全麻下肺叶切除术后拔管延迟的因素分析

贺 盛潘灵辉 林 飞 葛万运 戴惠军李 玮

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科；△广西医科大学研究生学院

临床研究

全麻下肺叶切除术后拔管延迟的因素分析

贺 盛△潘灵辉 林 飞 葛万运 戴惠军△李 玮△

作者单位：530021 南宁 广西医科大学附属肿瘤医院麻醉科；△广西医科大学研究生学院

目的 探讨影响肺癌患者行肺叶切除术后拔管延迟的因素。方法 采用回顾性调查方法，收集广西医科大学附属肿瘤医院2008年10月至2013年10月706例在全麻下实施肺癌肺叶切除的患者的临床资料，记录患者一般情况、术前检查、术中和术后管理等相关因素，采用非条件Logistic逐步回归模型方法分析，筛选导致患者术后拔管延迟的相关因素。将706例分为正常拔管组655例和拔管延迟组51例。分析两组患者术后并发症的发生率和住院时间，以及拔管延迟与术后并发症、住院时间的关系。结果 全组患者术后拔管延迟发生率为7.2%（51/706）。拔管延迟组和正常拔管组患者术后并发症的发生率分别为35.3%（18/51）和15.6%（102/655），拔管延迟组患者术后并发症的发生率明显高于正常拔管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。拔管延迟组和正常拔管组患者的平均住院时间分别为（17.5±6.2）d和（14.1±7.3）d，拔管延迟组患者的住院时间明显长于正常拔管组，差异有统计学意义（P＜0.05）。经非条件Logistic逐步回归模型分析显示影响患者术后拔管延迟有5个独立危险因素：男性（OR=1.511，P=0.046）；年龄＞60岁（OR=6.568，P＜0.001）；单肺通气时间过长（OR=1.268，P=0.047）；尿量＜17 ml/h（OR=1.456，P=0.032）；术前肺功能异常（OR=1.579，P=0.033）。结论 肺癌患者行肺叶切除术术后拔管延迟将增加术后住院时间和并发症的发生。术后发生拔管延迟主要与患者术前肺功能较差、老年、男性患者、尿量及单肺通气时间长等多种因素的协同作用相关。

肺肿瘤；肺叶切除术；拔管延迟；危险因素

临床上全麻患者术后气管导管滞留达8 h或更长时间时，可能导致出现一些损伤［1］，包括各种炎症细胞在肺内的募集和活化，以及各种炎性介质泛滥导致的瀑布样炎症反应，最终可能导致呼吸系统、循环系统及消化系统并发症的发生［2］。例如呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）、呼吸机依赖、气道压伤、气胸、肺不张等，甚至发生肺纤维化。Cheng［3］研究指出，术后1～6 h内拔除气管导管更为合理。最新研究表明，早期拔管能够减少术后并发症的发生率和缩短住院时间［4］。肺癌手术因其双腔管的使用、肺部的萎陷和复张及胸腔的开放等均使手术具有一定的特殊性和复杂性，容易导致术后发生拔管迟缓。以往的研究均以对术后患者的苏醒延迟开展研究，对拔管迟缓的研究鲜有报道。本研究对我院近5年行肺叶切除的706例肺癌患者的临床资料进行回顾性分析，探讨导致术后拔管延迟的相关危险因素，分析拔管延迟与术后并发症和住院时间的关系，对肺癌术后患者进行围术期的评估和管理，以期减少拔管延迟及术后并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2008年10月至2013年10月行肺叶切除术706例肺癌患者的临床资料，其中左肺病变407例，右肺病变299例；男性452例，女性254例；年龄22～82岁，平均年龄55岁。根据术后是否发生拔管延迟，将706例患者分为拔管延迟组51例和正常拔管组655例。

1.2 方法

统计并分析患者术后住院时间和术后并发症的发生率，术后并发症包括肺炎、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺积脓症、脓毒血症、肺栓塞、心律失常和心肌梗死等。统计指标包括患者年龄、性别、吸烟指数、是否二次手术、术前并发症、转科情况、术前化疗、麻醉方式、体质指数（body mass index，BMI）、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）体格分级、肺功能、麻醉时间、通气方式、手术部位、病理检查结果、单肺通气时间、阿片类用药情况、是否合并吸入麻醉、术中输血、输液情况、抗生素使用、白蛋白、血红蛋白、尿量和拮抗药物使用等因素，采用非条件Logistic逐步回归模型分析发生拔管延迟的相关因素。

1.3 术后拔管延迟的判断指标

根据Cheng［3］的研究，认为术后超过6 h拔管，且在围拔管期间，未采用任何麻醉药物及影响呼吸、清醒的药物等定义为拔管迟缓。

1.4 统计学处理

用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析处理。计数资料的比较行χ2检验，计量资料的比较采用t检验。多因素分析采用非条件logistic逐步回归模型分析（LR法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例分组

