食管癌术中营养管的放置及围术期营养支持*

王 俊 李 芝 甄福喜 张 憬 骆金华

食管癌术中营养管的放置及围术期营养支持*

王 俊 李 芝 甄福喜 张 憬 骆金华

目的：探讨食管癌患者术中营养管放置和围术期营养支持的实施方法与临床效果。方法：2012年1月至2013年12月单手术组513例食管癌手术患者术中均常规放置营养管，其中鼻肠管497例，空肠造瘘16例。术后24 h后经鼻肠管给予肠内营养（enteral nutrition，EN）治疗，并辅以肠外营养（parenteral nutrition，PN）治疗，至全量EN后停PN支持。结果：所有患者均顺利放置营养管，在观察期间无死亡、无营养代谢障碍。鼻肠管组吻合口瘘、肺部并发症及切口感染发生率与空肠造瘘组比较无显著性差异（P＞0.05）；空肠造瘘组肠梗阻发生率高于鼻肠管组患者（P＜0.05）。结论：食管癌患者术中有效放置鼻肠管及早期应用EN为食管癌术后安全有效的营养补给方法。

食管癌 肠内营养 空肠造瘘

食管癌作为一种常见消化道肿瘤，发病率呈现逐渐上升趋势［1-3］，此类患者术前因进食梗阻、肿瘤消耗、长期不良饮食习惯及合并消化道症状多有不同程度营养不良，且手术创伤及应激反应所引起的高分解代谢更加剧了营养不良［4］。因此，食管癌手术患者术后营养支持状况是预防术后并发症和保证手术治疗成功的重要因素之一［5-6］。本研究回顾2012年1月至2013年12月江苏省人民医院单手术组513例食管癌患者术中营养管放置及术后营养支持的方法，总结临床经验报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2012年1月至2013年12月本院单一手术组共开展食管癌手术513例，男368例，女145例，年龄38～78岁，平均58.3±5.6岁。其中上段食管癌96例，中段食管癌124例，下段食管癌293例。术前均经上消化道造影、胃镜及病理活检证实为食管癌，术前均存在不同程度吞咽困难及体重减轻，肝肾功能等生化指标基本正常。所有患者术中均常规放置营养管，经左胸食管癌根治术（Sweet术式）89例，开腹开胸食管癌二野根治术（Ivor-Lewis术式）312例，胸腔镜下食管癌根治术112例；术中放置鼻肠管497例，空肠造瘘16例（表1）。

表1 患者一般资料Table 1 General data of patients

1.2 方法

1.2.1 营养通路建立 本组患者中经鼻放置营养管均采用复尔凯鼻肠管。操作过程：Sweet术式术中充分游离胃体至幽门，医生于患者腹侧，以左手辅助下麻醉医生经鼻将鼻肠管置入幽门以远10 cm以上，术中无需将营养管从贲门口拉出。Ivor-Lewis术式患者术中充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，松解胆囊与十二指肠处黏连，提起幽门达到食管裂孔，扩大食管裂孔。经右侧开胸松解食管裂孔胸腔侧，右手食、中指经裂孔探及幽门，引导麻醉医生经鼻将营养管放置十二指肠降部以远。

空肠造瘘具体操作：选定屈氏韧带远侧40 cm处空肠做双荷包，置入造瘘管，长度不少于10 cm，结扎荷包，将造瘘口固定于腹壁，注意局部不能成锐角。空肠造瘘选定穿刺点后，套管针斜行刺入腹壁，造口管经套针入腹腔，掰裂并退出套管针。另一穿刺针刺入空肠对系膜缘肌层和黏膜层间，在黏膜下层潜行4～5 cm，与腹膜三点缝合固定。腹壁外固定营养管。

1.2.2 术后营养支持方法 术后24 h予小时后经鼻肠管给予肠内营养EN治疗，并辅以肠外营养PN治疗，至全量EN后停PN支持。肠内营养液的选择主要包括药厂生产复方肠内营养制剂及食物加工各类流质。鼻肠管组患者术后24 h内先经营养管注入250 mL生理盐水，分3～5次给予，以促进肠道蠕动，24 h后经输液泵由营养管输注营养液500 mL，控制输液速度50～100 mL/h，温度保持在37～40℃为宜［7］，术后3～7天根据患者胃肠功能恢复程度及热卡需要量逐渐增加营养液的次数、剂量及种类，至每日总量2 000卡左右。PN常规经深静脉予中长链脂肪乳、复方氨基酸、葡萄糖、胰岛素、复合维生素及电解质。非氮热量：氮为150：1，葡萄糖：胰岛素为8：1。糖尿病患者根据血糖测量结果调整胰岛素用量。给予肠内营养支持时应动态监测血糖。

