基于等级医院评审标准下表格式护理记录单的设计

余忠祥，董燕红，施美萍

(云南省第三人民医院护理部，云南 昆明 650011)

基于等级医院评审标准下表格式护理记录单的设计

余忠祥，董燕红，施美萍

(云南省第三人民医院护理部，云南 昆明 650011)

医院评审；护理记录单；表格式；三单合一；个性化护理记录

为全面推进医院标准化、规范化建设，提高医疗护理质量，卫生部于2011年全面启动了以“质量、安全、服务、管理、绩效”为标准的新一轮医院评价评审工作。为进一步规范医院护理工作流程，提高护理质量，结合等级医院评审要求，我院护理部于2011年将护理风险管理及个性化护理计划设计融入到以往的“表格式护理记录单”中，从而将单一型护理记录单转变为基于等级医院评审标准下的“三单合一”式护理记录单，不仅提高了护士工作效率，使护理安全得到有效保证，也让护理计划更具有针对性及可行性，为迎评达标做好充分准备，值得临床推广应用，现报道如下：

1 表格式护理记录单的设计背景及方法

1.1 表格式护理记录单的设计背景 随着优质护理内涵的延伸，表格式护理记录单作为一种讲效率、讲质量的书写方法[1]，已彰显出其符合科学性、规范性、连续性、可操作性的优势。我院通过反复解读三级甲等医院评审标准，并对我院现行的护理记录单进行分析，发现存在如下缺陷：①患者病情变化改病危或病重时必须更换为危重患者护理记录单，终止一般患者护理记录，易造成资料缺失、记录顺序不清的情况；②护理记录内容重复雷同，千篇一律，缺乏个性化病情记录，内容的真实性、准确性、及时性、完整性欠缺；③年轻护士较多，缺乏临床工作经验，病情观察和评估能力不足[1]；④部分护士文字表达能力差，语句不通，使用自编略缩语、俗语、不规范的医学术语等。鉴于以上缺陷，我们将评审标准中的《病历书写基本规范》、患者十大安全目标及危重患者护理风险评估等内容进行整理归类，以整体护理为思维模式，运用护理程序，自行设计出一份三单合一式的，适用于所有患者，并与等级医院评审条目相符的、科学的、实用型的表格式护理记录单，见图1。

图1 云南省第三人民医院护理记录单

1.2 表格式护理记录单的设计方法

1.2.1 设计格式及内容 改良后的护理记录单由6部分组成。第1部分为患者的基本信息，第2部分为观察到的患者生命体征，第3部分为患者所实施的基础护理，第4部分为可能发生的护理风险，第5部分为观察患者当前所需注意的个性化护理问题，第6部分为归纳总结上述方面所观察到的患者整体病征及针对此病征需采取的个性化护理措施。

1.2.2 表格式记录单的使用方法 此护理记录单的填写方法由项目符号和文字叙述构成[2]。如在上方的记录区除病情观察与护理措施外，其余只需留一个符号的宽度即可；下方的备选区标注有相应项目的选项和符号，如意识有清醒、麻醉未醒、意识模糊等可选择相应的符号填入记录区；其余护理人员可根据医院护理文书管理规定的记录频次在相应栏内填写或打“√”完成。如：体温、脉搏、呼吸等直接在相应栏内填入所测数值即可；所做基础护理项目、评估的风险、存在的护理问题，在对应空格内打“√”，所采取的紧急处理及防范措施记录在“病情观察与护理措施”栏内，要求简明扼要，重点突出[3]。当然任何表格式护理文件无论设计多么完美，都不可能包含患者所有病情变化，所以“病情观察与护理措施”栏应尽可能留大空间，以利于随时补充记录[4]。表格挂床尾，护士长实时对每班护士的评估、观察及记录情况进行检查督导，保证表格的正确使用和有效管理。

2 表格式护理记录单的优点及缺陷

2.1 表格式护理记录单的优点

2.1.1 节省了护理记录时间 该记录单集评估、观察、记录为一体，将护理评估、护理问题和原来护理记录单三项内容合并在一起，而且表格大部分内容采用打“√”的方式进行填写，简化了表格的书写，为护士节省了大量时间。

2.1.2 让护理计划更具针对性及可行性 记录单中各评估项目较全面地列出了患者病情观察的重点内容，引导护士评估思维和正确记录，杜绝了原有的专科重点未记录、描述不规范及缺乏动态连续评估的弊端，提高了专科护理记录质量。

2.2 表格式护理记录单的缺陷 因记录单为仅为A4纸大小，致使其篇幅有限，尤其对特殊病情及特殊护理要求的可书写范围较小，有时会有内容不全的情况发生，需继续改进。

3 体会

2010年卫生部明确提出取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格式护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过30 min。因此，设计科学、合理的表格式护理记录单，引导护士正确、快捷记录尤为重要[4]。

表格式护理记录单规范了护理记录的内容，提高了护理记录内涵质量，也让护士可按项目对患者进行评估记录，避免护理人员因临床经验、专业水平、文字表达能力的不同而影响护理记录的质量及记录单的内容、格式方面的不统一，明显提高了护理记录的准确性和完整性。使用半年后，在等级医院模拟评审中护理病历抽查合格率由改进前的91.15%上升至96%。

新一轮的医院评审工作更加注重内涵建设，淡化了硬件，减少了形式，尤为强调质量持续改进及长效机制[5]。医院护理部必须及时调整护理行为的方向，对不适宜、不明确的护理记录进行修正或舍弃，创建一个与评审项目相对应的表格式护理记录，明确目标，明确管理者的责任。杜绝相同病种的患者记录千篇一律，无个性化病情的记录，突出专科特点，增加对护理风险的预判，避免护理缺陷的发生，保证护理安全。

[1]严林香,王建新,刘虹美.基于JCI标准下骨科表格式护理记录单的设计与应用[J].护理与康复,2012,11(3):262-264.

[2]陈 艳,付 沫,陈实娥.急诊抢救护送记录单的设计与应用[J].护理学报,2005,1(6):38-39.

[3]杨媛媛,戴艳萍,黄 琦,等.手术病人交接护理记录单的设计与应用[J].护理学报,2009,1(1B):76-77.

[4]张淑芬.表格式护理文件在临床应用的体会[J].中国护理管理, 2009,9(8):26-27.

[5]刘 洪.JCI评审对护理管理的启示[J].中国护理管理,2010,10 (5):28-29.

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1003—6350(2014)02—0311—02

2013-07-05)

余忠祥。E-mail：youmkm@126.com

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.02.0122