从法医损伤鉴定分析临床医学资料存在的缺陷

张帅 韩镇杰 殷兵

摘要：

随着法制制度的逐步完善，普法教育的不断深入，人们的法律意识不断提高，在处理人体损伤、交通事故、人身伤害类案件时，对法医损伤程度的鉴定需求也越来越高。法医损伤鉴定属于法医鉴定的重要内容之一，主要是对损伤的程度、性质做出判定，并对预后及可能引发的后遗症进行估价的工作。因此，这对于量刑和定罪，进行治安行政处罚以及民事赔偿有直接影响。可见，法医损伤鉴定准确性的重要性。但通过对众多法医损伤鉴定资料的分析，发现医学资料中存在一些缺陷问题，对法医鉴定意见的准确性产生较大影响，这值得引起法医工作者的注意。

关键词：法医损伤鉴定；临床医学资料；缺陷；审查

【中图分类号】

D919 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0278-01

前言

我国的法制进程不断加快，全民法律意识也随之提高。在实际生活中难免遭遇人身伤害、交通事故、人体损伤等，为更好的量刑和定罪，并进行民事赔偿或行政处罚，一般需要进行法医损伤鉴定^[1]。而实际上，医院的临床医生最先接触到受害者，对受害者进行各种身体检查，包括CT、X线、B超、磁共振成像（MRI）、肌电图、分子诊断、诱发电位等检查^[2]。通过相关检查以对受害者的伤残和损伤程情况进行完整的病历记录。法医工作者则根据医院提供的这些医学资料，对受害者的伤残和损伤程度进行评估或鉴定，以为相关部门对事件的处理提供依据。可见，临床诊断直接关系到法医鉴定意见的准确性，并对有关部门处理事件的公平性有很大影响。但在参考医院提供的医学资料时，笔者发现当中存在众多问题，应引起临床医生和法医工作者的高度重视。本文主要从法医损伤鉴定分析了临床医学资料中存在的主要缺陷问题，并提出了相应改进意见，以期能为法医工作者提供参考意见。

1 临床资料中存在的缺陷问题

1.1 医学名词概念不清晰：

在医院提供的病历资料中可以发现，很多医学名词概念不清晰，造成法医很难依据病历资料进行损伤程度的评定。例如，鼻骨和上颌骨额是相邻的结构部位，在发生骨折时，骨折的结构以及治疗手段均较为接近，在临床上很多不进行区分。而对于法医损伤鉴定而言，差别则很大。根据有关的鉴定标准，鼻骨线性骨折或骨粉碎性骨折，且伴有明顯的移位现象的则归为轻伤范畴。如某人鼻部受伤送往医院诊治，诊断为右侧鼻骨骨折，并行鼻骨骨折复位术，但重新查阅患者的CT片，发现为右侧上颌骨额突骨折，因此，不能按照鼻骨骨折的条款进行损伤程度的评定。

再以临床对开放性颅脑损伤的诊断为例。开放性颅脑损伤指的是硬脑膜、颅骨、头皮均出现破裂，以致脑组织与外界相通的一种创伤形式。这种创伤属于严重的创伤类型，一般出血较多，易导致颅内血肿和失血性休克等现象，因此，对人体的损伤很大。根据我国制定的《人体重伤鉴定标准》的有关规定，开放性颅脑损伤属于重伤范畴^[3]。而若受害者由于被人使用钝器击伤头部送完医院治疗，医生采取了颅骨塌陷修复术，对患者的头皮进行了清创缝合，诊断是脑挫裂伤、开放性颅脑损伤，而手术志中却未见有关硬脑膜破裂的记录，此时，对于开放性颅脑损伤的诊断则为误诊。可见，医学名词概念不清晰对法医损伤鉴定的准确性有很大影响。

1.2 病历书写不规范：

病历就是受伤者在入院后进行相关诊断、检查、治疗情况的记录，作为法医鉴定的原始鉴定资料，其科学性、真实性、合理性、有效性对法医损伤鉴定有直接的影响。但通过对临床病历资料的查阅，发现很多书写不规范的地方，并成为一种普遍存在的现象。这对进行准确、公正的法医损伤鉴定工作造成很大困扰。病历书写不规范，表现为字迹不清、病史记录简单、遗漏既往史、未询问和记录药物过敏史、记录数值不准确、病情叙述模糊等。这些都在一定程度上对法医进行损伤程度鉴定造成影响。

例如，在伤害案件中，医生对患者伤口的长度、出血量、伤口面积等进行了不恰当的评估，直接对法医损伤鉴定的准确性造成误导，也因此引来不少纠纷和麻烦。现通过案例进行说明：某人被他人用开水烫伤，送往医院就诊，医生对患者的烫伤情况进行了检查，发现患者上肢形成水疱，右足皮肤出现脱落，股部皮肤部分脱落，基底潮红，诊断为热液烫伤，总体烫伤表面积记录为6%。但经法医的重新测量，总体烫伤表面积其实为3.5%左右，这种不规范的病历记录直接对损伤程度评定的准确性造成干扰。

