端骨折,肩关节保守治疗制动时间>2周,肩关节功能显著降低[8]。常规制动1周即可显著缓解患者局部疼痛,因此,保守治疗时间2周后即应开始肩关节功能康复。

闭合复位有软组织、血管和神经损伤潜在风险。延迟愈合或骨折不愈合约7%。肱骨头无菌性坏死约6.5%[7]。

(二)手术治疗

1.手术治疗目的:解剖复位,稳定固定。解剖复位困难时,应争取将关节面复位平整,以减轻术后疼痛及防止创伤性关节炎,解剖复位与关节稳定性矛盾时,关节稳定优先。

2.手术适应证:多数认为肱骨头-干移位≥肱骨干直径50%,内翻或外翻畸形≥20°应手术治疗。生物力学研究表明,当内翻成角>45°时,岗上肌外展时效率显著降低。内翻≥20°时,肩外展时肌肉力量大幅增加。肱骨大结节骨折(两部分骨折)手术指征应严格,肱骨大结节移位≥5 mm解剖复位内固定疗效佳。

3.手术方式:(1)闭合复位经皮内固定术:适用于外科颈两部分骨折及骨质情况良好的3、4部分骨折,患者依从性较好。穿针注意勿损伤腋神经和肌皮神经。骨质疏松患者,应使用带螺纹克氏针,克氏针直径≥2.5 mm,针末端螺纹至肱骨头软骨下骨,沙滩椅位术中多角度透视,避免针尖进入关节。术后早期一定范围内关节被动活动。经皮穿针对肩周软组织损伤较小,骨折块血供干扰少,利于骨折愈合和降低肱骨头缺血坏死率。并发症主要是针道感染、骨折片再移位以及退针和针穿入关节腔。此手术不适合解剖颈骨折、肱骨头粉碎性骨折及严重外翻成角的嵌插骨折。(2)髓内钉固定:早期较多用于骨质较好的两部分外科颈骨折,尤其是同时伴有肱骨干骨折的患者,由于近端锁钉结构和数量因素,对3、4部分骨折固定有一定困难。部分肱骨近端髓内钉入针点设计偏向大结节顶点,目的是减少肱骨头关节面损伤,但带来的是潜在肩袖损伤和慢性肩痛。Kazakos等[9]报道了27例Polarus钉(图7)治疗肱骨近端骨折患者,无骨不愈合,1例发生冻结肩,1例肱骨头缺血性坏死。Constant评分优6例,满意15例,不满意4例,差2例,优良率为77.78%。AO近年设计出用于肱骨近端骨折的近端多方位锁定髓内钉(图8),进针点设计在肱骨头关节面与大结节交界处,兼顾肩袖与肱骨头关节面,独特设计的“钉中钉”技术,近端可以应用更多的螺钉,由于近端锁钉的数量和方向增加能够更好地固定大小结节骨折块,但该产品投放市场时间较短,尚缺乏循证医学证据。(3)切开复位钢板螺钉内固定术:肱骨近端骨折复位和固定骨折块外,还需重建肩关节起始动力肌和恢复关节运动轨迹,大小结节是肩袖的附着,肱骨头和关节盂的良好关系是关节活动的解剖基础。因此,骨折复位优劣直接影响肩关节的功能。内置物放置肱骨的外侧对血供的影响相对较小,骨折复位后能顺利愈合。任何关节内骨折早期功能锻炼是功能康复的必要阶段。肱骨近端骨折多见于骨质疏松的老年人,普通钢板难以提供良好的把持力,锁定钢板的出现使得肱骨近端骨折疗效明显改观。肱骨近端锁定钢板(图9)能提供良好稳定性,螺钉之间成角稳定对骨质疏松患者骨折块提供额外的抗拔出力。钢板周边微小重建孔为肩袖缝合提供保障(图10)。(4)关节置换术:肱骨近端Neer 4部分骨折累及关节面,肱骨头血供严重破坏,术后可能发生肱骨头坏死应考虑关节置换术。对于一般情况良好的老年3部分和4部分骨折患者,切开复位内固定术还是行半肩关节置换术存在着争议。移位的四部分骨折21%～75%肱骨头坏死率,而嵌插外翻四部分骨折坏死率8%～26%。半肩关节置换目前已日臻成熟,临床疗效肯定,Gadea等[10]报道了138例,假体十年优良率88.13%,类风湿关节炎组优良率100%,肱骨头坏死组94.13%,早期关节炎组81.5%,肩袖损伤组76.8%Constant-Murley评分各组分别为55.3、60.7、57.7和46.2。研究发现半肩关节置换对于单纯的骨坏死疗效优于类风湿及肩袖损伤。近年反肩关节置换逐渐增多(图11),特别是老年肩袖原有损伤较重或难以重建肩袖功能者更适合,术后肩关节功能,尤其是旋转功能的恢复优于半肩关节置换。Sirveaux等[11]随访80例反肩置换患者,平均年龄72.8岁,随访时间44个月,术前Constant评分22.6分,术后评分65.6分,96%患者感觉满意。

