腹腔镜下食管癌患者空肠造口的放置

马 晓 李鹤成 张裔良 郭 威 马龙飞 张 杰 相加庆

腹腔镜下食管癌患者空肠造口的放置

马 晓 李鹤成 张裔良 郭 威 马龙飞 张 杰 相加庆

目的：评价ARROW中心静脉置管套件在全腔镜食管癌根治术中的可行性。方法：回顾性分析2013年2月至2014年4月复旦大学附属肿瘤医院88例食管癌患者的临床资料，分为两组，一组为接受全腔镜Ivor-Lewis食管癌根治术而行空肠造口术的48例患者，另一组为食管癌术后接受鼻饲管营养的40例患者，比较两组患者术前和术后开始经口进食前营养指标的变化，以及非计划拔除营养管比例。结果：空肠造口组和鼻饲管营养组在食管癌手术前后，患者的营养指标差异无统计学意义，但空肠造口组的非计划拔管率显著小于鼻饲管营养组。结论：使用Arrow中心静脉置管套件行腹腔镜下空肠造口术是可行的，具有简便、耐受性好的优点，值得临床推广。

食管癌 腹腔镜 中心静脉管 空肠造口

肠内营养对于食管癌术后患者至关重要，常规多采用空肠造瘘管及鼻饲管行肠内营养。复旦大学附属肿瘤医院曾报道ENDO STITCHTH™自动缝合器在腹腔镜下行食管癌空肠造口术［1］，随着全腔镜Ivor-Lewis食管癌根治术在本院的广泛开展，并逐步探索更为简便、创伤小的腹腔镜下空肠造口和营养管置入技术。目前，本研究已经使用Arrow中心静脉置管套件在全腔镜Ivor-Lewis食管癌根治术中行空肠造口术，现将本课题组的结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

2013年2月至2014年4月回顾性分析复旦大学附属肿瘤医院的88例接受食管癌手术患者的临床资料，采用Arrow中心静脉置管套件（Arrow International Inc，USA）行空肠造口术的患者48例，其中，男性37例，女性11例，年龄为（61.0±7.3）岁；鼻饲管营养组40例，男性33例，女性7例，年龄为（58.0±7.7）岁，两组一般资料差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 手术方法

1.2.1 术中使用Arrow中心静脉置管方法 取平卧位，穿刺4个腹壁操作孔，穿刺针穿刺左下腹壁，选择距Treiz韧下30 cm空肠作为造口点，穿刺针穿刺空肠，将J型导引钢丝引入空肠腔，最后在腹壁和肠壁之间的造口周围作一圈荷包缝合，将空肠固定在腹壁上。

1.2.2 鼻饲管营养 术前将硅胶管及普通胃管一同插入胃腔内45～55 cm，手术过程中通过吻合口将其送入空肠上段，然后将营养管固定在患者面部防止脱出。

1.3 统计学方法

2 结果

48例患者均成功进行了腹腔镜下空肠造口术，无中转开放，中位操作时间为20 min。术后24 h造口管均顺利开放，维持围手术期至术后化疗时的肠内营养，体重保持稳定。术后造口处皮肤表面无肠液渗出，无感染、肠梗阻、肠积气等并发症，患者耐受性好。所有患者于术后第一天开始接受肠内造口管滴注营养液，未发生留置管堵塞等情况，亦未发生常规造口术后易出现的造口附近肠液渗出，或皮肤红肿和疼痛情况。仅1例出现手术并发症（2.08%），术中中心静脉管贯穿肠壁，患者术后开始肠内营养后出现麻痹性肠梗阻，但经二次开腹探查后纠正。其后在行腹壁-肠腔穿刺和中心静脉管置入时，常规行注水行测试，保证静脉管在肠腔内，再无此类并发症发生。

