神经外科患者多重耐药菌感染的分析及干预

许翠英

摘 要 目的：监测分析神经外科住院患者多重耐药菌（multi-drug resistant organisms，MDRO）感染，研究干预对MDRO感染的影响。方法：收集2011年1月至2012年12月神经外科住院患者1 375例，按入院时间分组，将2012年入院患者753例列为干预组，2011年入院患者622例列为对照组，分析两组患者的MDRO感染情况。结果：MDRO感染率在干预组为5.44%，对照组为10.29%，组间差异有统计学意义（P<0.05）。干预组和对照组均以下呼吸道感染为主，但干预组颅内感染占整个感染的百分比较对照组低。结论：干预可有效降低神经外科患者的MDRO感染。

关键词 细菌感染 神经外科 多重耐药菌 干预

中图分类号：R181.32 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2013）08-0030-03

Analysis and intervention of neurosurgical

patients with infection of multi-drug resistant organisms

XU Cuiying

（Department of Nosocomial Infection， Fengxian Central Hospital，

South Sixth Peoples Hospital， Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 201499， China）

ABSTRACT Objective： To monitor and analyze the infection of multi-drug resistant organisms （MDRO） in neurosurgical patients and to study the effect of interventions on it. Methods： The data of 1 375 patients in neurosurgical department from January 2011 to December 2012 were collected. According to the time of admission， 753 patients in 2012 and 622 patients in 2013 were divided into a control group and an intervention group， respectively. The infection of MDRO was analyzed. Results： The infective rate of MDRO was 5.44% in the intervention group and 10.29% in the control group with statistical difference between two groups （P<0.05）. Most of the infection occurred in lower respiratory infection in both groups， and the percentage of intracranial infection was lower in the intervention group than that in the control group. Conclusion： The intervention can effectively reduce the infection of MDRO in the neurosurgical patients.

KEY WORDS： bacterial infection； neurosurgery； multi-drug resistant organisms； interventions

多重耐药菌（multi-drug resistant organism，MDRO）是指细菌对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药。神经外科患者以急诊入院的脑外伤为主，大多进行颅脑手术，一旦发生MDRO感染，治愈率低，病死率高，护理难度大，为有效预防和控制MDRO的感染，我院对神经外科MDRO进行监测分析，采取相应地防控干预措施，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2011年1月至2012年12月神经外科住院患者1 375例，其中男891例，女484例，年龄15～93岁，平均（46.2±11.7）岁。将2011年1月至12月实施干预前的622例为对照组，2012年1月至12月实施干预后的753例为干预组。1 375例患者中行手术治疗者656例（47.7%），其中干预组375例（49.8%），对照组281例（45.2%）。干预组753例中，颅脑损伤459例（61.0%），脑溢血118例（15.6%），其他疾病（包括颅脑肿瘤）176例（23.4%）；对照组622例中分别为308例（49.5%）、85例（13.7%）、229例（36.8%）。两组间年龄、性别、疾病及手术例数差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 MDRO监测方法

采用回顾性调查和前瞻性监测相结合方法，按照2002年卫生部《医院感染诊断标准》[1]进行资料收集与分析。①对照组采取回顾性调查方法，查阅病历资料，重点对MDRO感染部位、细菌种类进行分析。②干预组采用前瞻性监测方法。微生物室用网络信息与电话通知，将每天确诊的MDRO菌株情况通告病区和院感染科。院感染科根据微生物室报告前往病区，按照国家卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，诊断是否属于院内感染，及时指导相关防控措施，病区的感染控制小组于第一时间调整抗菌药物使用和护理措施。

监测内容包括性别、年龄、入院诊断、住院时间、当天最高体温、插管情况，包括深静脉置管、留置导尿管、气管插管或使用呼吸机。MDRO感染的相关资料有感染日期、送检日期、标本名称、细菌名称、抗生素使用及预后。

