厄洛替尼治疗晚期细支气管肺泡腺癌1例

黄丹佩 刘祖华 陈细女 段颖

关键词：晚期细支气管肺泡腺癌；厄洛替尼；皮疹；疗效

【中图分类号】

R453 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0151-01

1 病案摘要

患者男性，47岁。无吸烟史。2012年12月开始无明显诱因下出现活动后胸闷、气促不适进行性加重，一直未予以重视，直至2013年4月14日渐感日常生活受限，遂至当地医院行CT检查，提示双肺弥漫性病变性质待定：考虑亚急性血行播散型结核，予以诊断性抗痨治疗后，上述症状仍继续加重。2013年5月8日住长沙市中心医院诊治，行血CEA检查示：105.69ng/ml，胸部CT示：双肺弥漫性病变性质待查：感染性病变？细支气管肺泡癌？双侧少量胸腔积液。全腹部、头颅CT检查示：1、双侧胸膜腔少许积液；2、多个胸腰骶椎及骨盆构成骨结节灶稍高密度灶；考虑转移癌可能；3、腹部、颅脑未见转移灶。经纤支镜行肺泡灌洗液病理发现癌细胞，活检病理并免疫组化提示：（右下叶基底段肺组织）高分化腺癌、IHC：TTF1（+），SY（-），CGA（-），SPA（-/+），CK7（+），MC（-/+），CR（-），KI67（少量+）。ECT示：全身骨多处骨质代谢异常，结合临床，符合恶性肿瘤多发骨转移改变。于2013年5月16日至我院进一步诊治。当时患者PS评分：1分，BSA：1.99m2。再次行胸部CT示：两肺弥漫性病变，结合临床，考虑肺癌并两肺癌性淋巴管炎、肺内转移瘤可能性大，双侧少量胸腔积液。椎体MRI检查：椎体多发骨转移。诊断为：双肺细支气管肺泡癌IV期 高分化腺癌 多发骨转移 胸膜转移 双侧胸腔少量积液。于2013年5月16日予以口服厄洛替尼150mg Qd治疗，同时予以唑来膦酸治疗抑制破骨细胞作用。口服厄洛替尼第5天，患者感胸闷、气促较前好转；第8天出现四肢、胸背部散在片状充血性红色皮疹，伴瘙痒不适。后出现颜面部、胸背部皮肤密集痤疮伴大量皮屑形成，毛孔粗大。予以皮肤护理对症支持治疗。治疗后一个月复查CT示：双肺弥漫性病灶明显吸收，左上肺仍可见软组织密度结节。治疗后两个月胸部CT示：双肺弥漫性病灶进一步吸收。双侧胸腔积液较前明显吸收。胸闷气促感已明显缓解。此后，患者一直坚持口服厄洛替尼至今，每月行唑来膦酸治疗半年，并做到定期随访，原发病灶及转移病灶均为SD，血CEA值降至正常。

2 讨论

根据WHO1999年的定义，细支气管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma，BAC）是肺泡癌中的一个亚型，具有沿肺泡结构鳞片状扩散的特点，而没有基质、血管、胸膜侵犯。尽管WHO将其归为腺癌的一个分型，但是与其他NSCLC相比，BAC有着独特的生物学行为、病理学、影像学特征^[1]。其发生可能与肺内瘢痕灶和肺内病毒感染有关。通过电镜观察，认为它发生于细支气管末梢部，癌细胞形态与肺泡的II型肺泡极为相似。癌细胞转移可通过肺泡孔直接播散，并经过支气管树肺内播散，因此可在肺内产生粟粒样播散。在生长上有三种主要类型：孤立性结节、多发性结节和弥漫性肺浸润，这三种类型可能是本癌演变中的三个不同阶段，有些结节性或弥漫性病变，可能是多中心源性。三种类型均有向肺内播散的倾向^[2]。由于，BAC包括了从原位癌、微浸润癌到浸润性癌各种类型，给临床诊治和研究造成很大困扰，为此国际肺癌研究学会（IASLC）、美国胸科学会（ATS）、欧洲呼吸学会（ERS）于2011年2月提出了肺腺癌新的国际多学科分类，取消了BAC的诊断术语。

厄洛替尼是一种Her-1/EGFR抑制剂，可选择性的直接抑制EGFR-TK的活性，减少EGFR的自身磷酸化作用，阻断癌细胞增殖的信号传导通路，诱导肿瘤细胞出现凋亡，抑制肿瘤细胞增殖^[3]。通过在BR.21试验中显示出生存优势，2004年11月被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于一线化疗失败的局部晚期或转移性NSCLC。2011年的 OPTIMAL试验研究表明，转移性肺腺癌EGFR突变患者一线使用TKI是明显受益的。基于多项试验显示的优势，2013年5月14日，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了厄洛替尼用于一线治疗转移性非小细胞肺癌（NSCLC）。这些转移性NSCLC患者的一个重要特征是肿瘤组织的EGFR第19个外显子存在缺失突变或第21个外显子（L858R）存在置换突变。对于亚洲人群，腺癌患者EGFR的突变率可达到60%。

本案患者在未行基因检测情况下，在使用药物后一个月就达到PR，至今患者原发病灶及转移病灶为SD。对于本案治疗有以下几点启示：（1）该病例患者在未行EGFR基因检测的情况下口服厄洛替尼，并受益。与亚洲人群EGFR突变率高相关。（2）口服厄洛替尼皮疹发生的中位时间为8天。有研究表明，口服厄洛替尼的过程中，皮疹的反应程度与疗效成正相关性。在本案中，其皮肤反应达到II°-III°，其发生时间及疗效表现与研究相符。（3）通常在化疗治疗肿瘤消退迅速的情况下，随之肿瘤进展迅速的可能性增加。但患者口服药物将近一年的时间里，一直保持病情稳定；同时，一般化疗药物对于骨转移治疗疗效甚微。患者在进行靶向治疗的一年里，在控制原发病灶的情况下，骨转移灶也同样得到控制，体现靶向治疗的优势性。

参考文献

[1] 李芸，余秉翔.细支气管肺泡癌77例临床分析[J].国际呼吸杂志，2009.29（18）：1089

[2] 于金明，徐忠法.肿瘤临床通鉴[M].山东：山东科学技术出版社，548

[3] 李恩孝.惡性肿瘤分子靶向治疗[M].北京：人民卫生出版社，2011