空肠造口组和鼻饲管营养组在食管癌手术前后，患者营养指标中的白蛋白相比，差异无统计学意义；前白蛋白比较，差异无统计学意义；球蛋白营养指标相比，差异无统计学意义；但空肠造口组的非计划拔管率显著小于鼻饲管营养组（表1）。

表1 两组患者术前和术后开始经口进食前营养指标的比较Table 1 Comparison of preoperative and postoperative nutritional indexes of the two groups

3 讨论

大量文献报道体质下降和白蛋白水平降低均与消化道肿瘤患者预后较差密切相关［2-3］，食管癌患者由于进食困难会出现不同程度的营养不良，术后由于长时间的禁食，加上创伤性应激反应，机体处于高分解代谢状态，使患者营养不良的状况进一步恶化，因此术后及时给予营养支持是必不可少的步骤［4-5］。外科营养的基本原则是只要胃肠功能尚可，尽量采用胃肠营养［6］。但目前对于患者肠内营养的方式，在临床实践中尚未解决。

1990年O'Regan和Scarrow首次报道了腹腔镜下空肠造口术，与外科开腹手术相比，腹腔镜下空肠造口术的创伤较小，并发症较少［7］。近年来，随着全腔镜食管癌根治手术的广泛开展，腹腔镜下行空肠造口术已成为微创食管癌根治术的常规操作步骤［8］。Han-Geurts等［9］系统性回顾了23例接受全腔镜或腹腔镜辅助下空肠造口术的患者，结果发现并发症与常规开腹手术相似，包括伤口感染和造口管堵塞等，其中1.8%的患者需要再次行开腹手术以处理并发症。Jenkinson等［10］报道了35例在食管癌新辅助化疗前接受腹腔镜下空肠造口管置入术的患者，其白蛋白水平和身体质量均明显优于未放置造口管的患者，提示腹腔镜下放置空肠造口管有助于患者更好地完成新辅助化疗，而不影响化疗后的食管切除术。国内雷霆等［11］也对完全腹腔镜下行胃/空肠造口术进行过报道。食管癌患者留置空肠造瘘管后一般不会发生食物返流、误吸等并发症，并且空肠造瘘管可长期留置，但是可能会增加手术时间，增加术后并发症的发生，本院曾报道应用ENDO#STITCH™自动缝合器在腹腔镜下对食管癌患者实施了空肠造口术［1］，当时是使用超声刀在肠壁上作切口，然后在腔镜下将空肠造口管（16F导尿管）置入肠腔内，操作过程较为耗时，术后患者易出现造口附近皮肤的红肿和疼痛。随后开展Arrow中心静脉置管套件在全腔镜食管癌根治术中行空肠造口术，由于尚处于探索阶段，出现1例并发症，之后本研究组在术中注水测试，发现可避免此类并发症的发生。且手术时间较短，中位操作时间为20 min，因此，本院的微创技术能够安全而有效地为患者提供肠内营养。

目前，腹腔镜下空肠造口术的应用前景广泛。本研究的初步结果证实Arrow中心静脉置管套件行腹腔镜下空肠造口技术具有创伤小、患者耐受性好等特点，临床效果满意，值得在临床进一步推广，但还需大量临床实验进行验证。

1 Zhang J,Pan YJ,Chen HQ,et al.Laparoscopic jejunostomy with ENDO STITCHTM：Report of 4 cases of esophageal cancer[J]. Tumor,2011(9)：856-858.[张 杰,潘云建,陈海泉,等.ENDOS TITCHTM自动缝合器在腹腔镜下4例食管癌空肠造口术中的应用[J].肿瘤,2011(9)：856-858.]

2 Gencer D,Kastle-Larralde N,Pilz LR,et al.Presentation,treatment, and analysis of prognostic factors of terminally ill patients with gastrointestinaltumors[J].Onkologie,2009,32(7)：380-386.

3 Polee MB,Hop WC,Kok TC,et al.Prognostic factors for survival in patientswith advanced oesophagealcancertreated with cisplatin-basedcombination chemotherapy[J].Br J Cancer,2003,89 (11)：2045-2050.

