胸 腹腔镜与开放手术食管癌切除术二野淋巴结清扫治疗中期食管癌的对比研究

刘 波 刘鹏飞 康明强 李 旭 邱明链 赖繁彩

胸 腹腔镜与开放手术食管癌切除术二野淋巴结清扫治疗中期食管癌的对比研究

刘 波①刘鹏飞②康明强③李 旭①邱明链①赖繁彩①

目的：探讨胸、腹腔镜中期（Ⅱ、Ⅲ期）食管癌切除术二野淋巴结清扫的安全性、根治性及临床价值。方法：回顾性对比分析2009年1月至2013年7月胸、腹腔镜手术和开放手术行二野淋巴结清扫的Ⅱ、Ⅲ期食管癌410例资料（开放组193例、全腔镜组217例）。2组性别、年龄、术前合并症、肿瘤侵犯深度、肿瘤位置等无显著性差异（P＞0.05）。比较两组手术情况、术后并发症等，分析两种手术方式的临床效果。结果：与开放组比较，腔镜组术中出血量少［（206±138）mL vs.（240±111）mL，t=2.726，P=0.007］，清扫淋巴结多［（26.6±8.6）枚vs.（21.7±9.2）枚，t=-5.626，P＜0.001］，胸腔手术时间短［（157±36）min vs.（166±31）min，t=-2.696，P= 0.007］，总体并发症发生率低［25.8%（56/217）vs.35.2%（68/193），χ2=4.303，P=0.038］。全腔镜组肺部感染、心律失常的发生率明显低于开放组（P＜0.05），而吻合口狭窄、声音嘶哑发生率高于开放组（P＜0.05）。结论：胸、腹腔镜联合食管癌切除二野淋巴结清扫术安全、可行，淋巴结清扫更彻底，值得在Ⅱ、Ⅲ期食管癌中推广应用。

食管癌 胸腔镜 腹腔镜 二野淋巴结清扫

自1992年Cuschieri等［1］首次报道胸腔镜在食管癌中的应用后，胸、腔镜联合腹腔镜手术在国内外迅速发展。胸腹腔镜联合辅助食管癌根治术在手术时间、并发症发生率及术后住院时间上具有明显的优势［2-3］，尤其对于早期食管癌，微创手术已达成共识［3-4］。胸、腹腔镜食管癌根治术与传统开放手术方式对比缺乏大宗病例报告［2，5］。针对中期（Ⅱ、Ⅲ期）食管癌二野淋巴结清扫的对比，相关报道更少，胸、腹腔镜手术在中晚期食管癌根治术中运用能否达到开放手术的水平，仍无明确结论。本文回顾性对比分析2009年1月至2013年7月胸、腹腔镜与开放食管癌切除二野淋巴结清扫的Ⅱ、Ⅲ期（中期）病例410例（开放组193例、全腔镜组217例），探讨腔镜食管癌根治的效果，为胸、腹腔镜联合食管癌切除二野淋巴结清扫术的临床应用和推广提供依据。

1 材料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：术前胃镜检查食管恶性肿瘤病理诊断明确；术前检查示肿瘤无明显外侵，无明显区域淋巴结肿大，无远处转移；行食管癌切除+二野淋巴结清扫术，且术后病理学诊断为R0切除；术后病理分期为Ⅱ、Ⅲ期食管。病例剔除标准：术前检查示T4期肿瘤或术中发现远处转移；严重胸膜粘连，影响淋巴结切除或无法切除，行姑息性切除；行三野淋巴结清扫；术前经放、化疗，术中发现无法完全切除转开放；伴有其他严重合并症，如严重心、肝、肾疾病。分期标准按照国际TNM分期第7版（2009）［6］。根据患者的意愿及身体条件选择开放手术或腔镜手术，开放组193例，全腔镜组217例。本研究患者知情同意并通过医院伦理委员会认可。

两组中性别、年龄、肿瘤大小、TNM分期、肿瘤位置、术后病理类型无显著性差异（P＞0.05，表1）。

表1 两组一般资料比较Table 1 General information of the two groups

1.2 方法

1.2.1 手术方法 两组术前辅助检查、呼吸道以及消化道准备相同，均双腔气管插管，静吸复合全身麻醉。手术由两组相同资历的术者及相对固定且经验丰富的医师团队完成手术。

