妇科腹腔镜手术患者围术期眼压的变化及护理

易旦冰，丁建林，曾娜芬，杨 红，陈晓雪

(深圳市第四人民医院 广东医学院附属深圳福田人民医院手术室1、影像科2，广东 深圳 518033)

妇科腹腔镜手术患者围术期眼压的变化及护理

易旦冰1，丁建林2，曾娜芬1，杨 红1，陈晓雪1

(深圳市第四人民医院 广东医学院附属深圳福田人民医院手术室1、影像科2，广东 深圳 518033)

目的 观察妇科腹腔镜手术CO2气腹及头低位对患者眼内压的影响，探讨相应的护理措施。方法 分析20例妇科腹腔镜手术患者术中各时点的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、眼压的变化并总结预防眼内压增高的护理要点。结果 术中各时点的HR、MAP差异无统计学意义；CO2气腹开始后眼内压逐渐升高，改变为头低脚高位后眼内压增高更为明显，气腹结束前达最高峰，气腹结束恢复平卧位后10 min眼内压基本回落至气腹前水平。结论 妇科腹腔镜手术患者术中眼压随着CO2气腹、头低脚高位及手术时间的延长而进行性升高，有发生视力损害的危险，须引起重视并采取有效的护理措施。

眼内压；腹腔镜手术；护理

腹腔镜手术通过CO2气腹以增加手术操作空间，术中常常需要改变体位来配合手术需要。CO2气腹可使患者CO2过多过快吸收，引起患者一系列病理生理改变，最突出的是CO2气腹导致的高碳酸血症引起的病理改变，妇科腹腔镜手术需要配合膀胱截石位并头低脚高位以适应手术操作，以上多种原因可能会影响眼内压的变化。为此，我们观察20例妇科腹腔镜手术患者术中眼内压的变化，并总结相关的护理预防措施，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月至2013年4月本院妇科腹腔镜手术患者20例，年龄21～47岁，平均(32.5±6.5)岁，其中子宫肌瘤7例，卵巢囊肿6例，输卵管妊娠4例，不妊症腹腔镜检查3例，均无手术禁忌证，患者均无眼部疾病。

1.2 观察指标 所有患者均采用气管插管静吸复合全麻。气腹压力均调节为12 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)。分别在全麻诱导前(T0)、全麻插管后5 min (T1)、建立气腹5 min(T2)、头低脚高位后10 min(T3)、气腹结束前5 min(T4)、气腹结束体位恢复平卧位后10 min(T5)测量患者HR、MAP、眼内压。

2 结果

本组患者手术均顺利完成，手术时间40～100 min。无一例出现视力损害。术中各时点HR、MAP差异无统计学意义(P＞0.05)；T0时点眼压在正常范围，T1较T0下降；气腹开始后T2～T4眼内压逐渐增高(P＜0.05)，改变为头低脚高位后眼内压增高更为明显，T4达到最高峰，T5基本回落到T0时的水平(见表1)。

表1 术中各时点心率、血压、眼内压变化比较(±s)

表1 术中各时点心率、血压、眼内压变化比较(±s)

注：与T0比较，aP＜0.05。

3 护理

3.1 术前访视 详尽了解患者病史，进行全面评估，特别明确是否有围手术期眼部损害的危险因素：如高龄、贫血、低氧血症、高碳酸血症、青光眼、原发视网膜病变、动脉粥样硬化、严重的冠心病、糖尿病等[1]。必要时请眼科会诊；评估围手术期眼内压升高的风险，严格把握手术适应证，对术前高眼内压患者，尽可能避免或慎行妇科腹腔镜手术。同时告知患者术后如果出现眼结膜充血、眼胀、头痛、眼痛、视力模糊等症状应尽早告知医生，及时做相应处理。术前一般不主张使用如阿托品等散瞳作用药物。

3.2 气腹压力的调节 气腹压力与眼压成正相关，低气腹压力相比高气腹压力对患者机体损害更小，各项应激反应更为轻微[2]。气腹压力过大流量过高，短时内即达到预定气腹压力，不但对循环系统干扰大，而且引起高碳酸血症及相关并发症的机会增多，出现高眼内压的几率也增加。因此，我们建议气腹压力选择12 mmHg，流量一般控制在3 L/min。

3.3 高危因素患者眼压增高的预防措施 术中动态眼压监测及时发现眼压的动态变化，若出现接近病理性眼压(24 mmHg)须及时告知手术和麻醉医生，采取相应措施：可通过调低气腹压力和调整每分钟通气量来控制二氧化碳分压(PaCO2)升高和高碳酸血症的发展；缩短手术气腹时间；减少头低位角度，一般调节头低脚高位角度＜40°，同时适当抬高背板。及时和有效的措施可使眼内压保持在正常范围，避免发生视力损害，必要时请眼科医生会诊。

