针刺十三鬼穴治疗抑郁症认知功能障碍的临床观察

胡 静， 卿 鹏， 黄 涛， 徐 伊， 赵仓焕， 赵国平

(暨南大学1.附属第一医院针灸科;2.附属第一医院精神心理科，广东 广州 510630;3.医学院 中医系，广东 广州 510632)

抑郁症是一种慢性的反复发作的疾病，发病率逐年递增，临床以持续情绪低落和认知功能障碍为主要特征.据世界卫生组织统计，抑郁症已成为世界第四大疾患，预计到2020年，可能成为仅次于冠心病的第二大疾病［1］.抑郁症患者存在广泛的认知功能障碍，涉及注意、记忆及执行功能.

十三鬼穴(人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、会阴、曲池、海泉)由唐代孙思邈首次在《备急千金要方·小肠腑·风癫第五》中提出，用于治疗犹如鬼魅缠身而行为异常的一系列病症，故命名鬼穴，历代沿用治疗精神神志疾患.近代运用十三鬼穴的报道不仅仅局限于癫、狂、痫三证，拓展用于抑郁症、阿尔海默茨病、血管性痴呆、昏迷及颅脑外伤等，这些疾患均有认知功能障碍.本研究观察针刺十三鬼穴治疗抑郁症患者的认知功能障碍，观察其临床疗效.

1 对象与方法

1.1 一般资料

选取2010年6月至2013年7月在在暨南大学附属第一医院精神心理科和针灸科就诊的住院、门诊及会诊患者80例，其中男38例，女性例，年龄19～63 岁，平均(39.7±10.1)岁.

1.2 诊断标准

(1)西医诊断标准 采用根据《国际疾病分类》第10版(ICD-10)的标准:核心症状 心境低落、兴趣和愉快感丧失，精力降低或疲乏感.其他常见症状是:(1)集中注意和注意的能力降低;(2)自我评价和自信降低;(3)自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有);(4)认为前途暗淡悲观;(5)自伤或自杀的观念或行为;(6)睡眠障碍;(7)食欲下降.核心症状至少1项，其它症状至少2项方可诊断抑郁症.

(2)中医诊断标准 参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南中医病症部分》(中国中医药出版社，2008年)(略).轻度认知功能障碍诊断标准参照 Petersen的诊断标准［2］:(1)有记忆减退的主诉;(2)日常生活能力正常;(3)总体认知功能正常;(4)与年龄不相符的记忆障碍(低于年龄和文化程度匹配的正常对照1.5SD);(5)没有痴呆.

(3)纳入标准 符合抑郁症中西医诊断标准及轻度认知功能障碍诊断标准的患者.

(4)排除标准 ①凡是器质性颅脑疾病如卒中、肿瘤、外伤、癫痫及帕金森等引起者;②年龄在14周岁以下或65岁以上者，妊娠或哺乳期妇女;③合并有心血管、肺、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病者;④凡不符合纳入标准，未按规定进行治疗，无法判断疗效或资料不全等影响疗效和安全性判断者.

(5)病例分组 所有病例依就诊顺序运用简单数字随机表随机分入十三鬼穴治疗组或药物治疗组.十三鬼穴治疗组40人，其中男21例，女22例.药物治疗组40人，其中男17例，女20例.两组间病程、年龄和性别分布无统计学差异，具有可比性.

(6)治疗方法 ①十三鬼穴治疗组 穴位 十三鬼穴(人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、曲池，其中会阴和海泉根据实际情况和文献报道取消).操作:人中、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星用0.25 mm ×25 mm规格毫针，其中人中向上斜刺0.3～0.5寸，少商、隐白浅刺0.1寸，大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫直刺0.5～1 寸，上星平刺0.5 ～0.8 寸.曲池用直径0.25 mm×40 mm 规格毫针，直刺1～1.5寸，均施捻转平补平泻手法，留针30 min，期间以相同手法行针2次，每天一次(qd)，疗程4周.其他治疗与药物治疗组一样.②药物治疗组 质量分数为5%葡萄糖250 mL，奥拉西坦注射液5 mL，静脉点滴，每日1次(qd);转化糖注射液250 mL，地西泮注射液5 mg，静脉点滴，qd;左洛复，50 mg，qd;阿普唑仑，0.4 mg，1 日两次(bid);百忧解(盐酸氟西汀)，20 mg，qd;来士普，10 mg，qd;思瑞康，50 mg，每晚一次(qn);心理咨询，每日一次，疗程4周.

(7)观察指标 所有患者治疗前后均进行蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA，中文版)、简易精神状态检查量表(MMSE)和日常生活能力量表(ADL)评分.

