腹腔镜局部肝切除的手术操作

刘英

【中图分类号】

R322.4+7 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）05-0069-01

随着腹腔镜技术的不断成熟，腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用 已逐步得到认可和推广，腹腔镜肝切除术中、术后并发症发生率已于开腹手术无明显差异，并且具有创伤性小，术后恢复快，对病人免疫功能影响小等特点，其在操作技术上的可行性，完全性已逐步得到证实。

1 手术适应症与禁忌症

1.1 适应症：良性疾病包括有症状或直径>10cm的肝海绵状血管瘤，有症状的局灶性结节增生、腺瘤，有症状或>10cm的肝囊肿以及肝内胆管结石等。恶性疾病包括原发性肝瘤、继发性肝癌及其他少见的肝脏恶性肿瘤。

1.2 禁忌症：任何开腹肝脏切除禁忌证；难以耐受气腹病人，腹腔内致密粘连，病变过于接近大血管，病变过大，影响第一和第二肝门暴露和分离，无法安全进行腹腔镜下操作；肝门部侵犯以及门静脉癌栓。

2 术前准备与麻醉方式

2.1 ①对患者全身症状进行全面评估，了解心肺、肝、肾等重要脏器功能 情况，明确有无手术禁忌证。②通过影像学（B超、CT、MRI）检查，了解病变的大小，范围和位置，明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围，若怀疑恶性肿瘤，需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。③纠正贫血，低蛋白症和水电解质酸碱代谢失衡，改善患者营养状态。④所有腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备，术前向患者及家属说明中转开腹的可能性。

2.2 采用气管插管全身麻醉，也可采用复合硬膜外全身麻醉。

3 手术设备与器械

3.1 高清晰度电子或光学腹腔镜系统、全自动高流量气腹机、冲洗吸引装置、视频和图片采集储存设备、超声设备及腹腔镜可调节超声探头及常规使用术中超声检查。

3.2 一般器械：

气腹针、5-12mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、手术剪、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、可吸收夹及一次性取物袋。常规准备开腹肝切除手术器械。

3.3 特殊器械： 内镜下切割闭合器、超声刀、超声吸引刀、Tissuelink电刀、腹腔镜多功能手术解剖器、微波刀、水刀、氩气刀。术者可根据医院条件及个人习惯选用其中一种或多种器械。

4 患者体位及CO2气腹压力

4.1 一般采取仰卧位，头高脚低位，关于病人双下肢是否需要分开，术者站位可根据自身经验，习惯决定。

4.2 CO2气腹压力建议维持在12mmHg（1mmHg=0.133Kpa）以下，应避免较大幅度的气腹压变化。

5 手术步骤

5.1 游离肝脏： 先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝脏。病灶位于肝Ⅱ段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断上述韧带；病灶位于肝VI段者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带。

5.2 离断肝实质： 距病灶边缘1-2 cm 标记肝切除线，由前向后，由浅入深采用超声刀等器械离断肝实质。对于直径>3 mm 的脉管，钛夹夹闭远近端后再予超声刀离断，直至完整切除病灶。

5.3 肝脏断面处理： 对于肝脏断面渗血可用氩气刀或双极电凝止血，肝脏断面活动性出血宜采用3-0或4 -0无损伤缝线缝合止血。肝脏断面覆盖止血材料并放置腹腔引流管。

5.4 标本的取出： 标本装入一次性取物袋中。体积较小的标本直接扩大脐部切口取出，体积较大的标本越从肋缘下的2 个穿刺孔连线作切口或下腹部另作横切口取出。

6 术后观察与处理

术后密切观察病人生命体征，引流物的性质和量；维持水电解质酸碱代谢平衡，术前給予预防性抗生素以减少术后感染；术后24-48h拔除胃肠减压管，以予流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。

总结：开展和发展腹腔镜肝脏切除手术是挑战和机遇并存的课题。我们坚信，随着腹腔镜肝切除手术在国内的不断发展和日益普及，其不可比拟的优越性将日益体现，随之而来的必将是巨大的社会效益以及展现腹腔镜肝脏外科的广阔前景。