1.3 干预措施

①建立和完善医院感染信息监测平台，实施信息化监测干预。②及时实施隔离措施。首选单间隔离，也可将同类MDRO感染者或定植者安置在同一病房，最低要求是做到床边隔离，做好隔离标记，先诊疗护理其他患者，最后护理MDRO感染患者。③重视手卫生的干预。做好教育培训工作，提高医务人员的重视程度，粘贴“六部法”洗手示意图，病区每辆医护处置车和每位患者床头摆放速干手消毒剂，同时改变洗手设施为感应性水龙头，配合一次性纸巾、风干机、护手霜等，提高医护人员洗手的依从性。④重点部位的护理干预，包括颅内术后切口分期清洁处理，尽可能缩短置管引流时间，加强引流护理。在进行侵入性操作，特别是气管插管或切开、留置尿管、放置引流管、中心静脉置管等操作时，严格执行无菌技术规范，减少感染的危险因素，遵循先清洁、后污染的原则；保持人工气道通畅与湿化，加强呼吸机的管理。在合理使用抗生素控制感染方面，未得到病原菌培养及其药敏试验结果时，根据本科室既往经验合理选用抗生素，一旦得到检验结果报告时，根据药敏及时调整抗菌药物治疗方案，减少病死率。⑤在其他方面，保持室内通风、干燥，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单位终末消毒工作，采用空气净化器持续净化，并定期进行细菌学监测；加强对患者、家属、专职陪护人员以及病房保洁员等的健康教育，内容包括MDRO的基本知识、治疗过程及防止疾病传播的措施。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，对干预组和对照组MDRO感染率进行X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO感染率

干预组MDRO感染率为5.44%，对照组为10.29%，组间差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 MDRO感染部位

本次监测中，干预组和对照组MDRO感染部位主要是下呼吸道和泌尿道，组间差异无统计学意义（P>0.05），但对照组颅内感染占全部感染的百分比（17.19%）与干预组（7.32%）相比，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 MDRO的病原菌种类及构成

干预组检出MDRO 324株（43.03%），对照组检出288株（46.30%）。排在前5位的MDRO检出菌株均为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌（表3）。

3 讨论

3.1 2011年与2012年的MDRO感染率

研究提示，干预组采用前瞻性监测，能及时发现和诊断感染病例，准确反映当时医院感染情况，提醒医务人员有针对性地尽早实施干预措施，有效控制MDRO感染。2011年我院MDRO感染率为10.29%，2012年感染率为5.44%，下降了5个百分点，下降趋势与李春梅等[2]的研究报道相似，感染率远远低于李六亿等[3]报道的52.60%。

3.2 神经外科MDRO感染特点

神经外科住院患者具有病情重、住院时间长等特点，是发生院内感染的重点科室。由于手术时多采用口插全麻方式及使用呼吸机，易损伤呼吸道黏膜，以及颅脑手术患者大多伴有不同程度的意识和吞咽障碍，卧床时间长，咳痰无力，易并发肺部感染。所以干预组和对照组的MDRO感染均以下呼吸道感染为主。呼吸系统感染的诊断主要依据痰标本的培养结果，而临床上痰标本的送检量最大[4]，显示下呼吸道感染率高。另有研究显示，术后置管引流与颅内感染发生差异无统计学意义[5]，而本研究中，颅内感染发生率在干预组明显低于对照组，其原因是积极采取了综合干预措施，尤其是对重点部位加强护理，减少了侵入性操作，术后尽可能不放置引流管，或减少引流管的放置时间。

3.3 MDRO的感染菌株

从临床分离的MDRO可见，两组前5位的菌株均为产ESBL大肠埃希菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌。

目前，本院MDRO感染率总体呈下降趋势，与王勇等 [6] 报道不一致，这是因为我院针对临床上治疗MDRO医院感染难度大、病死率高的特点，根据2011年的监测情况，专门制定了《控制MDRO的标准操作流程》，于2012年重点强化实施，取得良好效果。但是鲍曼不动杆菌由原来的12.80%上升到33.33%，检出率呈快速上升趋势，位列MDRO感染菌株首位，与国内相关报道结果一致[7-8]。因此，在面临多重耐药鲍曼不动杆菌感染时，应引起足够重视，如何进行规范连续的耐药性监测，掌握病原菌的流行病学，及时采取有效干预措施加以控制，是目前急需研究和努力的方向。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准[S]. 北京： 中华人民共和国卫生部， 2001.

[2] 李春梅， 钟晓祝， 杨金城. 多药耐药菌医院感染的监测与控制[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（9）： 1892-1894.

[3] 李六亿， 贾会学， 贾建狭， 等. 某综合医院多重耐药菌医院感染调查与分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2011， 21（12）： 2582-2584.