1.2.3 观察指标 两组患者于术后24 h、术后1 W分别检测血清白蛋白及前清蛋白。临床观察重点包括并发症的发病率，如吻合口瘘、肺部感染、切口感染、肠梗阻和肠瘘等。

1.3 统计学处理

所有资料采用SPSS 23.0软件分析，计数资料采用率表示，计量资料用x±s表示，参数资料采用分组t检验，非参数资料采用卡方检验统计。空肠造瘘组患者病例数经效能检验达最小样本容量，并发症发生率行正态分析后再行统计学分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 营养测定结果

两组患者术后24 h血清蛋白及前清蛋白均有所下降，营养支持后7 d血清蛋白及前清蛋白呈上升趋势，两组患者差异无统计学意义（表2）。

表2 两组患者营养支持前、后血清蛋白、前清蛋白的变化Table 2 Serum albumin and prealbumin changes in the jejunostomy and naso intestinal rgoups before and after nutritional support

2.2 临床结果

两组患者在观察期间无死亡、无营养代谢障碍，患者能耐受胃管及营养管留置，无中途堵管和置管滑脱。术后出现腹泻、腹胀、恶心呕吐等并发症经调整营养液种类、温度和速度后均能缓解。术中鼻肠管放置时间平均6.2±1.8 min，空肠造瘘管放置时间平均18.2±8.2 min，两者有显著性差异（P＜0.05）。鼻肠管中有87例患者发生并发症98次，发生率19.7%，吻合口瘘6例（1.2%），肺部并发症89例（17.9%），肠梗阻1例，切口感染1例，乳糜胸1例；空肠造瘘组有3例患者发生5例次并发症，发生率为31.2%，肠梗阻3例（18.8%），肺部并发症2例（12.5%），无切口感染。两组患者并发症总发生率、吻合口瘘、肺部并发症、切口感染发生率比较无显著性差异（P＞0.05）。空肠造瘘组患者肠梗阻发生率高于鼻肠管组患者（P＜0.05，表3）。

表3 两组患者手术并发症发生情况Table 3 The incidence of complications in the jejunostamy and nasointestinal groups

3 讨论

食管癌患者临床治疗过程中，就诊时往往存在不同程度营养不良，且高龄患者居多，即使术前各项生化指标处于相对正常水平，但患者的代偿能力较低，加之术后应激高分解状态更加重了营养不良程度，低营养致免疫低下，会明显增加吻合口瘘、肺部感染、切口感染等并发症的发生率［8-10］，因此手术治疗后的营养支持对维持机体正常代谢、功能恢复及减少并发症有重要意义［11］。为此，本研究回顾了近期单手术组食管癌病例术中营养管放置及术后营养管理方法，总结临床经验，为食管癌患者围术期营养支持提供依据。

近期研究表明小肠蠕动、消化及吸收功能在手术后几小时就已恢复，胃及大肠的功能于术后数天内也逐渐恢复正常［12］，这就给术中留置营养管及术后早期肠内营养的实施提供了理论依据。诸多研究表明肠内营养具备以下优点：1）可维持肠正常代谢及屏障功能，防止肠道细菌移位所致的肠源性感染［13］；2）更高效地促进蛋白质合成满足术后机体高代谢状态，对重要脏器生理功能起到良好的支持作用［14］。也避免了大量快速静脉营养补给可能导致的心衰；3）具备高效性、患者易耐受及安全性等优势，在术后严重并发症发生时能够长期、安全有效地供给患者足够能量。

随着Ivor-Lewis术式的广泛开展，术中营养管的放置方法也逐步多样化。目前报道的有“倒插法”，该法操作繁琐，不符合无菌操作，增加胸腹腔污染机率，此外较常用的有开放下空肠造瘘技术。对营养管放置的适应症体会：鼻肠管放置适于：患者一般状况好，无需长期肠内喂养；无腹部手术史的左胸食管癌根治术；Ivor-lewis食管癌根治术，腹腔黏连不严重，能充分游离幽门及十二指肠的患者；胸腔镜或三野清扫食管癌根治术（腹部小切口）；肠代食管食管癌根治术（颈部吻合或左胸）。空肠造瘘技术适于：患者一般情况较差，可能需要长期肠内喂养；术后需进一步辅助放化疗患者；Ivor-Lewis手术预计经胸放置营养管困难者。两种方法的优缺点：鼻肠管鼻肠管简便易行，适合短期肠内喂养，但患者会有鼻、咽部不适感，使用过程中易脱落，此外部分患者喂养营养液时有返流；而空肠造口适合长期肠内喂养，患者耐受良好，但有一定创伤，手术时间延长10～15 min，有一定并发症发生率，如肠瘘、肠梗阻等，此外拔管时间长，部分患者不能接受［15］。