1.3 影像学检查认识不清：

临床影像学检查主要包括MRI、CT、B超、X线等内容。这些检查具有部分影像征象可重复再现、客观真实、能永久保存等优势，也是法医损伤鉴定的重要依据资料^[4]。但由于种种原因，法医活体损伤鉴定中形成了根据影像学检查资料以及患者临床病历资料作为损伤程度鉴定的主要客观依据，因此，影像学检查的正确性直接影响鉴定的准确性。即出现了影像学检查结果正确，损伤鉴定结论就正确，影像学检查结果错误，损伤鉴定结论就错误的情况。虽然近年来，影像学检查技术不断进步和发展，但依然难免出现检查错误的情况，法医损伤鉴定工作者不能只以影像学检查结果作为鉴定依据，需对其正确性做出审核。

同样透过实际案例进行说明：某人受伤后就诊，先进行查体，患者活动受限，颈椎压痛（+），皮下有淤血， 双上肢不能活动，但双手仍有感觉，运行正常。进行CT检查，患者颈5左侧下关节突骨折、颈6棘突及左侧椎弓根骨折。而法医在阅读患者的病历资料后，发现病历资料与影像诊断不一致，另外，临床诊断结果与患者的症状也不一致。因此，邀请专家重新审阅影像学资料，原来是由于患者棘突和C6左侧椎弓根发育畸形而造成的影像学改变^[5]。

又如，某人受伤后去医院诊断为“椎间盘突出、背部软化组织损伤”，但法医对MRI片进行审核后，发现是胸椎间盘为退行性改变，损伤与患者当前的状况并未存在因果关系。因此，不能作为损伤鉴定的依据。解释原因：椎间盘突出症指的是一部分软骨板或者椎间盘髓核向外突出所引起的一种疾病。一般而言，椎间盘本身出现退行性变会造成椎间盘突出症，这与外界因素并无关系，另外，在其他因素的诱导下也可能会发生，如肥胖、损伤、妊娠、遗传等^[6]，因此，外伤不能作为导致椎间盘突出症的唯一因素。以上说明不能仅依据影像学检查结果进行评定，需综合多项资料，进行全方位的分析。

2 法医应加大对医学资料的审查力度

通过以上分析，临床医学资料对法医进行损伤鉴定有重要影响，因此，无论是医生还是法医都应提高法律意识，充分意识到临床医学资料的重要性，尽量减少由于临床医学资料问题所产生的法律纠纷，确保法医损伤鉴定的准确性和客观性。笔者认为，法医工作者应加强医学资料的审查力度，以为做出科学的鉴定结论奠定基础。审查的几种方法：

2.1 依据病历书写规范进行审查。根据我国制定的《病历书写基本规范》要求，病历需执行医师完成，若为实习医务人员进行书写，则应通过执业医师的修改、审阅和签名（需注明日期）^[7]。另外，要求病历书写必须真实、客观、公正、完整、及时，不能使用任何方法去除或掩盖原来的字迹。因此，病历的书写、各种辅助检查报告单有固定的格式。法医工作人员在审查病历资料时，应严格按照病历书写规范要求进行审查，审查包括病历复印件的内容书写、字迹、外观等是否有疑点，若存在疑点应及时到出具病历资料的医院进行核查。对于不符合规范要求的病历要查明原因，并慎重考虑是否继续将其作为鉴定的依据。

2.2 依据病历资料内容的逻辑性进行审查。对病历资料进行审查时，应对其内容的逻辑性进行严格审查。如损伤的演变是否符合生理和病理变化规律，患者的体征与辅助检查结果、伤者症状与诊断结果是否一致和多次诊治，存在医疗连续性，不同医生或医院进行诊断的结果是否存在矛盾等。鉴定人员应对这些资料进行综合性分析，如有必要还应进行复查。

2.3 依据各项信息是否相符进行审查。注意对被鉴定人的个人信息进行审查，与相关的医学资料进行对比研究，如审查病历资料中的人员是否为被鉴定者本人，检查结果与被鉴定者的实际状况是否一致，医学资料鉴定的有效性是否符合规定要求等。以对医学资料进行真伪鉴别。

3 小结

本文从法医损伤鉴定分析了医学资料中存在的缺陷，医生及法医人员都应引起足够的重视。透过全文，可见医学资料对于法医损伤鉴定的准确性、公平性、客观性有重要的影响作用，并关系到当事人双方的切身利益，以及法律的正义性。因此，法医鉴定工作者应重视对医学资料的审查，确保法医损伤鉴定的准确性。

参考文献

[1] 李向伟.浅谈法医在医疗事故鉴定中的地位和作用[J].吉林画报（教育百家B），2013（07）：37.

[2] 张洪青，劉海峰.浅谈法医临床鉴定中的常见问题[J].求医问药（学术版），2012，10（08）：201-202.

[3] 李顺奎，金全康.法医轻、重伤鉴定的论证分析[J].按摩与康复医学（下旬刊）2011，02（10）：249.

[4] 向蓉，高生发.法医临床鉴定中病历资料审查方法探析[J].中国公共安全（学术版），2013（04）：108-109.

[5] 梁美丽，温利军.法医鉴定中信息技术的应用[J].数字化用户，2013（29）：102.

[6] 刘东樑，张磊，黎增强，崔灏.法医学活体损伤鉴定中存在的问题与对策[J].广东公安科技，2013，21（02）：4-5+26.

[7] 高生发，向蓉.人体损伤鉴定失误重新鉴定分析[J].中国公共安全（学术版），2013（03）：113-114.