开放组：经右胸、上腹、左颈三切口手术。左侧略前倾卧位，经右胸第5肋间后外侧行15 cm切口，完成食管肿瘤游离+胸野淋巴结清扫，关胸。改平卧位，于上腹正中行15 cm切口，分离胃结肠韧带，只保留胃网膜右动脉，离断其余胃周血管，完成胃游离及淋巴结清扫，制作管状胃，并留置空肠营养管固定于腹壁。游离胃同时，行5 cm颈部切口，行左颈部机械吻合，留置胃肠减压。同期清扫食管旁、隆突下、后纵隔、喉返神经旁、胃左和贲门旁、胃大小弯淋巴结。腔镜组：1）胸腔：左侧卧位。右侧第7肋间腋中线行1 cm切口置入胸腔镜，右侧腋前线第4肋间、腋后线第4和7肋间分别行1、0.5、0.5 cm切口为主、副操作孔。探查肿瘤可手术切除，打开纵隔胸膜，分离下肺韧带，游离食管并套袋，挑起食管，分离至奇静脉弓处，游离奇静脉弓，并用Endo-GIA白钉离断。清扫纵隔淋巴结，清扫范围包括奇静脉弓下、食管旁、隆突下、左右喉返神经旁、气管支气管旁等淋巴结。术中不常规结扎胸导管，损伤胸导管时予以结扎，防止术后乳糜胸。2）腹腔+颈部：分腿平卧位，颈部垫高暴露，消毒铺巾，脐上1 cm置入腹腔镜。左腋前线肋弓下2横指和左脐水平腹直肌外缘为术者第一、第二操作孔，右侧相对应位置为第一助手的操作孔。在腹腔镜下用超声刀沿胃网膜血管弓外侧分离胃大弯侧网膜组织，分别离断胃结肠韧带、胃网膜左动脉、胃短血管及贲门周围血管。牵拉肝左叶，打开小网膜囊，离断肝胃韧带，注意保留胃网膜右血管，显露并“骨骼化”胃左血管，清扫肝总动脉旁及胃左动脉旁淋巴结，Hemolok与钛夹双重夹闭胃左动脉并离断之。打开食管膈肌裂孔，完成胃游离和腹区淋巴结清扫，距Treitz韧带25 cm处放置空肠营养管，并经腹壁固定。腹正中切口3～5 cm拉出游离好的胃，制作管状胃。颈部同开放组，留置胃肠减压管。

两组围手术期处理原则相同，麻醉清醒后转普通病房，不能脱离呼吸机、术前情况较差者或术中损伤严重者转ICU。术后均采用静脉镇痛泵维持48 h，术后第2天常规经空肠管灌入外科理气汤助排气，胃肠减压及禁食1周后经食管吞复方泛影葡胺造影。

1.2.2 观察指标 比较两组胸腔手术时间、术中出血量、输血、再次手术、送ICU、淋巴结清扫数目及术后住院时间、并发症等情况。胸腔手术时间为麻醉单显示从开始单肺通气至双肺通气的时间。术中出血量根据术中引流量及使用纱布估计。输血标准：高龄患者，术前血红蛋白＜120 g/L，且术中出血量＞400 mL。出院标准：可正常进食半流质，无明显呕吐、梗阻症状，无其他并发症。并发症包括术后吻合口出血、肺部感染、声音嘶哑、胸腔乳糜漏、吻合口漏、胸腔积液、心律失常、胃排空障碍、吻合口狭窄、动静脉血栓、脓胸、肺不张、气胸、住院期间死亡。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用x±s表示，正态分布采用独立样本t检验，非正态分布做Mann-Whitney U秩和检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术情况见表2。与开放组相比，腔镜组胸腔手术时间短，术中出血量少，清扫淋巴结多。两组术后住院时间、术中输血率、再手术率、术后送ICU率无显著性差异（P＞0.05）。开放组1例术后8 h颈部吻合口大出血，急症再次手术，发现为颈部分支动脉出血，予以结扎后，无再出血。

