机械通气患者撤机过程中乳酸浓度监测的临床意义

孙伟义 孔建兄 吴杰英 汪萍萍 浙江省上虞市中医院重症医学科 上虞 312300

机械通气患者撤机过程中乳酸浓度监测的临床意义

孙伟义 孔建兄 吴杰英 汪萍萍 浙江省上虞市中医院重症医学科 上虞 312300

机械通气；乳酸；自主呼吸试验；撤机

撤机是指由完全支持通气转向自主呼吸的全过程。当导致呼衰的病因好转后，应尽快开始撤机，延迟撤机将增加机械通气的并发症和医疗费用，而过早撤机又可导致撤机失败，增加再插管率和病死率，根据临床上现有的查体及实验室检查结果如何选择恰当的撤机时机及成功撤机是当前面临的一大挑战[1]。本研究通过监测自主呼吸试验（spon-taneous breathing trial，SBT）前后动脉血乳酸变化，探讨血乳酸浓度对撤机成功率的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2011年6月—2012年12月本院ICU收治需机械通气的危重患者80例，男44例，女36例，年龄25～80岁；其中慢性阻塞性肺疾病30例，支气管哮喘6例，脓毒症9例，农药中毒5例，脑血管病10例，心脏疾病5例，颅脑损伤7例，胸部外伤伴急性呼吸窘迫综合征（ARDS）5例，糖尿病酮症酸中毒3例。且机械通气时间均超过48h。

1.2方 法 入选患者均在每天上午8点进行评估，如达到以下标准即刻行自主呼吸试验（SBT）：①导致机械通气的病因好转或祛除，意识情况好转，有自主咳嗽咳痰及自主呼吸的能力；②氧合指标：氧合指数：PaO2/FiO2＞150～300；PEEP≤5～8cmH2O；FiO2≤0.4；pH≥7.25；对于慢性阻塞性肺疾病患者：pH＞7.30，PaO2＞50mmHg，FiO2≤0.35；③血流动力学稳定，无活动的心肌缺血，临床上无显著的低血压（不需要血管活性药的治疗或只需要小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺＜5～10μg/（kg·min）。当患者达到以上要求时即刻测定动脉血乳酸，并脱机带T管吸氧3～7L/min，脱机90min后再次测定动脉血乳酸。如脱机90min后达到以下标准视SBT成功，予拔管处理：①动脉血气指标：FiO2＜0.4；SPO2≥0.85～0.90；PaO2≥50～60mmHg；pH≥7.32；PaCO2增加≤10mmHg；②血流动力学稳定（心率＜120～140次/ min且心率改变＜20%，收缩压＜180～200mmHg并＞90mmHg、血压改变＜20%，不需要血管活性药物）；③呼吸（呼吸频率＜30～35次/min，呼吸频率改变＜50%）；④意识状态无明显改变。

撤机成功标准为拔除气管导管后48h内不需呼吸机辅助通气。失败标准为通过SBT而拔除气管导管后48h内因呼吸功能恶化需再次插管，并将通过SBT的患者分为拔管成功组及拔管失败组。

1.3统计学方法 应用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料均以（） 表示，组间采用t检验，计数资料采用Χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。并由ROC曲线计算得出乳酸差值预测撤机成功的值。

2 结果

2.1一般情况 80例机械通气患者通过SBT者共71例，其中拔管成功60例，拔管失败11例，拔管成功组和失败组患者年龄、入ICU时APACHEⅡ评分、pH、PaO2及PaCO2等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料比较（）

表1 两组一般资料比较（）

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2.2乳酸水平 拔管前拔管成功组乳酸水平与拔管失败组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；脱机90min后比较，拔管成功组乳酸水平明显低于拔管失败组（P＜0.05），见表2。与脱机前比较，拔管成功组脱机90min后乳酸平均上升（0.25±0.21）mmol/L，显著低于拔管失败组的（0.98±0.31），差异有统计学意义（P＜0.01）。

表2 两组脱机前后乳酸比较（） mmol/L

表2 两组脱机前后乳酸比较（） mmol/L

注：与脱机前比较，*P＜0.05；与拔管成功组比较，△P＜0.05

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2.3ROC曲线 采用ROC曲线分析SBT前后血乳酸变化水平对撤机成功的预测价值，结果显示，ROC曲线下面积为（0.95±0.2）[95%CI（0.86-1）]，最大Youden指数0.816，其敏感性为91.4%，特异性为90.2%，对应的乳酸变化水平为0.8mmol/L。