1.3 统计学处理

全部数据采用SPSS 19.0软件处理，组内前后对照运用成对样本t检验，组间比较采用卡方检验.P＜0.05为有统计学差异.

2 结果

2.1 MoCA 量表

两组病例治疗前后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05).十三鬼穴治疗组与药物治疗组疗效比较，P＜0.05，差异有统计学意义.结果表明两组治疗均能有效改善认知评分，其中十三鬼穴治疗组与药物治疗组相比疗效具有显著性，(见表1).

表1 两组患者MoCA量表评分结果比较Table1 MoCA score results compared between two groups

2.2 MMSE认知量表

两组病例治疗前后比较，差异均有统计学意义(P＜0.05).十三鬼穴治疗组与药物治疗组疗效比较，P＞0.05，差异无统计学意义，表明两组治疗均能有效改善患者的认知评分，两组之间疗效比较无明显差异，(见表2).

表2 两组患者MMSE认知量表评分结果比较Table2 MMSE score results compared between two groups

2 .3 ADL 量表

两组病例治疗前后评分比较，差异均有统计学意义(P＜0.05).十三鬼穴治疗组与药物治疗组疗效比较，P＜0.05，差异有统计学意义.表明两组治疗均能有效提高患者的认知评分，其中十三鬼穴治疗组与药物治疗组有显著差异，(见表3).

表3 两组患者ADL量表评分结果比较Table3 ADL score results compared between two groups

3 讨论

唐代孙思邈在《千金要方》中首次描述了十三鬼穴的名称、位置、进针次序及刺灸法，当时用于癫狂的治疗，后在《千金翼方》中再次介绍十三鬼穴，后代医家均沿用孙氏取穴和主治适应症.明代杨继洲在《针灸大成》对十三鬼穴进行了整理定型，所载定位将“太渊穴”改成“大陵穴”，增加劳宫和间使两穴.在刺灸法方面，基本统一使用毫针刺法，只在申脉标注使用大针，曲池使用火针，舌下中缝也不用穿出舌面，改为在舌下刺出血.之后的记载在临床运用十三鬼穴时均采用杨继洲《针灸大成》的版本.近代在CNKI数据库中报道了90余篇十三鬼穴的临床应用文献，有以整方治疗抑郁［3］、躁狂［4］、失眠［5］的报道，也有以水沟［6］、大陵［7］、风府［8］等单穴为主治疗神经精神类疾患.但针对十三鬼穴整方在精神神志疾患认知功能损害的临床研究较少，本文是首次综合运用三个现代医学精神神经量表，评测十三鬼穴在改善抑郁症患者认知功能方面的治疗效果.

十三鬼穴多为特定穴，五输穴、交会穴、八脉交会穴、经外奇穴均有使用，其中井穴开窍、荥穴泻火、输穴输理、经穴通经、合穴利腑;交会穴为经气交汇换通之所，一石二鸟;经外奇穴，奇穴奇效.在所属经脉方面，十三鬼穴主要位于督脉、任脉、阳明经、太阴经、手厥阴经和太阳经上.督脉与太阳经直络脑，为元神之府，脑之为病多与神智精神相关.任脉，是阴脉之海，前后合用调和一身之阴阳.申脉属足太阳膀胱经，八脉交汇穴，通于阳跷脉，阳跷脉在临床常用于治疗痉挛，癫痫，眩晕，角弓反张等风邪上扰的病症.后溪属于手太阳小肠经，又属八脉交会穴，通督脉，临床常用后溪通调督脉经气.阳明经为多气多血之经，《灵枢经脉》篇已经描述了大肠经变动之时所出现的精神情志变化，阳明经气血易动，调神离不开理气血.少商属肺经，肺为相传之官，主一身之气;隐白属脾经，可运脾化痰，太阴健运则气顺痰消.手厥阴经隶属心包，心包为心之外围，代心受邪，情志神识均为心包经所受理.大陵，劳宫、间使属心包经，心包有代心受邪之用，与心的关系密切.纵观腧穴处方，十三鬼穴用于治疗心神病症目的清晰，是一个治疗神识精神类异常疾患的优秀腧穴组合，这组腧穴配伍使用，工专促醒神智、清心开窍.

认知功能是指人脑对信息分辨、整合、加工处理的功能，并在此基础上形成解决问题、完成任务的综合能力.研究发现抑郁症急性期认知功能损害主要表现在注意力、执行能力、学习、记忆和精神运动速度等方面，其病情严重程度和认知损害程度明显相关.随着研究的深入，更多的证据显示抑郁症患者多种症状与大脑某些功能区的损害相关，认知功能的修复与抑郁程度及减少复发呈现正相关.故改善抑郁症患者的认知功能障碍有近期提高疗效、远期控制复发的两重意义.