图7 Polarus髓内钉

图8 MultiLoc髓内钉

图9 肱骨近端骨折锁钉钢板

图10 PHILOS肩袖缝合微小重建孔

图11 反肩关节置换

5.并发症及其处理:(1)神经损伤:臂丛神经损伤较少见,腋神经损伤多见于经三角肌劈开入路。腋神经损伤出现肩侧皮肤感觉差,肩外展无力。陈旧骨折脱位采用截断喙突入路时,应避免上臂过度外展,防止损伤喙突下神经血管。(2)肩关节僵硬:手术应尽量避免软组织过度剥离,内固定应坚强,肩袖修复重建确实,术后加强早期锻炼。(3)畸形愈合或大结节移位:常与未解剖复位、内侧柱支持不够、固定不当有关,术后可延迟锻炼时机。轻微畸形愈合并不影响肩关节运动。(4)肱骨头坏死:常见于四部分骨折,涉及肱骨解剖颈。如术后出现肱骨头坏死,并引起局部疼痛和功能障碍,可二期行半肩或全肩关节置换。

五、肱骨近端骨折不愈合

(一)概述

肱骨近端骨折后6个月不愈合功能影响较大。Hanson等[6]对124例肱骨近端骨折患者行保守治疗研究发现,在1年随访时,有3%骨折不愈合手术治疗。Court-Brown等[12]报道肱骨近端骨折保守治疗骨折不愈合率约为1.1%,并发现干骺端粉碎性骨折患者约8%发生骨折不愈合,肱骨外科颈移位33%～100%,不愈合率为10%。骨折类型也可能和骨折不愈合相关,2部分外科颈骨折不愈合最常见。软组织血运对骨愈合至关重要,不愈合主要原因是内侧软组织撕裂。吸烟患者骨折不愈合率要比非吸烟患者高5.5倍。其他内科疾病,如糖尿病、骨质疏松、肥胖等均对骨折的愈合有影响,这类患者手术前需要详细、全面的评估。

(二)手术治疗

1.钢板内固定:影像学X线片评估肱骨大结节的完整性对选择合适的肱骨近端骨折内固定方案具有重要意义。多选择锁定钢板内固定,适应证为骨质量较好,肱骨头部可置钉,内侧皮质无明显粉碎性或骨质减少。固定角度的锁定接骨板可以为骨质疏松性骨折提供稳定支撑。单独的大或小结节骨折较肱骨外科颈骨折少见。是否需要手术取决于骨折碎块的完整性和肩袖功能情况。若大结节骨折块足够大,可以使用拉力螺钉加压或支撑钢板+自体骨植骨进行固定。对肩袖功能完好的而肱骨结节粉碎较严重的,亦可采用张力带固定,或经骨皮质缝合,或采用肩袖损伤修补时的缝合锚钉技术。手术入路可以通过三角肌-胸大肌或三角肌间入路完成。若肱骨近端骨折不愈合为小结节部分,适合采用三角肌-胸大肌入路。对骨折不愈合的患者,在应用内固定的同时进行断端自体骨植骨。植骨所需可从髂骨部位获取。异体骨植骨应选择有成骨作用材料,如含有BMP-2。近期,已有学者通过髓内扩张自体骨收集(reamer-irrigator-aspirator,RIA)系统(图12)获取大量的自体骨进行大块皮质骨缺损和骨折不愈合的治疗。RIA的主要构架是一套髓内扩张系统,通过微创方法获取大量的皮质/松质骨(corticocancellous bone),该方法可以有效减少髂骨供体部位术后疼痛的发生率,同时可以获取较多多能间充质干细胞。对需要坚强机械支撑的植骨患者,可考虑使用带血管蒂的腓骨植骨块进行植骨,但需要较高的显微外科技术。Healy等[13]报道13例肱骨骨折不愈合患者行内固定+植骨治疗,有12例患者获得骨折愈合。