3 讨论

机械通气是危重症患者重要的生命支持手段，近年来，机械通气研究重点已从选择何种通气模式转移到撤机方法和时机上[2]。有研究报道，按程序化脱机可以减少患者机械通气时间[3-4]，但仍有相当一部分患者通过SBT，但拔管失败。有研究显示，常规撤机指标中没有一项能独立判断撤机能否成功[1]，即使多项指标配合使用误判率也达20%[5]。乳酸是糖无氧氧化（糖酵解）的代谢产物，当组织缺氧时，糖的有氧代谢受限，三羧酸循环受阻，而无氧酵解的产能途径被激活，在辅酶的参与下，乳酸脱氢酶使丙酮酸转化为乳酸，因此血乳酸水平可作为组织、细胞缺氧的敏感指标[6]，且动态监测血乳酸水平比单一的监测乳酸水平更能反应机体的组织代谢及氧供情况[7]，动态监测乳酸是危重病患者代谢监测的有用指标，用于评价患者病情的严重程度和预后评估[8]。

本研究监测行SBT前患者乳酸水平，乳酸值基本恢复正常，且拔管成功组和失败组无明显差异，说明患者经机械通气等治疗后呼吸衰竭已经好转，机体缺氧已经基本解决，可以行SBT，增加行SBT时的安全性及可靠性。在行SBT过程中由于气管插管的口径狭小，使气道阻力增加，无论通过低水平压力支持通气或带T型管进行SBT，均使呼吸做功增加[9]，即行SBT的过程也是氧耗增加的过程，也可能与行SBT时正压通气解除后引发心功能不全有关[10]，故而增加体内乳酸的产生。本研究两组患者在经过SBT后乳酸水平均升高，但拔管成功组的乳酸水平明显低于拔管失败组，且拔管成功组乳酸上升水平明显低于拔管失败组（P＜0.05），说明拔管失败组在行SBT时氧耗增加较成功组明显。通过ROC曲线分析，在行SBT前后如果其乳酸水平变化超过0.8mmol/L时，即使该患者通过SBT，撤机失败率仍明显上升。

总之，如何尽早、适时撤机仍是目前临床医师所面临的难题。本研究结果显示，通过监测SBT前后乳酸的变化，结合SBT可提高临床工作中撤机的成功率，动态监测乳酸可作为机械通气患者撤机过程中的一种预测指标。

［1］刘大为.实用重症医学［M］.北京：人民卫生出版社，2010：128.

［2］梁建峰，田蓉，冯俐.自主呼吸试验的临床应用［J］.临床荟萃，2009，24（24）：2151-2152.

［3］Meade M，Guyatt G，Cook D，et al.Preicting Success in Weaning from mechanical ventilation［J］.Chest，2001，120（6 Suppl）：400S-424S.

［4］罗娅，闵恒.ICU程序化撤离呼吸机的研究现状［J］.临床军医杂志，2009，37（3）：506-508.

［5］屠欣.撤机参数在机械通气患者呼吸机撤离中的应用价值［J］.中华结核和呼吸杂志，2004，27（12）：829-832.

［6］Jansen TC，van Bommel J，Bakker J.Blood lactate monitoring in critically ill patients:a systematic health technology assessment［J］.Crit Care Med，2009，37（10）：2827-2839.

［7］Amold RC，Shapiro NI，JonesAE，et al.Multicenter study of early lactate clearance as determinant of survival in patients with presumed sepsis［J］.shock，2009，32（1）：35-39.

［8］陈允.血中乳酸监测的临床应用价值［J］.检验医学与临床，2012，9（24）：3128-3129.

［9］马迎民，刘又宁，潘亮.自主呼吸试验在撤离呼吸机中的作用［J］.中华结核和呼吸杂志，2010，33（3）：179-182.

［10］杨田军，张德文，吕世进，等.自主呼吸试验联合B型脑钠肽浓度预测撤机成功率的价值［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2011，10（6）：590-593.

2013-06-30