[4] 贾会学， 贾建侠， 赵艳春， 等. 某综合医院多重耐药菌社区发生感染的现状调查[J]. 中国感染控制杂志， 2012， 11（1）： 21-24.

[5] 方旭， 金立德， 赵建华. 841例神经外科手术患者医院感染特征及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4240-4242.

[6] 王勇， 潘磊， 薛文英， 等. 某三级综合医院住院患者多药耐药菌感染分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（10）： 2492-2494.

[7] 吴俊. 脑科医院鲍氏不动杆菌的分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4357-4359.

[8] 金瑛， 叶丹， 吴玉琴. 神经外科住院患者泛耐药鲍氏不动杆菌感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（8）： 1806-1808.

（收稿日期：2013-12-19）

监测内容包括性别、年龄、入院诊断、住院时间、当天最高体温、插管情况，包括深静脉置管、留置导尿管、气管插管或使用呼吸机。MDRO感染的相关资料有感染日期、送检日期、标本名称、细菌名称、抗生素使用及预后。

1.3 干预措施

①建立和完善医院感染信息监测平台，实施信息化监测干预。②及时实施隔离措施。首选单间隔离，也可将同类MDRO感染者或定植者安置在同一病房，最低要求是做到床边隔离，做好隔离标记，先诊疗护理其他患者，最后护理MDRO感染患者。③重视手卫生的干预。做好教育培训工作，提高医务人员的重视程度，粘贴“六部法”洗手示意图，病区每辆医护处置车和每位患者床头摆放速干手消毒剂，同时改变洗手设施为感应性水龙头，配合一次性纸巾、风干机、护手霜等，提高医护人员洗手的依从性。④重点部位的护理干预，包括颅内术后切口分期清洁处理，尽可能缩短置管引流时间，加强引流护理。在进行侵入性操作，特别是气管插管或切开、留置尿管、放置引流管、中心静脉置管等操作时，严格执行无菌技术规范，减少感染的危险因素，遵循先清洁、后污染的原则；保持人工气道通畅与湿化，加强呼吸机的管理。在合理使用抗生素控制感染方面，未得到病原菌培养及其药敏试验结果时，根据本科室既往经验合理选用抗生素，一旦得到检验结果报告时，根据药敏及时调整抗菌药物治疗方案，减少病死率。⑤在其他方面，保持室内通风、干燥，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单位终末消毒工作，采用空气净化器持续净化，并定期进行细菌学监测；加强对患者、家属、专职陪护人员以及病房保洁员等的健康教育，内容包括MDRO的基本知识、治疗过程及防止疾病传播的措施。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，对干预组和对照组MDRO感染率进行X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO感染率

干预组MDRO感染率为5.44%，对照组为10.29%，组间差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 MDRO感染部位

本次监测中，干预组和对照组MDRO感染部位主要是下呼吸道和泌尿道，组间差异无统计学意义（P>0.05），但对照组颅内感染占全部感染的百分比（17.19%）与干预组（7.32%）相比，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 MDRO的病原菌种类及构成

干预组检出MDRO 324株（43.03%），对照组检出288株（46.30%）。排在前5位的MDRO检出菌株均为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌（表3）。

3 讨论

3.1 2011年与2012年的MDRO感染率

研究提示，干预组采用前瞻性监测，能及时发现和诊断感染病例，准确反映当时医院感染情况，提醒医务人员有针对性地尽早实施干预措施，有效控制MDRO感染。2011年我院MDRO感染率为10.29%，2012年感染率为5.44%，下降了5个百分点，下降趋势与李春梅等[2]的研究报道相似，感染率远远低于李六亿等[3]报道的52.60%。

3.2 神经外科MDRO感染特点

神经外科住院患者具有病情重、住院时间长等特点，是发生院内感染的重点科室。由于手术时多采用口插全麻方式及使用呼吸机，易损伤呼吸道黏膜，以及颅脑手术患者大多伴有不同程度的意识和吞咽障碍，卧床时间长，咳痰无力，易并发肺部感染。所以干预组和对照组的MDRO感染均以下呼吸道感染为主。呼吸系统感染的诊断主要依据痰标本的培养结果，而临床上痰标本的送检量最大[4]，显示下呼吸道感染率高。另有研究显示，术后置管引流与颅内感染发生差异无统计学意义[5]，而本研究中，颅内感染发生率在干预组明显低于对照组，其原因是积极采取了综合干预措施，尤其是对重点部位加强护理，减少了侵入性操作，术后尽可能不放置引流管，或减少引流管的放置时间。