图12 髓内扩张自体骨收集系统

2.固定角度锁定钢板+自体腓骨骨块植骨:Badman等[14]2006年首次应用固定角度锁定钢板联合自体腓骨植骨治疗肱骨近端骨折不愈合。腓骨植骨骨块优点较多,可为肱骨骨折近端提供高强度支撑;避免髂骨供体部位可能出现的并发症。该方法还可以应用于存在内侧骨皮质粉碎而缺乏支撑的急性肱骨近端骨折。

3.髓内钉:既往对肱骨近端骨折,使用髓内钉治疗效果不满意,主要是早期设计的肱骨髓内钉在术后容易出现肩峰撞击,需要二次手术去除内固定。尽管如此,大部分患者仍能获得骨折愈合,并获得较好的肩关节功能。Yamane等[15]报道了13例肱骨近端骨折不愈合患者使用锁定髓内钉治疗获得满意的治疗效果,但仍有2例患者因近端锁钉退出,需要拆除内固定。

4.非限制性及反向肩关节置换术:非限制性肩关节置换术取决于肱骨近端骨折端骨质疏松程度、肱骨头血供、大结节及肩袖功能是否完整。若患者同时存在盂肱关节骨关节炎而肩袖功能尚完整时,则可考虑行全肩关节置换术治疗。Boileau等[16]研究发现肱骨结节完整性和解剖学位置等对肩关节功能影响非常重要。因此建议对大结节无法固定患者如Neer 4型骨折,推荐行反式肩关节置换术。目前研究证明,对肱骨近端骨折不愈合患者行全肩关节置换可有效缓解疼痛,但术后患者肩关节功能恢复情况仍有诸多不确定因素。对肱骨头塌陷,肩袖功能障碍,或影像学上肩袖萎缩征象(Guotallier 2级或以上,图13),或肩关节大结节畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延迟愈合患者,反向肩关节置换术也是一个较好的选择。Martinez等[17]对18例患者行反向肩关节置换术后研究发现,患者肩关节主动向前抬高/外旋/内旋等功能改善显著。14例患者对术后肩关节功能感到满意或非常满意。

六、肱骨近端骨折畸形愈合

(一)病因

肱骨近端骨折畸形愈合多见于保守治疗患者,内固定术复位欠佳,或固定不牢导致术后骨折再移位,也可发生畸形愈合。

肱骨近端骨折畸形主要原因是关节周围肌肉的牵拉,不同类型的骨折可产生不同的移位方向(图14)。肱骨外科颈2部分骨折时,肱骨头骨块可在冠状面或矢状面移位,肱骨干在肌肉牵拉下发生向内、向前及内旋移位。3部分骨折累及大结节时,肱骨头在肩胛下肌牵拉下向内旋转,肱骨干向内、向前移位,如累及小结节,则肱骨头发生外旋,使关节面转向前方。

(二)分型

X线系列片充分评价肱骨近端4部分的相对解剖位置,移位达到1 cm或旋转超过45°才能确定为畸形愈合。Beredjiklian等[18]将肱骨近端骨折畸形愈合分成3型:Ⅰ型,大结节或小结节骨折畸形愈合,移位超过1 cm;Ⅱ型,关节面骨折畸形愈合,台阶超过5 mm;Ⅲ型,关节面骨块畸形愈合,在任一平面旋转超过45°。同一患者可能同时存在多种畸形,该分型的最大意义在于充分理解畸形的病理特征,从而采取针对性的治疗措施。

