320排CT冠状动脉成像与经导管冠状动脉造影诊断冠脉狭窄的对比分析

刘 焱，刘 荣，李 辉

(新疆维吾尔自治区人民医院放射影像中心，新疆 乌鲁木齐 830000)

320排CT冠状动脉成像与经导管冠状动脉造影诊断冠脉狭窄的对比分析

刘 焱，刘 荣，李 辉

(新疆维吾尔自治区人民医院放射影像中心，新疆 乌鲁木齐 830000)

目的 通过对比320排CT冠状动脉成像术(CTA)与经导管冠状动脉造影(CAG)的结果，探讨其评估冠脉狭窄性病变的价值。方法 搜集100例患者的320排CTA的完整资料，以冠状动脉造影（CAG）的结果作为金标准进行对比，评价冠状动脉不同节段病变诊断的一致性及对冠脉狭窄程度诊断的差异性。结果 100例患者中冠状动脉直径≥2 mm共有1 423个节段，在CTA检查中能够满足诊断要求的共有1 269个节段。320排CTA显示轻度狭窄(管腔内径减少＜50%)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为97.1%、84.4%、59.3%、94.4%，中度狭窄组(≥50%)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为87.4%、94.6%、75.2%、84.6%，重度狭窄组(≥75%)的敏感性、特异性、阳性预测值、阴性预测值分别为79.7%、83.6%、82.9%、92.8%，与CAG结果对比，320排CTA对轻、中度狭窄的敏感性、特异性的评价均较高。结论 320排冠状动脉成像术是诊断冠心病的一种安全、可靠的检查方法，对冠脉轻中度狭窄的敏感性高于CAG，对中重度狭窄的特异性较高。

320排CT冠状动脉成像；冠脉造影;狭窄

近几年来，随着多排螺旋CT(MSCT)成像技术在临床的应用，使得心血管影像学取得了质的飞跃，尤其对于冠状动脉狭窄的诊断，获得了一致的认可。随着320排CT冠状动脉成像术（CTA）的广泛应用，文献报道也相应增多，但随访的病例数较少，本研究旨在增大样本量的同时，评价320排冠状动脉成像术在诊断冠状动脉狭窄方面的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择100例疑似冠心病的患者，于2011年7月至2012年7月行320排CTA及冠状动脉造影（CAG）检查，所有患者均先行CTA检查，并在随后一个月内接受CAG检查。年龄46～80岁，平均66岁，其中男性53例，女性47例。100例患者中，60例为冠状动脉支架置入术后复查，40例为冠脉搭桥术后复查。所有患者在检查前均进行心律筛查及呼吸屏气训练，对于频发早搏等严重心律不齐的患者，予以排除。检查前明确告知所有患者冠脉CTA检查的利弊，并详细询问患者有无碘对比剂过敏史及其他药物过敏史，了解肾功能、心功能无明显异常，告知患者注射碘对比剂后的不适反应，增强前签署知情同意书。本组有32例患者，检查前心率显示偏高，83～92次/min，给予倍他乐克25～50 mg口服降低心率，30～45 min后心率降至正常后进行检查。

1.2 检查方法

1.2.1 CTA 采用Toshiba 320排（Toshiba Aquilion One）动态容积CT，高压注射器使用（MALLINCKRODT）双筒高压注射器。经右侧肘前静脉以5.5 ml/s的流率注入非离子型碘造影剂碘海醇(350 mg/ml)，总量为70～80 ml，流速5～6 ml/s，随后等速注入40 ml生理盐水。CT扫描平均参数：管电压120～140 kV，管电流300～550 mAs，层厚0.5 mm，重建间隔0.5 mm。扫描范围为160 mm的容积扫描，覆盖支气管隆突下至膈肌下1 cm左右，采用Sure Start触发扫描，触发感兴趣区设在中央层面降主动脉内。对于搭桥患者，采用Wide Volume超宽范围容积采集。将获得的100例患者CTA原始数据导入Vitrea FX工作站进行图像后处理，分别进行最大密度投影(Maximum intensity，MIP)，容积再现(Volume rendering)，曲面重组(Curved planar reformation，CPR)和多平面重组(Multiplannar reconstruction，MPR)，对冠脉进行重建。

1.2.2 CAG 使用Philips Integris CV-12型造影机及配套工作站，采用Judkins法常规桡动脉或股动脉插管，分别行左右冠状动脉造影。由两位主治以上诊断医师对冠脉图像进行判断，对左右冠状动脉及其主要分支血管狭窄度进行定量分析，意见不一致时重新查看原始图像，协商达成一致意见。