4 Li YS,Thenutrition support of patients in perioperative period[J]. Enteral or parenteral nutrition.2006,13(3)：135-138.[李幼生.围手术期患者的营养支持[J].肠外与肠内营养,2006,13(3)：135-138.]

5 Fu JH,Zheng HB,Wu ZY,et al.The prospective study of postoperative enteral nutrition in esophageal cancer[J].Guandong Medical Journal,2008,29(8)：1364-1365.[傅俊惠,郑海波,吴智勇,等.食管癌术中放置肠鼻管术后早期肠内营养的前瞻性研究[J].广东医学, 2008,29(8)：1364-1365.]

6 Xu J,Zhong Y,Jing D.Preoperative enteraimmunonutritionimprovespostoperative outcome in p&tients with gastrointestinal cancer[J].World J Surg,2006,30(7)：1284-1289

7 O'Regan PJ,Scarrow GD.Laparoscopic jejunostomy[J].Endoscopy, 1990,22(1)：39-40.

8 Luketich JD,Pennathur A,Awais O,et al.Outcomes after minimally invasive esophagectomy：review of over 1000 patients[J].Ann Surg,2012,256(1)：95-103.

9 Han-Geurts IJ,Lim A,Stijnen T,et al.Laparoscopic feeding jejunostomy：a systematic review[J].Surg Endosc,2005,19(7)：951-957.

10 Jenkinson A D,Lim J,Agrawal N,et al.Laparoscopic feeding jejunostomy in esophagogastric cancer[J].Surg Endosc,2007,21(2)：299-302.

11 Lei T,Fu SP,Zhang L,et al.Laparoscopic gastric/jejunum colostomy[J].Laparoscopic surgical Journal,2010,15(9)：670-671.[雷 霆,符世萍,张 练,等.三孔法完全腹腔镜胃/空肠造瘘术[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(9)：670-671.]

（2014-08-30收稿）

（2014-09-20修回）

（本文编辑：周晓颖）

Placement of laparoscopic jejunostomy for patients with esophageal cancer

Xiao MA,Hecheng LI,Yiliang ZHANG,Wei GUO,Longfei MA,Jie ZHANG,Jiaqing XIANG

Department of Thoracic Surgery,Fudan University Shanghai Cancer Center(FUSCC),Department of Oncology,Shanghai Medical College,Fudan University,Shanghai 200032,China

Jiaqing XIANG;E-mail:j.q.xiang@hotmail.com

Objective:To evaluate the feasibility and safety of laparoscopic jejunostomy with central venous catheterization set (CVC,Arrow International Inc.,USA)during the operation of totally minimally invasive Ivor-Lewis esophagectomy(MIIE).Methods:The clinical data of 88 patients with esophageal squamous cell carcinoma who were admitted to the Fudan University Cancer Hospital from February 2013 to April 2014 were retrospectively analyzed.Among them,48 patients with early mid-lower esophageal cancer underwent laparoscopic jejunostomy with CVC,and 40 patients accepted nasogastric tube nutrition.Short-term clinical outcomes were collected.Results:No significant difference in nutrition index was found between the two groups,but the rate of unplanned extubation in the laparoscopic jejunostomy with CVC group was less than that in the nasogastric tube nutrition group.Conclusion:Laparoscopic jejunostomy with CVC set is a safe and feasible technique.It is potentially accepted as an optional approach in MIIE for post-operative nutrition support.

esophageal neoplasm,laparoscopy,central venous catheterization,jejunostomy

10.3969/j.issn.1000-8179.20141717

复旦大学上海医学院肿瘤学系，复旦大学附属肿瘤医院胸外科（上海市200032）

相加庆 j.q.xiang@hotmail.com

马晓 专业方向为肺癌和食管癌的基础与临床研究。

E-mail：maxiaocherry@163.com