蒙特利尔认知功能评估量表(MoCA)量表是一种快速、简单筛查轻度认知功能障碍患者的量表，我国于2006年将其引进应用.目前，国内外应用Mo-CA对人群进行轻度认知功能障碍筛查的研究较多［9］.简易精神状态检查量表(MMSE)量表是目前被最广泛应用的简便的认知功能评估量表，对痴呆的检出具有较好的敏感性和特异性.日常生活能力量表(ADL)是传统的评定被试者日常生活能力的量表，能够全面反映被试者的日常生活能力.这三个量表各有评价的侧重点.方云华［10］等研究发现Mo-CA量表重视视空间执行功能、言语流畅性、抽象思维等方面的功能缺损，增加了延迟回忆的时间和难度，对于智力水平较好的患者具有很好的敏感性.曾倩怡［11］指出MoCA量表对患者的健康状况如听力、视力、肢体灵活性的要求较高，造成文化教育水平高的患者测试敏感性明显高于教育水平低的患者.MMSE量表则对评价文化程度低的患者灵敏，对轻度认知障碍中受教育水平较高的人群敏感度较差.在ADL功能的评测中，张建国［12］综述了两个主要的指数评分分类，一个是以Barthel指数为主的基本日常生活能力量表，另一个是以Lawton指数为主的工具性日常生活量表，而Lawton指数的评测对高龄状态较为合适.本次试验的患者年龄层次没有高龄患者，故选择了对所有年龄层都适用的Barthel指数作为评测指标.

三个量表参照使用，可以基本反映患者的认知功能状况.在本研究的结果中，两组患者治疗前后的认知功能均有显著性差异;其中在MoCA和ADL评分中，十三鬼穴治疗组比较药物治疗组有显著性差异，提示加用十三鬼穴针刺治疗对患者的视空间执行功能、言语流畅性、抽象思维和延迟记忆、生活独立等能力方面有较好帮助.MMSE量表两组比较无显著性差异可能与参与实验的患者的人群教育水平相对较高，无法暴露在低教育水平人群的疗效，在将来的研究中应扩大观察人群，纳入不同分层的患者.由此可见，本实验显示针刺十三鬼穴治疗抑郁症患者的认知功能障碍具有良好的临床疗效.

［1］ 杨运达.五脏调神疗法治疗失眠的临床研究［］.广州中医药大学博士学位论文，2010

［2］ CANGULI M，DODGE H H，SHEN C，et al.Mild cognitive impairment，anmestic type:an epidemiologiestudy［J］.Neurology，2004，63(1):115-121.

［3］ 王存伟，孙守刚，秦秀红.孙思邈“十三鬼穴”治疗抑郁症临床观察［J］.西部中医药，2012，25(2):73-75.

［4］ 杨 玥，张琳琳，周桂桐.子午流注纳支法针刺十三鬼穴治疗躁狂症的随机对照临床研究［J］.辽宁中医杂志，2010，37(5):924-925.

［5］ 蒋 萃，翟佳丽，邓竹青.十三鬼穴的临床应用及评述［J］.中医药导报，2010，16(2):1-3.

［6］ 徐晓明，周 爽.水沟穴的临床研究进展［J］.中国民族民间医药，2012，21:11-14.

［7］ 陈 鹏，赵百孝，秦 伟，等.针刺大陵穴对大脑皮质的影响—MRI研究［J］.中国针灸，2008，28(6):429-432.

［8］ 张 迪，孙 阳，王丽芹.电针百会、风府穴对学习记忆障碍大鼠的认知行为及脑内BDNF的影响［J］.中医药学报，2011，30(1):113-115.

［9］ 姚 燕，杨 芳，王丽娟.蒙特利尔认知评估量表在轻度认知功能障碍诊断中的应用［J］.吉林大学学报(医学版)，2012，38(4):730-735.

［10］ 方云华，陈善佳，周小炫，等.MoCA、MMSE、NCSE 等6个脑卒中认知康复评价工具的使用现状调查［J］.中国康复，2014，29(1):40-42.

［11］ 曾倩怡，杨青云，黎润仪.MoCA和MMSE对稳定期精神分裂症认知功能障碍的评估应用［J］.吉林医学，2013，34(14):2632-2634.

［12］ 张建国，张盼铖，施雪琴，孔伟强.ADL在老年人体质测评中的应用［J］.中国体育科技，2010，46(5):129-133.