1.3 冠状动脉分支的分段标准及狭窄判断方法 采用美国心脏病协会建议的冠状动脉树状结构模型，把冠状动脉分为15段：右冠状动脉(节段1～4)，左主干(节段5)，左前降支(节段6～10)，左回旋支(节段11～15)。

1.4 评价方法 狭窄程度采用国际通用的目测直径法，即以血管腔狭窄部位近心端与正常的管腔直径的百分数对其狭窄程度进行定量评价，冠状动脉狭窄程度判定：轻度狭窄血管腔直径狭窄百分数＜50%；中度狭窄50%≤管腔直径狭窄百分数≤75%；重度狭窄管腔腔直径狭窄百分数＞75%。

1.5 统计学方法 所有数据应用SPSS14.0软件进行统计分析，以CAG结果为金标准，计算320排容积CT冠状动脉成像诊断冠状动脉狭窄的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值和阴性预测值。

2 结果

2.1 320排CTA和CAG对冠脉15个主要节段的评价结果 100例患者中，冠状动脉直径≥2 mm共有1 423个节段，在CTA检查中，能够满足诊断要求的共有1 269个节段。154个(10.8%)节段不能评价，112个(7.9%)因患者心率不稳，导致运动节段伪影的出现，21个(1.5%)节段见于心率≥85次/min，其中心率变化≥20次/min者中均不可评估。32例服用β-受体阻滞剂的患者中(480支血管)，452支(94.17%)均可评价，42个(8.8%)为呼吸控制不良或管腔充盈不佳，显影淡等其他原因不能显示。4例搭桥血管桥血管均通畅，未纳入统计，见表1。

表1 320排CTA与CAG对冠状动脉各节段狭窄的显示情况(个)

2.2 320排CTA与CAG对冠状动脉狭窄程度判断的结果比较 对于符合诊断标准1 269个冠脉节段，以CAG诊断结果为金标准，按照轻、中，重度狭窄分组，与CTA诊断结果进行比较，评价结果见表2。CTA诊断冠脉正常者中CAG均表现为正常；CAG表现正常者中CTA考虑为轻度狭窄占3.4% (21/609)；CAG表现轻度狭窄，CTA表现为中度狭窄占5.1%(19/370)，其中28个节段为管腔弥漫钙化斑，狭窄程度评价受限或评价过度(如图1、2)；CAG表现重度狭窄，CTA表现为轻度、中度狭窄分别占16.2%(12/74)、24.3%(18/74)。CAG判定为闭塞性病变的血管，在CTA上显示管腔重度狭窄，远段往往仍可见纤细血管显示(如图3)。6例13支支架植入术后复查，CPR显示支架位置、形态良好，1例支架中段见多发附壁软斑，管腔中度狭窄，以远管腔形态纤细(如图4)。

表2 320排CTA与CAG对冠状动脉狭窄程度判断的对比表(个)

图1 CPR显示右冠近段多发钙化斑，管腔狭窄程度判定不佳，中段多发软斑，最窄处管腔中度狭窄，远段多发混合斑，管腔轻度不规则狭窄。CAG显示近段无狭窄，中段狭窄30%，远段管壁毛糙。

图2 CPR显示左前降支广泛钙化，管腔狭窄程度的评价受限，CAG显示左前降支近段管腔轻度不规则狭窄。

图3 MIP显示左前降支中段重度狭窄，以远管腔迁细、显影，左回旋支近段狭窄。CAG显示左前降支中段重度狭窄，以远管腔纤细，远段管腔狭窄、闭塞。

图4 左前降支支架植入术后半年复查，CPR显示支架位置、形态良好，支架中段见多发附壁软斑，管腔中度狭窄，以远管腔形态纤细。

2.3 320排CT对冠脉不同程度狭窄的诊断价值 以冠状动脉造影(CAG)结果为金标准，对320排冠脉CTA评估冠脉不同程度狭窄程度进行统计分析，评价结果见表3。冠脉CTA对于评估轻度狭窄的敏感性较高，对于中、重度狭窄的敏感性及特异性均减低。

表3 320排CT对轻、中、重度狭窄的诊断价值(%)

3 讨论

近几年来随着64排、256排和320排多层螺旋CT (MSCT)的相继应用，以及各种后处理软件的开发、使用，为心血管影像学的发展开辟了新的天地，不仅成熟的应用于鉴别胸痛三联征，对于冠状动脉疾病的诊断更是体现了其优越性。320排CT采用容积扫描模式，达到一次快速成像即可完成单器官的全覆盖扫描，弥补了以往螺旋CT采集的缺点，是目前冠脉动脉疾病较好的筛查手段。