图13 肩袖损伤Guotallier影像学分级

图14 肱骨近端主要肌肉附着

(三)手术治疗

肱骨近端骨折畸形愈合的主要症状就是疼痛及关节活动障碍。是否采取手术治疗应根据患者症状程度以及本人需求,活动能力要求不高的老年患者,即使发生畸形愈合,只要无显明疼痛,且有足够的被动活动度,无需进行手术矫正。术前需对患者神经、血管功能以及患肩的主、被动活动细致评估,其中被动活动度对治疗方式的选择尤为重要。

1.大结节骨折畸形愈合:大结节后移位可阻挡肩关节外旋,严重者外旋时撞击肩胛盂后缘,导致肩关节前方不稳定;向上移位可使肩峰下间隙变窄,影响肩关节外展及前举,从而产生肩峰下撞击症状,甚至引起肩袖断裂。此外,大结节移位后还可导致肌腱长度缩短,肩袖力量减弱。对于大结节移位较轻(<1 cm)仅表现为肩峰下撞击征的患者,经保守治疗无效,可在关节镜下行肩峰下成形及肩关节松解术,疗效较为可靠。对于因结节间沟解剖结构破坏导致的肱二头肌长头腱病变,可切断肱二头肌长头腱或腱固定术,后者手术较为复杂,康复周期长,但对患肢外观及运动能力明显优于腱切断术。大结节移位超过1 cm,通常需行大结节截骨术,其手术方法类似于新鲜骨折的治疗。将移位的大结节截骨后移向原来解剖位置,用2～4股不可吸收线经腱-骨交界处行“8”字缝合。骨块较大且骨质较好时,也可用螺钉和垫片固定,但也必须同时用缝线加强。充分松解后方关节囊有利于复位大结节骨块。大结节不能解剖复位,也应尽可能将其移向前下方,并确保位于肱骨头顶点下方。重建大结节后应常规检查肩峰下间隙,判断是否需要肩峰下减压或肩袖修复。如果骨折块很小或无法固定,可采用带线锚钉修复。如果盂肱关节被动活动度差,还需同时行关节囊松解。存在轻度内旋挛缩时仅需将关节囊从肩胛下肌分离后予以部分切断,如果内旋超过20°,需行肩胛下肌“Z”字延长术。

2.小结节骨折畸形愈合:移位较大的小结节骨块畸形愈合可在肩关节内旋时撞击喙突,引起喙突下撞击症,影响肩关节内旋功能,并可能导致肩胛下肌无力或肩胛下肌腱损伤。手术采用胸大肌-三角肌入路,行小结节截骨后用类似大结节的方法缝合固定,并同时缝合冈上肌腱与肩胛下肌腱。关节镜下小结节成形和肩胛下肌腱带线锚钉修复术可实现微创治疗。

3.肱骨外科颈2部分骨折畸形愈合:肱骨外科颈内翻畸形最为常见,如超过45°,会导致:(1)肱骨大结节与肩峰撞击;(2)冈上肌腱力臂缩短;(3)盂肱关节滑动轨迹减少,因此需行肱骨近端外翻截骨矫形术。术前要先松解关节囊以恢复肩关节的被动活动度。手术采用胸大肌-三角肌入路,要预先确定术中截骨角度,以恢复解剖颈与肱骨干之间的45°夹角为标准,也可参照健侧,从而形成一个基底部位于肱骨外科颈外侧、尖端朝向内侧的楔形截骨,截骨完成后用钢板内固定。

4.肱骨近端3、4部分骨折畸形愈合:这一类型的骨折畸形愈合病变常较为复杂。如果骨量较好,没有肱骨头坏死且盂肱关节面平整,可参照上述方法行截骨矫形术。但发生于老年患者时,常要考虑肩关节置换术,根据肩胛盂关节面的情况选择半肩或全肩关节置换术。术中需广泛切除关节囊,以恢复肩关节的被动活动。安放假体时,大结节骨块应低于肱骨头假体的最高点,以防止肩峰下撞击,否则需要行大结节截骨。但大结节截骨后会影响患肩功能,可能的机制包括血供破坏、软组织剥离广泛及瘢痕形成等,在大结节与假体之间植骨,或使用带羟基磷灰石涂层的假体,有助于移位后大结节的长入。反肩置换术进一步拓宽了手术适应证,因其截骨后无需再行大结节重建。