两组并发症见表3。腔镜组总体并发症发生率低。单个并发症分析，腔镜组肺部感染、心律失常发生率低，但声音嘶哑、吻合口狭窄发生率高，其他并发症无显著性差异。

表2 两组手术情况比较Table 2 Operative data of the two groups

表3 两组术后并发症发生率比较 n（%）Table 3 Surgical morbidity[n(%)]of the two groups

3 讨论

关于何种分期的食管癌更适合于腔镜手术，结论尚不一致［6-7］。陈保富等［8］研究的105例全腔镜对比报道显示，对Ⅰ、Ⅱ期病例，腔镜手术优势明确。但例数少，而对于Ⅲ期患者，手术的方式选择处于争议范围。刘宝兴等［9］认为T3N1M0以下分期的都应行腔镜手术。Sgourakis等［10］的Meta分析结论有着更强的证据性，对腔镜在早期食管癌手术中的应用表示支持。

本研究只入选Ⅱ、Ⅲ期的患者，手术由两组经验丰富的固定的胸外科手术团队进行，降低了手术技术的偏倚。最终结果显示，全腔镜组手术时间较短，术中出血量较少，与相关报道较一致［5，11］。两组在总体并发症之间无显著差异。而单独进行各分类并发症对比发现，全腔镜组术后肺部感染发生率和心率失常率较低，差异有统计学意义（P＜0.05），与陈亮等［12］分析一致。全腔镜组淋巴结清扫数目，明显多于开放手术组，为（26.6±8.6）枚。Osugi等［13］有过淋巴结数33.9枚的报道，其结论也肯定了全腔镜手术在淋巴结清扫方面的优势。

Sgourakis等［10］的Meta分析显示，微创手术总体并发症率较低，尤其肺部感染率明显低于开放组。吻合口瘘、声音嘶哑、心律失常则无显著性差异。肺部感染的减少明显缩短了患者住院天数。对比Luketich等［14］的222例病例中肺部感染率（7.7%），本文肺部感染发生率相对略高，结果尚在可接受范围内。全腔镜手术对比开放手术，创伤小，避免开胸及切开膈肌，减少了呼吸的限制，加快术后恢复，使其优势较开放手术更为明显。

全腔镜组声音嘶哑发生率为10.6%，开放组仅为4.1%，与一些中心的报道［15-16］相悖。这与本研究手术方式与技巧相关，全腔镜组采用扩大二野淋巴结清扫的手术方式，对胸上段食管旁淋巴结及左、右喉返神经旁淋巴结加大加深清扫。采取左侧卧位加前倾体位，空间视野广，左右喉返神经旁淋巴结更易暴露，便于清扫。但过深清扫，容易损伤细小神经分支，超声刀分离深部的淋巴结时，热传导效应易轻微损伤喉返神经主干或分支，造成声音嘶哑较开放组发生率高。开放手术时则因为视野较差，为避免喉返神经的损伤，未深入清扫。因此，提高喉返神经旁淋巴结清扫技巧，视野无血化，避免过度清扫，是减少该并发症的重要措施。

虽然全腔镜下食管癌二野淋巴结清扫术的声音嘶哑率比开放手术高，对患者术后咳痰有所影响，但经过正规的辅助咳痰、吸痰，并未影响患者术后住院时间。经随访，3个月内患者声音基本恢复正常。因肺部感染及心律失常发生率低，术后住院时间缩短及术后恢复快，全腔镜在减少并发症上的优势更为明显。

全腔镜行胸腹二野淋巴结清扫食管癌切除术不仅在技术上是安全的，在淋巴结清扫方面能与开放下清扫达同一水平，甚至高于后者水平。Puntambekar等［17］报道112例行胸腹腔镜侧卧位病例，证实肿瘤根治性和淋巴结清扫的彻底性与传统开放手术相当。Gao等［16］同样认为微创手术在淋巴结清扫方面不会低于开放手术。本研究结果中，腔镜清扫优势明确，清扫淋巴结数（26.6±8.6）枚，开放组（21.7±9.2）枚。尤其针对喉返组淋巴结，由于位置特殊，开放手术时对该组淋巴结清扫更为保守，而胸腔镜的引入，能够显示更为精细的脉管、神经及筋膜等结构，有利于术者寻找特定的筋膜间隙和进行血管鞘内淋巴结的清扫。

Bollschweiler等［18］认为淋巴结清扫数＞15枚，预后更优。美国国家癌症研究所（National Cancer Institute）所支持的流行病监察及最终结果表明，清扫的淋巴结数目是影响预后的独立因素，并提出手术至少清扫24枚淋巴结才能使患者生存获益。本研究凭借熟练的胸腹腔镜手术技术及腔镜视野下良好的解剖层次感，“骨骼化”血管，并从根部结扎，做到视野无血化，并实现腹腔镜下胃左动脉旁，肝总动脉旁淋巴结等区域淋巴结完整与彻底的清扫。最终全腔镜二野清扫的淋巴结清扫数目显然达到这个要求，清扫在食管癌中的运用，有着较大的优势。