64层螺旋CT及双源CT扫描整个心脏需5～9 s，而320排容积CT最大额定宽度为160 mm，0.35 s内即可完成整个心脏的扫描，可有效抑制心脏搏动导致的运动伪影。与以往文献报道相同，心率仍然是影响冠脉成像的主要因素之一[1-2]，心率波动或心率失常使心脏每次搏动的舒张程度不同，导致冠脉成像在CT数据采集时位置不一致，从而导致冠脉图像中断、错层或出现阶梯状伪影，从而影响诊断和分析。覃杰等[3]文献资料均认为，64排CTA最佳扫描心率≤75次/min，心率波动≤10次/min时，图像可达到最佳诊断标准。虽然320排VCT对于高心率放宽了限制，但对于严重的心律失常仍有所制约[4]。320排最大额定宽度为160 mm，一次容积采集，可避免多个心动周期的采集。本组管腔直径≥2 mm的冠状动脉节段中，共154个(10.8%)节段不能评价，低于64排的文献报道数值。其中112个(7.9%)节段均是因患者心率不稳，导致运动节段伪影的出现。21个见于心率≥85次/min，其中心率变化≥20次/min者中均不可评估。本组统计结果提示，心律越平稳，图像质量越高，冠脉血管的光滑度及冠脉重建成功率越高，稳定的心律仍然是冠脉成像的关键。320排对于心率的要求范围略有所扩大，本组资料统计显示，23例患者扫描时心率在80～85次/min，图像质量评价较好，能够达到诊断的要求，对于这部分心率较高的患者，心率平稳是检查成功的关键。在部分服用硝酸甘油的患者当中，可以减少冠脉的痉挛，提高冠脉远段分支的显示率及管壁的光滑度。32例服用β-受体阻滞剂的患者中(480支血管)，452支(94.17%)均可评价，42个(8.8%)节段为呼吸控制不良或管腔充盈不佳，显影淡等其他原因不能显示，因此适当的应用β-受体阻滞剂及训练患者的呼吸运动，从而保证患者的心率处于最佳的状态，最大限度的减少阶梯状伪影，提高了重建冠脉的成功率。在扫描过程中，无论是应用前瞻性或回顾性心电门控扫描程序，通过预设自检程序，在扫描前2个心动周期，如果发现早搏心律，软件可自动检出并延迟触发扫描，从而避免采集图像时发生早搏，提高原始图像的质量，减少重建伪影，这是320排容积CT的一大优势。

320排CTA对于轻、中度狭窄的敏感性、特异性的评价均较高。本组资料显示，320排CTA诊断冠脉正常者中CAG均表现为正常；CAG表现正常者中，CTA考虑为轻度狭窄占3.4%(21/609)；CAG表现轻度狭窄，CTA表现为中度狭窄占5.1%(19/370)。究其原因，可能是VCT提高了对细小钙化斑及软斑块的显示，当附壁细小软斑及混合斑存在。而没有达到管腔轻度狭窄的诊断标准时，这将会导致误差的存在，而CAG一般显示管腔内造影剂的充盈情况，管壁的情况难以显示，对于所致管腔狭窄病变的定性较难，对于软斑、混合斑及钙化斑的分辨率较差，尤其是对于小钙化病变的显示欠佳。CTA有其优越性，可以显示管壁多发细小软斑及钙化斑，CAG在投照过程中往往选择管腔最狭窄的图像作为判断冠状动脉狭窄的判定标准，而临床在斑块没有达到分级标准时，一般不做诊断和治疗处理，对于＞30%的管腔狭窄易于识别，对于＜30%的管腔狭窄病变常被忽略[4]，这样就会漏掉一部分冠状动脉存在附壁细小软斑，而管腔没有达到实质意义上狭窄的病例。因此，320排CTA对于发现管壁附着小斑块较敏感，有可能过高的估计了狭窄程度。我们总结的经验，320排CTA对于弥漫性病变，包括软斑及混合斑显示较好，对于管腔狭窄程度的判定，尤其当一支冠脉血管出现多发弥漫病变时，会误判斑块所致管腔局限性狭窄的程度[5-6]。