本组706例患者中发生拔管延迟51例（拔管延迟组），其中男性37例，女性14例，正常拔管的患者655例（正常拔管组），其中男性415例，女性240例。

2.2 两组患者术后住院时间及并发症发生率的比较

拔管延迟组患者术后住院时间为（17.5±6.2）d，正常拔管组患者术后住院时间为（14.1±7.3）d。拔管延迟组患者的住院时间明显长于正常拔管组，两组比较差异有统计学意义（t=2.193，P=0.029）。拔管延迟组患者术后并发症发生率为35.3%（18/51），显著高于正常拔管组的15.6%（102/655），两组比较差异有统计学意义（χ2=13.04，P＜0.001）。

2.3 影响拔管迟缓的logistic逐步回归模型多因素分析经logistic逐步回归模型分析，筛选出影响肺癌患者行肺叶切除术后导致拔管延迟的因素为男性（OR=1.511，P=0.046），年龄＞60岁（OR=6.568，P=0.018），

单肺通气超过120 min（OR=1.268，P=0.047），尿量＜17 ml/h（OR=1.456，P=0.032），术前肺功能异常（OR=1.579，P=0.033）；其余20项指标分析差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 肺叶切除术患者发生拔管延迟的logistic逐步回归模型分析结果

3 讨论

本研究发现肺癌患者行肺叶切除术后发生拔管延迟的发生率为7.2%（51/706），筛选出影响拔管延迟的5个独立危险因素，与患者相关的是老年、男性患者，术前肺功能异常，与麻醉管理相关的是术中使用单肺通气时间过长和麻醉期间尿量减少相关。

本研究发现年龄大于60岁的老年患者是术后拔管迟缓重要的危险因素（OR=6.586），研究结果与Agle等［5］的研究结果一致。老年患者由于身体器官及各项生理系统发生退变与功能下降，随着年龄的增长，使药物的分布和药物清除率减慢［6］。同时，老年人肺储备功能明显降低，呼吸道对刺激反应迟钝，肺实质胶原纤维和弹力纤维逐渐被纤维结缔组织所代替，气管内纤毛活动力减弱，导致患者术后更容易产生低氧血症［7］，进而出现拔管迟缓。

单肺通气（one lung ventilation，OLV）是开胸手术中最常用的通气技术。本研究发现单肺通气＞120 min的患者术后拔管延迟的风险是单肺通气＜120 min的1.3倍。本课题组以往动物模型研究表明［8］，单肺通气超过120 min时，出现通气血流比例失衡，增加肺内分流导致低氧血症，使非通气侧肺泡上皮细胞的形态、结构和功能受到影响，肺泡上皮细胞凋亡、裂解、坏死，使肺泡上皮细胞数目减少，如未能及时纠正可导致严重并发症的发生。有研究表明OLV超过2 h后，氧合指数小于300；3 h后氧合指数为216，达到了急性肺损伤的标准［9］。因此，单肺通气时间过长，可导致肺组织及细胞的缺氧、损伤，从而影响拔管时间，同时，术后发生并发症的概率亦增加。

本研究显示术前肺功能异常（将术前肺功能检查结果为中度或重度通气功能障碍的患者均定义为肺功能异常）是一个重要的独立危险因素（OR=1.579）。肺功能是氧气交换能力的体现，肺功能异常，说明肺部氧气及二氧化碳交换能力较差，容易发生低氧血症和CO2的蓄积，导致呼吸肌疲劳和发生功能障碍，而呼吸肌功能是否恢复正常是判断术后患者能否拔管的重要指征之一［10］。本组前期研究表明，术前肺功能较差的患者术后肺部感染的发生率明显高于肺功能正常者［11］。因此，肺功能较差的患者术后需要更长的时间恢复才能达到安全拔管的要求。

本组男性患者术后拔管迟缓的发生率明显高于女性患者（OR=1.511），因为女性患者较男性有较高的机体脂肪含量和较低的肌肉/体重比率，对药物的分布及存量有一定影响。有研究表明，CYP3A4是一种人体内最强的氧化酶系的同工酶，可催化多种药物的代谢反应，其活性的差异性将影响个体对药物的反应性和耐受性［12，13］。而女性肝内的CYP3A4的表达是男性的3倍［14］，因此，导致同一种药物在不同性别的患者中的分布和代谢差异，使男性患者更容易发生拔管迟缓。

尿量是麻醉管理期间衡量肾功能的重要指标。大部分静脉麻醉药物通过肾脏排出，少尿就意味着体内麻醉药物的排泄缓慢，引起药物的蓄积，造成患者苏醒较慢和拔管延迟。同时，尿量减少又可以导致内环境状态的紊乱，如出现代谢性酸中毒、高钾血症、高镁血症以及氮质血症等，内环境的改变可以改变麻醉药物在患者体内的代谢，同时，少尿是肾功能不全的重要临床表现，肾功能不全可直接影响麻醉药物的代谢，从而影响术后患者的清醒，导致拔管延迟。

综上所述，肺癌患者行肺叶切除术后拔管延迟是多因素协同作用的结果。临床上要重视术前肺功能较差的患者，在麻醉管理过程中，重视老年患者的管理，尽可能缩短单肺通气时间，严格监控患者的尿量，避免少尿、无尿的发生，合理应用麻醉药物，尤其是男性患者，从而减少患者术后拔管延迟和术后并发症的发生。

［1］ 李 鹏，黄 冰，李 力，等.胸科手术中不同通气方式的患者血清中蛋白质组学的研究［J］.中国癌症防治杂志，2013，5（1）：16-20.