据此总结：1）腔镜的放大作用及精细性能更好的处理较深的淋巴结，减少了空间限制；2）腔镜下开阔清晰的视野，更易认清纵隔内结构，减少血管、气管膜部损伤，术中出血可控性高；3）全腔镜手术的创伤小、术中出血少、视野清晰，术者清扫淋巴结更为精准，可减少并发症。所以认为全腔镜下食管癌切除二野淋巴结清扫较开放手术有着更为可取的优势，安全可行，值得进一步推行。

本研究由于胸腹腔镜开展时间过短，大部分患者未达3年或5年随访期，未行随访。胸腹腔镜食管癌切除的远期疗效尚不明确，随着更多传统开放手术与全腔镜食管癌切除的多中心、随机对照临床试验完成，全腔镜下食管癌手术在食管癌外科中的优势和地位将得以明确。

总之，全腔镜食管癌切除二野淋巴结清扫术能够达到与开放食管癌二野淋巴结清扫手术相似水平，淋巴结的清扫优势甚至远远大于开放手术，手术适应征更为广泛，可广泛用于Ⅱ、Ⅲ期食管癌治疗。

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15 Schoppmann SF,Prager G,Langer FB,et al.Open versus minimally invasive esophagectomy：a single-center case controlled study[J]. Surg Endosc,2010,24(12)：3044-3053.

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（2014-08-05收稿）

（2014-10-03修回）

（本文编辑：周晓颖）

Comparison of clinical study for thoracolaparoscopic esophagectomy and open two-field lymph node dissection esophagectomy for stage middle esophageal carcinoma

Bo LIU1,Pengfei LIU2,Mingqiang KANG3,Xu LI1,Minglian QIU1,Fancai LAI1

1Department of Thoracic Surgery,The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University,Fuzhou 350001,China;2Department of Gastroenterological Surgery,The First People's Hospital of Wujiang District Suzhou City,Suzhou 215200,China;3Department of Thoracic Surgery,The Union HospitalAffiliated to Fujian Medical University,Fuzhou 350000,China

Fancai LAI;E-mail:laifancai@163.com

Objective:To explore the security and the radical and clinical value of thoracoscopic-laparoscopic esophagectomy with two-field lymph node dissection for middle esophageal cancer through comparison with open esophagectomy.Methods:A total of 410 stage II to stage III esophageal cancer patients who underwent two-field lymph node dissection with two different methods(thoracolaparoscopic esophagectomy and open esophagectomy)from January 2009 to July 2013 in Uninon Hospital,Fujian Medical University,were analyzed retrospectively.General pathological parameters,operative procedures,and short-term outcomes were collected and compared between the two groups(TLG and OG).Results:No significant differences were found regarding general pathological parameters,such as gender,age,etc.Significant differences between thoracolaparoscopic and open two-field lymph node dissection esophagectomy were observed in terms of esophagectomy intraoperative blood loss[(206±138)mL vs.(240±111)mL]and the mean number of dissected lymph node per person[(26.6±8.6)/per vs.(21.7±9.2)/per].Overall postoperative morbidity rate in OG was 35.2%,and its difference from that of TEG(25.8%)is statistically significant(P＜0.05).Regarding single complications,such as pulmonary infection and arrhythmia,OG showed evidently superior results(P＜0.05).Meanwhile,anastomotic stricture and hoarseness rate are higher in TEG(P＜0.05),and the difference was statistically significant as well.Conclusion:Thoracolaparoscopic two-field esophagectomy is technically feasible and safe and can achieve radical tumor resection.

esophageal neoplasms,thoracoscopy,laparoscopy,two-field lymph node dissection

10.3969/j.issn.1000-8179.20141311

①福建医科大学附属第一医院胸外科（福州市350000）；②苏州市吴江区第一人民医院胃肠外科；③福建医科大学附属协和医院胸外科

赖繁彩 laifancai@163.com

刘波 专业方向为食管癌微创治疗及肺癌的治疗。

E-mail：328221720@qq.com