本研究临床观察结果显示所有患者均在术中顺利置入营养管并能耐受术后24 h开始的肠内营养支持，两组患者在术后24 h清蛋白及前清蛋白均有所下降，此结果与Andersson等［15］研究结果相近，表明患者术后急性应急高分解代谢状态，而营养支持后7 d血清蛋白及前清蛋白呈上升趋势，说明肠内营养支持符合生理代谢过程，可促进机体充分吸收及蛋白合成，有效纠正负氮平衡。两组患者术后总体并发症发生率相当，但空肠造瘘组患者肠梗阻发生率高于鼻肠管组，考虑空肠造瘘后肠管悬吊于腹壁成锐角所致，Gerritsen等［16］也报道了类似并发症，此外尚存在肠套叠、肠坏死及肠瘘等严重并发症。空肠造瘘操作时间较鼻肠管置入时间明显增加。随着Ivor-Lewis及早期肠内营养技术的开展，无创性鼻肠管置入技术的优势及重要性日益明显，在Ivor-Lewis术式患者鼻肠管的留置及应用过程中总结经验：1）待消化道重建完毕后放置营养管，可防止肿瘤细胞脱落转移，并可有效防止对吻合口和闭合口的影响；2）放置时将营养管插入胃管末端侧孔不能过紧，以利于至胃腔后两管的分离，对分离困难者不可使用暴力，以免损伤胃黏膜及吻合口，可经营养管缓慢注入少量无菌石蜡油帮助分离；3）术中充分游离幽门及十二指肠侧腹膜，营养管经过幽门时应保证幽门的松弛状态，如有痉挛发生，可捏开幽门，经营养管缓慢注入生理盐水，同时在“插秧”式手法引导下插入营养管；4）保证胃管及营养管的直行状态，避免扭曲以防止使用时堵塞，妥善固定防止滑脱；5）营养液的输注遵循从少到多、从淡到浓、从慢到快的原则，使肠道逐渐适应，控制营养液输注速度，浓度及温度可有效防止恶心、腹胀及腹泻的发生；营养液滴注结束后，生理盐水冲洗管腔以防堵塞。

综合目前诸多相关研究及本研究的结果，空肠造瘘在需要长期胃肠营养支持的患者中较为适用，而食管癌Ivor-Lewis术中放置鼻肠管也正逐步成为一种高效、成熟、安全的方法，可以在食管癌根治术患者的营养支持治疗中推广使用。

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（2014-09-15收稿）

（2014-10-10修回）

（本文编辑：周晓颖）

Feeding tube placement and postoperative nutritional support for esophageal carcinoma patients

Jun WANG,Zhi LI,Fuxi ZHEN,Jing ZHANG,Jinhua LUO

Department of Thoracic and Cardiovascular Surgery,Jiangsu Province People's Hospital and the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University,Nanjing 210029,China

Jinhua LUO;E-mail:Ljhua1966@126.com

Objective:This study aims to investigate the method and clinical outcomes of feeding tube placement and perioperative nutritional support for esophageal carcinoma patients.Methods:A total of 513 esophageal carcinoma patients who have undergone radical resection and reconstruction by a single operating group between January 2012 and December 2013 participated this study.Feeding tubes were inserted via the nasal path of 497 cases and by jejunostomy in 16 cases.Early enteral nutrition(EN)was administered through the feeding tubes 24 h postoperatively with a stepwise increase,whereas supplementation of parenteral nutrition(PN)was terminated until total EN.Results:Feeding tubes were successfully inserted in all patients during operation.No death or nutritional and metabolic disorders were documented during the observation period.No differences in anastomotic fistula,pulmonary complication, and incision infection were identified between the nasointestinal and jejunostomy groups(P＞0.05).A higher incidence of intestinal obstruction was observed in the jejunostomy group than in the nasointestinal group(P＜0.05).Conclusion:Effective placement of nasointestinal tube and early enteral feeding are safe and effective methods for patients who have undergone esophagectomy for esophageal carcinoma.

esophageal carcinoma,enteral nutrition,jejunostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141722

南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院胸心外科（南京市210029）

*本文课题受2013年国家卫生计生委科研课题项目（编号：H201303）资助

骆金华 Ljhua1966@126.com

This project was supported by the 2013 National Health and Family Planning Commission Research Project(No.H201303)

王俊 专业方向为胸部肿瘤疾病诊治。

E-mail：xwxjy@sina.com