［2］ 赖国祥.机械通气并发症及其防治［J］.中国医师进修杂志，2009，32（10）：4-6.

［3］ ChengDC.Impact of early tracheal extubation on hospital discharge［J］.J Cardiothorac Vasc Anesth，1998，12（6 Suppl 2）：35-40，41-44.

［4］ Garc í a-Delgado M，Navarrete-S á nchez I，Colmenero M.Preventing and managing perioperative pulmonary complications following cardiac surgery［J］.Current Opinion in Anaesthesiology，2014，27（2）：146-152.

［5］ Agle SC，Kao LS，Moore FA，et al.Early predictors of prolonged mechanical ventilation in major torso trauma patients who require resuscitation［J］.Am J Surg，2006，192（6）：822-827.

［6］ 杨建平.老年胸外科手术麻醉的临床特点［J］.实用老年医学，2005，19（1）：12-14.

［7］ 钱桂生.老年人呼吸系统疾病的临床特点［J］.中华保健医学杂志，2011，13（3）：177-179.

［8］ 刘义鑫，潘灵辉，林 飞，等.肺组织低氧代谢中葡萄糖转运蛋白1的表达及其作用［J］.重庆医学，2012，41（9）：872-877.

［9］ 游志坚，姚尚龙，梁华根.不同时间单肺通气后兔两侧肺损伤程度比较［J］.中国急救医学，2007，27（2）：133-135．

［10］ De Jonghe B，Bastuji-Garin S，Durand MC，et al.Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness［J］.Crit Care Med，2007，35（9）：2007-2015.

［11］袁 哲，潘灵辉，葛万运，等.开胸手术术后肺部感染的危险因素分析［J］.重庆医学，2013，42（34）：4179-4181.

［12］Kato M.Intestinal first-pass metabolism of CYP3A4 substrates［J］. Drug Metab Pharmacokinet，2008，23（2）：87-94.

［13］Yuan R，Madani S，Wei XX，et al.Evaluation of cytochrome P450 probe substrates commonly used by the pharmaceutical industry to study in vitro drug interactions［J］.Drug Metab Dispos，2002，30（12）：1311-1319.

［14］Wolbold R，Klein K，Burk O，et al.Sex is a major determinant of CYP3A4expressioninhuman liver［J］.Hepatology，2003，38（4）：978-988.

［2014-03-19收稿］［2014-04-30修回］［编辑 阮萃才］

Predictors and prognosis of patients who undergo delayed extubation after lobectomy under general anesthesia

HE Sheng△，PAN Ling-hui，LIN Fei，GE Wan-yun，Dai Hui-jun△，LI Wei△（Department of Anesthesiology，Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University；△Graduate School of Guangxi Medical University，Nanning 530021，P.R.China）

PAN Ling-hui.E-mail：plinghui@hotmail.com

Lung neoplasm；Lobectomy；Delayed extubation；Risk factor

R743.2

A

1674-5671（2014）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2014.13

国家自然科学基金资助项目（81060008）；广西科技厅青年基金资助项目（201001308）【通信作者】潘灵辉。E-mail：plinghui@hotmail.com

【Abstract】Objective To determine independent predictors of delayed postoperative extubation in patients undergoing lung cancer surgery.Method Records were retrospectively reviewed for 706 lung cancer patients who underwent lung resection under general anesthesia at the Affiliated Tumor Hospital of Guangxi Medical University from October 2008 to October 2013.Data were extracted on general patient condition，preoperative examination results，intra-and postoperative management，and other relevant factors.Unconditional logistic regression was used to identify whether any of these indicators predicted delayed postoperative extubation.Then we compared incidence of postoperative complications and hospitalization time in the patients who underwent delayed extubation（n=51）and those who did not（n=655）.Result The incidence of delayed extubation in 706 lung cancer patients was 7.2%.Postoperative complications occurred in 18 of 51 patients in the delayed extubation group（35.3%），while they occurred in only 102 of 655 patients in the normal extubation group（15.6%，P＜0.05）.Length of hospitalization was significantly longer in the delayed extubation group（17.5±6.2 days）than in the normal extubation group（14.1±7.3 days，P＜0.05）.Unconditional logistic regression identified five of the 25 variables tested as independent risk factors for delayed extubation：age＞60 years（OR=6.568，P＜0.001），prolonged single-lung ventilation（OR=1.268，P=0.047），male gender（OR=1.511，P=0.046），urinary flow＜17 ml/h（OR=1.456，P=0.032），and reduced lung function（OR=1.579，P=0.033）.Conclusions Delayed postoperative extubation after lobectomy in lung cancer patients is associated with longer hospital stay and greater risk of postoperative complications.This delay is caused by multi-factor synergism，related mainly to poor preoperative lung function，older age，male gender，poor urinary function，prolonged single-lung ventilation and other relevant factors.