3.4 熟练掌握眼压计的使用 测量眼压的护士要经过专科专门训练，熟练掌握眼压计的操作方法。眼压测量采用笔式眼压计，有条件最好采用非接触式眼压计(NCT)。使用前常规校准，操作时动作要轻柔准确，全身麻醉前测量要先滴表麻眼药水，勿挤压眼球，一般测量单侧眼睛，若出现接近病理性眼压，则测量双侧眼压的动态变化，眼压计连续快速垂直轻触角膜3次，取3次测量值的平均值为一次有效眼内压。眼压计头端用无菌硅胶薄膜隔离防护，每个患者一用一换，每次测量后及术后常规点滴抗菌素眼药水预防感染。另外，患者全麻后双眼涂眼膏或用粘贴膜让上眼睑闭合，保护角膜及避免眼部受压。

4 讨论

眼内压是眼内容物作用于眼球内壁的压力。生理性眼内压的稳定主要有赖于房水的生成量与排出量的动态平衡[3]。眼内压=平均动脉压-眼灌注压，其正常范围为11～21 mmHg。病理类型的视力损害可能是由于眼内压升高压迫视网膜中央动脉，导致眼灌注压降低，从而造成视网膜缺血(严重时眼内压超过视网膜动脉的收缩压使视网膜和视神经的血流中断[4-5])。

CO2气腹和头低脚高位可导致一过性眼压升高的主要原因有：CO2气腹导致CO2吸收增加，PaCO2升高，引起高碳酸血症，从而引起头面部血管扩张，眼脉络丛的血管扩张，静脉瘀血，毛细血管压增加，房水生成增加和房水排出不畅，两方面的因素引起眼内压升高；术中采用气腹导致膈肌上抬影响肺通气，胸内压上升，心脏充盈受限，同时采用膀胱截石位并头低脚高位回心血量增加，均可致中心静脉压(CVP)升高；气腹建立期间CO2刺激引起儿茶酚胺、肾素原血管紧张素系统及血管加压素的释放量增加，也可引起循环阻力增加高CVP使颈静脉血液回流受阻，眼脉络丛血管扩张，压力增高，房水生成进一步增加，进一步引起眼内压升高；研究证实，CVP的升高是导致手术期患者眼压升高的主要原因[6]；而眼部静脉系统的特点是无静脉瓣[3]，头低脚高位、胸内压上升及CVP的升高直接影响眼部静脉系统致眼静脉压升高，静脉扩张及房水回流受阻从而引起眼内压升高。T1较T0的眼内压下降可能与麻醉诱导时大剂量丙泊酚短时间注入以及芬太尼等药物的使用、外周血管扩张、CVP下降有关[6]。T2～4眼内压逐渐增高，改变为头低脚高位后眼内压增高更为明显，T4达到最高峰，最接近病理性眼压，说明视力损害的隐患主要在人工气腹头低位期间[7]。此期应密切观察，必要时测量双侧眼压的动态变化，及时告知手术和麻醉医生，采取相应措施控制眼内压的升高。

本组病例并未出现任何病理类型的视力损害。虽然可能与本组病例均为中青年患者，一般状态较好、手术时间较短有关，但护理措施仍是预防眼内压升高的关键。随着复杂腹腔镜手术的开展和手术时间的延长，尤其是老年患者接受腹腔镜手术机会的增多，患者视力损害的风险也相应增高，应引起临床高度重视，有效的护理措施可预防视力损害的发生，降低视力损害的风险。

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[7]陈雪莉.妇科腹腔镜手术人工气腹头低位对患者眼内压的影响[J].临床护理学,2010,9(6):49-50.

Changes and nursing on intraocular pressure of patients in laparoscopic gynecological surgery.

YI Dan-bing1, DING Jian-lin2,ZENG Na-fen1,YANG Hong1,CHEN Xiao-xue1.
The Operating Room1,Department of Medical Imaging2,the Fourth People's Hospital of Shenzhen,Futian Hospital Affiliated to Guangdong Medical College,Shenzhen 518033,Guangdong,CHINA

Objective To observe the changes and the causation of intraocular pressure in patients undergoing laparoscopic gynecologic operations,and summarize the proper nursing care during the operation.MethodsThe heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP)and the intraocular pressure were observed in 20 patients undergoing laparoscopic gynecologic operation at different time points.during the process of operation.ResultsHR and MAP showed no statistically significant differemce at different time points.The intraocular pressure gradually increased during the process of CO2pneumoperitoneum,significantly increased at head-down position,reach the peak at the end of CO2pneumoperitoneum,and return to the basic level 10 min after horizontal position.ConclusionThe phenomenon that intraocular pressure of patients undergoing laparoscopic gynecologic operation gradually increases with CO2pneumoperitoneum,the head-down position,and expand of operation time indicates the risk for visual impairment,which should be paid attention to.Effective nursing measures should be taken.

Intraocular pressure;Laparoscopic surgery;Nursing

R473.71

A

1003—6350(2014)02—0306—03

2013-06-16)

易旦冰。E-mail：danbingy@aliyun.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0120