3.3 MDRO的感染菌株

从临床分离的MDRO可见，两组前5位的菌株均为产ESBL大肠埃希菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌。

目前，本院MDRO感染率总体呈下降趋势，与王勇等 [6] 报道不一致，这是因为我院针对临床上治疗MDRO医院感染难度大、病死率高的特点，根据2011年的监测情况，专门制定了《控制MDRO的标准操作流程》，于2012年重点强化实施，取得良好效果。但是鲍曼不动杆菌由原来的12.80%上升到33.33%，检出率呈快速上升趋势，位列MDRO感染菌株首位，与国内相关报道结果一致[7-8]。因此，在面临多重耐药鲍曼不动杆菌感染时，应引起足够重视，如何进行规范连续的耐药性监测，掌握病原菌的流行病学，及时采取有效干预措施加以控制，是目前急需研究和努力的方向。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准[S]. 北京： 中华人民共和国卫生部， 2001.

[2] 李春梅， 钟晓祝， 杨金城. 多药耐药菌医院感染的监测与控制[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（9）： 1892-1894.

[3] 李六亿， 贾会学， 贾建狭， 等. 某综合医院多重耐药菌医院感染调查与分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2011， 21（12）： 2582-2584.

[4] 贾会学， 贾建侠， 赵艳春， 等. 某综合医院多重耐药菌社区发生感染的现状调查[J]. 中国感染控制杂志， 2012， 11（1）： 21-24.

[5] 方旭， 金立德， 赵建华. 841例神经外科手术患者医院感染特征及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4240-4242.

[6] 王勇， 潘磊， 薛文英， 等. 某三级综合医院住院患者多药耐药菌感染分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（10）： 2492-2494.

[7] 吴俊. 脑科医院鲍氏不动杆菌的分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4357-4359.

[8] 金瑛， 叶丹， 吴玉琴. 神经外科住院患者泛耐药鲍氏不动杆菌感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（8）： 1806-1808.

（收稿日期：2013-12-19）

监测内容包括性别、年龄、入院诊断、住院时间、当天最高体温、插管情况，包括深静脉置管、留置导尿管、气管插管或使用呼吸机。MDRO感染的相关资料有感染日期、送检日期、标本名称、细菌名称、抗生素使用及预后。

1.3 干预措施

①建立和完善医院感染信息监测平台，实施信息化监测干预。②及时实施隔离措施。首选单间隔离，也可将同类MDRO感染者或定植者安置在同一病房，最低要求是做到床边隔离，做好隔离标记，先诊疗护理其他患者，最后护理MDRO感染患者。③重视手卫生的干预。做好教育培训工作，提高医务人员的重视程度，粘贴“六部法”洗手示意图，病区每辆医护处置车和每位患者床头摆放速干手消毒剂，同时改变洗手设施为感应性水龙头，配合一次性纸巾、风干机、护手霜等，提高医护人员洗手的依从性。④重点部位的护理干预，包括颅内术后切口分期清洁处理，尽可能缩短置管引流时间，加强引流护理。在进行侵入性操作，特别是气管插管或切开、留置尿管、放置引流管、中心静脉置管等操作时，严格执行无菌技术规范，减少感染的危险因素，遵循先清洁、后污染的原则；保持人工气道通畅与湿化，加强呼吸机的管理。在合理使用抗生素控制感染方面，未得到病原菌培养及其药敏试验结果时，根据本科室既往经验合理选用抗生素，一旦得到检验结果报告时，根据药敏及时调整抗菌药物治疗方案，减少病死率。⑤在其他方面，保持室内通风、干燥，同时做好室内空气、地面、物品表面及床单位终末消毒工作，采用空气净化器持续净化，并定期进行细菌学监测；加强对患者、家属、专职陪护人员以及病房保洁员等的健康教育，内容包括MDRO的基本知识、治疗过程及防止疾病传播的措施。

1.4 统计学处理

采用SPSS 15.0软件包进行统计学分析，计量资料采用t检验，对干预组和对照组MDRO感染率进行X2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MDRO感染率