七、肱骨头缺血性坏死

(一)病因

在Jost等[19]对121例锁定钢板内固定术后并发症进行回顾性研究,最常见并发症是肱骨头坏死,余是肱骨近端畸形愈合和骨不连。4部分骨折中肱骨头缺血性坏死发生率高达75%,有时也可见于移位的2部分及3部分骨折。主要是间沟内弓形动脉(Laing动脉)破坏所致,该动脉是旋肱前动脉的分支,在肱二头肌长头腱沟内上行并在其顶端进入肱骨头(图15),供应其前方及上方2/3。骨折时如果后内侧干骺端骨皮质长度(测量关节面下缘至内侧骨皮质上缘的距离)<8 mm或内侧骨皮质铰链移位超过2 mm,提示该动脉损伤,有发生肱骨头缺血坏死的可能。

图15 Laing动脉

(二)分期

Cruess[20]对股骨头坏死的Ficat-Arlet分期进行改良,根据X线表现将肱骨头坏死分为5个期(图16):Ⅰ期,患者有临床症状,但X线片正常,仅有MRI可见的异常表现;Ⅱ期,表现为楔形或斑片状硬化区,伴有局部骨密度减低,肱骨头外形正常;Ⅲ期,关节面微骨折,新月征出现;Ⅳ期,关节面塌陷,碎裂,有游离体形成,可继发骨关节炎;Ⅴ期,骨关节退变扩散至关节盂。该分期能够对肱骨头坏死的病变程度进行有效评估,但有时与患者临床症状的严重程度并不完全一致。

图16 肱骨头缺血坏死Cruess分期

(三)手术治疗

发生肱骨头坏死,表现为渐进性的肱骨头部分或完全塌陷,从而发生肩痛及创伤性关节炎,但并非所有患者均症状明显。对于症状较轻的I期或II期患者,可理疗、限制肩关节过度上举等,也能取得一定疗效。

1.钻孔减压术:肱骨头钻孔减压可通过刺激坏死骨在发生塌陷前重新获得血供,以继续保持关节面平整。该手术适用于Ⅰ～Ⅲ期的肱骨头坏死患者。在腋前线上方、胸大肌止点近端做一2 cm纵切口,沿胸大肌-三角肌间隙钝性分离至肱骨近端,在肱二头肌长头腱沟外侧用一直径5 mm钻头钻入肱骨头内(图17),注意避免进入肱二头肌间沟内,以防止损伤旋肱前动脉升支。关节镜辅助下钻孔减压,有助于精确定位坏死区域,以减少手术创伤[21]。

2.肩关节置换术:Ⅳ期肱骨头坏死患者,如果没有明显的畸形愈合,可行半肩置换术,效较可靠,优于骨不连及畸形愈合。Ⅴ期患者,或骨折畸形愈合明显,并伴有肩关节粘连,则需要行全肩关节置换。术中注意恢复肱骨三角肌起点和止点之间的长度,否则极易造成盂肱关节向下半脱位。

八、小结

肱骨近端骨折应规范非手术或手术治疗,尽可能减少后遗症。出现后遗症,应根据具体情况采取积极、有效的方法解决。复杂的后遗症处理有困难,要针对不同类型的患者,采取个性化治疗方案。治疗方案,要综合考虑骨关节及软组织因素。患者骨量好、关节面平整,肱骨头有血运,应首选切开复位锁定钢板内固定,并根据实际情况辅以肩关节松解及肩袖修复术。不能满足上述条件,应肩关节置换以改善症状,反肩置换对肩袖难以修复的肱骨近端骨折具有一定优势,但价格昂贵、技术复杂。

图17 肱骨头缺血坏死钻孔减压X线透视所见

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2014-08-04)

(本文编辑:李静)

10.3877/cma.j.issn.2095-5790.2014.04.002

卫生公益性行业科研专项(201002014、201302007);教育部创新团队(IRT1201)

100048 北京解放军总医院第一附属医院创伤骨科(吴克俭、王晓宁、张建、汤俊君、朱颖波);100044 北京大学人民医院创伤骨科 北京大学交通医学中心(付中国)

吴克俭,Email:wkjian@163.com

吴克俭,王晓宁,张建,等.肱骨近端骨折[J/CD].中华肩肘外科电子杂志,2014,2(4):209-218.