钙化斑块的存在不一定引起管腔的狭窄，本组25个节段在MSCT上显示散在钙化斑块，但管腔无明显狭窄，远段分支显示良好，与CAG表现一致，当冠脉发生弥漫性钙化斑块时，管腔狭窄程度的评价就受到一定限度。这些钙化斑块多呈条形、铸型，向血管壁外突出，影响了对于管腔的观察。对于重度狭窄或闭塞性病变，CTA的特异性略低，CAG判定为闭塞性病变的血管，在CTA上显示管腔重度狭窄，远段往往仍可见纤细血管显示，原因可能为远段侧支血管的显影。本组6例支架植入术后复查，仅发现1例支架内新发软斑，管腔轻中度狭窄，VCT可清晰显示支架的位置、有无扭曲，由于受到支架容积伪影的影响，对于支架内继发附壁小软斑的判断存在一定的误差，对于程度较重的再狭窄的判断较为准确。320排容积CT最大额定宽度为160 mm，对于冠脉搭桥的患者，这个扫描范围显然是不够的，这时可利用Wide Volume扫描程序，全程覆盖搭桥范围，但仍存在拼接伪影。

320排CTA在冠状动脉病变的早期检出较CAG有很大的优越性，为疾病的早期干预治疗提供了依据。MSCT应用多种重建方法，可以多视角评价管腔、管壁的病理变化，对一些临床疑诊冠心病的患者，进行初步的筛选，可以较好的显示冠脉主要分支血管的各级狭窄性病变，能准确的发现冠脉钙化性病变，对于轻度狭窄的敏感性及特异性均较高。

[1]李晓燕,李 正.320排CT冠状动脉成像与冠状动脉造影的影像对比性研究[J].中华临床医师杂志,2010,11(4):2163-2166.

[2]师建强,原 杰,李学军.64层螺旋CT评价冠状动脉狭窄的敏感性和准确性研究[J].实用医学影像杂志,2010,11(5):293-295.

[3]覃 杰,刘凌云,董云旭.320排CT前瞻性和回顾性心电门控冠状动脉成像:放射剂量、图像质量及诊断结果的对照观察[J].中国医学影像技术杂志,2010,26(5):951-953.

[4]黄建楷.320排CT冠脉成像与冠脉造影临床比较[J].广州医药, 2012,43(3):1-3.

[5]Dewey M,De Vries H,De Vries L,et al.The present and future of cardiac CT in research and clinical practice:mod-erated discussion and scientific debate with representatives from the four main vendors[J].Rofo,2010,182(4):313-321.

[6]黄美萍,刘其顺.多层螺旋CT冠状动脉成像质量及对冠状动脉病变诊断准确性的评价[J].中华放射学杂志,2006,40(9):9841.

Comparative study of 320-slice multidetecor CT coronary angiography and conventional coronaryangiography in the diagnosis of coronary artery stenosis.

LIU Yan,LIU Rong,LI Hui.People's Hospital of Xingjiang Uygur Autonomous Region,Urumqi 83000,Xingjiang,CHINA

Objective To evaluate the accuracy of 320-slice multidetecor CT coronary angiography(CTA) and conventional coronary angiography(CAG)in diagnosis of coronary artery stenosis.MethodsThe 320-slice CTA data of100 patients with known or suspected coronary artery diseases(CAD)was collected and compared with that of selective coronary angiography(CAG).Evaluation had been done concerning the 320-slice CT for detecting the stenosis of the variant branches and segments of the coronary arterys,and variants for diagnosis degree of stenosis. Results In the 100 patients,the coronary artery diameter was no less than 2 mm and there were a total of 1 423 segments,of which 1 269 meet the requirements in CTA.The sensitivity,specificity,false positive and false negatives values of CTA were 97.1%,84.4%,59.3%,94.4%for mild stenosis(decrease of lumen diameter＜50%),87.4%,94.6%, 75.2%,84.6 for moderate stenosis(decrease of lumen diameter≥50%),79.7%,83.6%,82.9%,92.8%for severe stenosis(decrease of lumen diameter≥75%),respectively.In contrast to the CAG results,320-slice CTA showed higher sensitivity and specificity for mild and moderate stenosis.Conclusion320-slice multidetecor CT coronary angiography is a safe and reliable method in the diagnosis of coronary heart diseases,with higher sensitivity than conventional coronary angiography(CAG)for mild stenosis and higher specificity for moderately severe stenosis.

320-slice Multidetecor computed tomography coronary angiography;Coronry angiography;Stenosis

R445

A

1003—6350（2014）02—0194—04

2013-04-03)

维吾尔自治区人民医院院内课题（编号：20110119）

李 辉。E-mail：lihui0035@163.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0073