干预组MDRO感染率为5.44%，对照组为10.29%，组间差异有统计学意义（P<0.05，表1）。

2.2 MDRO感染部位

本次监测中，干预组和对照组MDRO感染部位主要是下呼吸道和泌尿道，组间差异无统计学意义（P>0.05），但对照组颅内感染占全部感染的百分比（17.19%）与干预组（7.32%）相比，差异有统计学意义（P<0.05，表2）。

2.3 MDRO的病原菌种类及构成

干预组检出MDRO 324株（43.03%），对照组检出288株（46.30%）。排在前5位的MDRO检出菌株均为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌（表3）。

3 讨论

3.1 2011年与2012年的MDRO感染率

研究提示，干预组采用前瞻性监测，能及时发现和诊断感染病例，准确反映当时医院感染情况，提醒医务人员有针对性地尽早实施干预措施，有效控制MDRO感染。2011年我院MDRO感染率为10.29%，2012年感染率为5.44%，下降了5个百分点，下降趋势与李春梅等[2]的研究报道相似，感染率远远低于李六亿等[3]报道的52.60%。

3.2 神经外科MDRO感染特点

神经外科住院患者具有病情重、住院时间长等特点，是发生院内感染的重点科室。由于手术时多采用口插全麻方式及使用呼吸机，易损伤呼吸道黏膜，以及颅脑手术患者大多伴有不同程度的意识和吞咽障碍，卧床时间长，咳痰无力，易并发肺部感染。所以干预组和对照组的MDRO感染均以下呼吸道感染为主。呼吸系统感染的诊断主要依据痰标本的培养结果，而临床上痰标本的送检量最大[4]，显示下呼吸道感染率高。另有研究显示，术后置管引流与颅内感染发生差异无统计学意义[5]，而本研究中，颅内感染发生率在干预组明显低于对照组，其原因是积极采取了综合干预措施，尤其是对重点部位加强护理，减少了侵入性操作，术后尽可能不放置引流管，或减少引流管的放置时间。

3.3 MDRO的感染菌株

从临床分离的MDRO可见，两组前5位的菌株均为产ESBL大肠埃希菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、产ESBL肺炎克雷伯菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、泛耐药鲍曼不动杆菌。

目前，本院MDRO感染率总体呈下降趋势，与王勇等 [6] 报道不一致，这是因为我院针对临床上治疗MDRO医院感染难度大、病死率高的特点，根据2011年的监测情况，专门制定了《控制MDRO的标准操作流程》，于2012年重点强化实施，取得良好效果。但是鲍曼不动杆菌由原来的12.80%上升到33.33%，检出率呈快速上升趋势，位列MDRO感染菌株首位，与国内相关报道结果一致[7-8]。因此，在面临多重耐药鲍曼不动杆菌感染时，应引起足够重视，如何进行规范连续的耐药性监测，掌握病原菌的流行病学，及时采取有效干预措施加以控制，是目前急需研究和努力的方向。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部. 医院感染诊断标准[S]. 北京： 中华人民共和国卫生部， 2001.

[2] 李春梅， 钟晓祝， 杨金城. 多药耐药菌医院感染的监测与控制[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（9）： 1892-1894.

[3] 李六亿， 贾会学， 贾建狭， 等. 某综合医院多重耐药菌医院感染调查与分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2011， 21（12）： 2582-2584.

[4] 贾会学， 贾建侠， 赵艳春， 等. 某综合医院多重耐药菌社区发生感染的现状调查[J]. 中国感染控制杂志， 2012， 11（1）： 21-24.

[5] 方旭， 金立德， 赵建华. 841例神经外科手术患者医院感染特征及危险因素分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4240-4242.

[6] 王勇， 潘磊， 薛文英， 等. 某三级综合医院住院患者多药耐药菌感染分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（10）： 2492-2494.

[7] 吴俊. 脑科医院鲍氏不动杆菌的分布与耐药性分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2012， 22（19）： 4357-4359.

[8] 金瑛， 叶丹， 吴玉琴. 神经外科住院患者泛耐药鲍氏不动杆菌感染的调查分析[J]. 中华医院感染学杂志， 2013， 23（8）： 1806-1808.

（收稿日期：2013-12-19）